2014-2018年中山市人感染H7N9禽流感病例特征分析

，， ，，，

自2013年3月全球首次發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感病例(以下簡(jiǎn)稱H7N9病例)以來(lái)，截至2017年8月7號(hào)，全球累計(jì)報(bào)告1 557例H7N9病例，其中605例死亡，所有病例感染地均為中國(guó)大陸、香港或澳門[1]。長(zhǎng)江三角洲和珠江三角洲是H7N9病例的高發(fā)地區(qū)[2]。

中山市位于珠江三角洲，市民有消費(fèi)活禽的習(xí)慣，活禽市場(chǎng)環(huán)境中H7N9病毒污染的現(xiàn)象普遍存在，市民和禽類從業(yè)人員均存在較高的暴露風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。2014年2月中山市報(bào)告首例H7N9病例，連續(xù)5個(gè)流行季均有病例發(fā)生，且發(fā)生2起家庭聚集性疫情和1起醫(yī)院聚集性疫情。為了解中山市報(bào)告H7N9病例特征，本文對(duì)2014年1月至2018年5月中山市報(bào)告H7N9病例個(gè)案調(diào)查資料進(jìn)行分析，為有針對(duì)性開展H7N9防控工作提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1資料來(lái)源 從中山市疾病預(yù)防控制中心收集整理2014年1月至2018年5月發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)住址在中山市的H7N9病例個(gè)案調(diào)查資料。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委辦公廳下發(fā)的《人感染H7N9防控方案(第3版)》要求，中山市疾病預(yù)防控制中心針對(duì)每一例病例開展調(diào)查，具體包括病例基本情況、發(fā)病就診經(jīng)過(guò)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和轉(zhuǎn)歸情況、病例家庭及家居環(huán)境情況、暴露史、密切接觸者情況等。對(duì)病例可疑暴露場(chǎng)所開展環(huán)境標(biāo)本禽流感病毒檢測(cè)。從市氣象局收集每個(gè)病例發(fā)病前7 d全市最低溫度和最高溫度。其中H7N9病例實(shí)驗(yàn)室確診采用實(shí)時(shí)熒光定量反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng) (real time RT-PCR)方法，由中山市疾控中心或廣東省疾控中心采用國(guó)家流感中心推薦的引物探針信息完成；聚集性疫情是指7 d在小范圍內(nèi)(一個(gè)家庭、一個(gè)社區(qū)等)發(fā)現(xiàn)2例及以上確診病例，提示存在人際傳播或因共同暴露而感染；各醫(yī)院A/B型流感病毒抗原快速檢測(cè)均采用商品化的膠體金免疫層析試劑盒。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用EXCEL2010整理錄入數(shù)據(jù)，SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述分析。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 2014年1月至2018年5月，跨越5個(gè)流行季(11月至次年5月)，每個(gè)流行季中山市均有病例發(fā)生，分別為5例、3例、2例、4例和1例。累計(jì)15例，死亡4例，病死率26.7%。其中3歲以下的女童3例。其余12例病例，年齡最小34歲，最大78歲，中位數(shù)54歲；男性7例，占58.3%。

2.2時(shí)間分布 15例病例發(fā)病時(shí)間分布于12月至次年5月，其中9例(60.0%)集中于1月下旬至2月上旬發(fā)病，詳見圖1。13例冬季病例：發(fā)病前7 d最高溫度平均(20.4±3.1)℃，最低溫度平均(12.9±3.1)℃。2例春季發(fā)病的病例，均為腎透析病人，發(fā)病時(shí)間為5月中上旬，其發(fā)病前7 d的最低溫度平均(20.6±1.4)℃，最高溫度平均值為(25.3±2.2)℃。

圖1 2014-2018年中山市15例人感染H7N9病例發(fā)病時(shí)間分布(截至2018-05-31)Fig.1 Distribution of onset time of 15 human H7N9 cases in Zhongshan City from 2014 to 2018(Up to May 31, 2018)

2.3暴露情況和可能的傳播途徑 15例病例發(fā)病前7 d禽類和H7N9確診病例暴露情況及可能的傳播途徑分布見表1。10例(66.7%)推測(cè)可能傳播途徑為禽類接觸傳播，其活禽接觸情況包括：市場(chǎng)購(gòu)買活禽、宰殺活禽、居住地散養(yǎng)活禽、攜帶活禽等，其中6例從市場(chǎng)購(gòu)買活禽回家并親自宰殺。2例(13.3%)推測(cè)可能感染途徑為禽類市場(chǎng)空氣傳播，其中1例在活禽市場(chǎng)檔口對(duì)面售賣蔬菜，1例9月齡兒童隨家人經(jīng)過(guò)活禽市場(chǎng)，均無(wú)活禽直接接觸史。推測(cè)可能的傳播途徑為禽類市場(chǎng)空氣傳播。3起聚集性疫情，分別為家庭內(nèi)父親和女兒、家庭內(nèi)妹妹和姐姐、醫(yī)院內(nèi)曾經(jīng)在同一個(gè)血液透析室治療的兩個(gè)病人。其中聚集性疫情1中父親(1號(hào)病例)2014年1月25日發(fā)病，女兒(3號(hào)病例)2014年1月31日發(fā)病，女兒發(fā)病前7 d除了與父親有密切接觸外，病家有散養(yǎng)活禽接觸，判斷可能的傳播途徑為人傳人或禽類接觸傳播；聚集性疫情2中妹妹(6號(hào)病例)2015年1月27日發(fā)病，姐姐(8號(hào)病例)2015年2月4日發(fā)病，姐姐發(fā)病前7 d除了與妹妹密切接觸外，無(wú)活禽或活禽環(huán)境接觸史，判斷可能的傳播途徑為人傳人；聚集性疫情3中病例L(4號(hào)病例)于2015年5月4日發(fā)病，病例W(5號(hào)病例)于2015年5月12號(hào)發(fā)病，5月6日W與L同病房進(jìn)行血液透析治療，共處時(shí)長(zhǎng)約2 h 30 min，兩張病床的床尾相隔約2 m，床頭相隔約6 m，病例W發(fā)病前7 d無(wú)活禽或活禽環(huán)境接觸史，判斷可能傳播途徑為人傳人。

12例發(fā)病前7 d有活禽市場(chǎng)或家庭散養(yǎng)活禽暴露，溯源調(diào)查提示，10例(83.3%)在暴露活禽市場(chǎng)或家庭養(yǎng)殖場(chǎng)環(huán)境中檢出H7陽(yáng)性，陽(yáng)性率最高為72.2%。

2.4臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)情況 15例病例臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)情況見表2。3例兒童病例，其中1例為9月齡兒童，通過(guò)常規(guī)流感樣病例監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，另2例2歲兒童，均為密切接觸者追蹤發(fā)現(xiàn)，3例兒童臨床表現(xiàn)均為上呼吸道感染，無(wú)重癥肺炎表現(xiàn)，預(yù)后良好。12例成人病例，5例為50歲以下病例，其中1例有尿毒癥血液透析病史；7例50歲以上病例，6例有高血壓、慢阻肺、心臟病等既往史，1例有宮頸癌既往史。12例成人病例發(fā)病初期為發(fā)熱、咳嗽、流涕等上呼吸道感染癥狀，發(fā)病后4-8 d(中位數(shù)5 d)均出現(xiàn)呼吸困難、嚴(yán)重低氧血癥等重癥肺炎表現(xiàn)，需要呼吸機(jī)輔助通氣治療措施，其中4例死亡，8例治愈。4例死亡病例中，1例為中山市首例診斷病例，其余3例為50歲以上且有高血壓等基礎(chǔ)疾病。

15例病例，11例發(fā)病初期采集咽拭子標(biāo)本進(jìn)行A/B型流感病毒抗原快速檢測(cè)，其中9例(81.8%)結(jié)果為陰性，2例結(jié)果為陽(yáng)性。15例病例，2例密切接觸者追蹤發(fā)現(xiàn)的兒童病例為發(fā)病第1 d就被診斷，其余病例為發(fā)病第5-22 d被診斷(中位數(shù)7 d)。11例病例能獲得其從使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑到首次病毒檢測(cè)陰性時(shí)間，最短為4 d，最長(zhǎng)為18 d，中位數(shù)為10 d。

表1 中山市2014-2018年15例人感染H7N9病例暴露情況及可能傳播途徑(截至2018-05-31)Tab.1 Characteristics of exposure and probable transmission routes among 15 human H7N9 cases in Zhongshan City from 2014 to 2018 (Up to May 31, 2018)

3 討 論

本研究綜合描述2014年1月至2018年5月，5個(gè)流行季中山市15例H7N9禽流感病例的主要流行病學(xué)和臨床特征。結(jié)果提示，冬季，尤其是1月下旬至2月上旬為發(fā)病高峰期；活禽市場(chǎng)購(gòu)買活禽和宰殺活禽是導(dǎo)致人感染H7N9的高風(fēng)險(xiǎn)行為；H7N9禽流感病毒可通過(guò)人傳人有限非持續(xù)傳播；兒童病例臨床表現(xiàn)均為輕癥，成人病例均出現(xiàn)重癥肺炎，需要呼吸機(jī)輔助通氣治療。

全國(guó)報(bào)告病例數(shù)據(jù)提示，人感染H7N9禽流感具有明顯的季節(jié)性，冬春季高發(fā)，每年11月至次年5月為禽流感流行季[6]。本次研究中，中山市禽流感病例發(fā)病時(shí)間分布于12月至次年5月，其中60%的病例集中于1月下旬至2月上旬。這一方面與當(dāng)?shù)氐牧?xí)俗有關(guān)。中國(guó)農(nóng)歷春節(jié)一般位于1月下旬至2月中旬。當(dāng)?shù)鼐用裼匈?gòu)買活禽拜神和無(wú)雞不成宴的習(xí)俗，農(nóng)歷春節(jié)前20 d為活禽交易最頻繁的時(shí)間段，市民與活禽接觸機(jī)會(huì)增加。另一方面與氣溫相關(guān)。研究提示[7]，氣象因素能夠影響H7N9禽流感病毒的活性和傳播能力，溫度集中于9 ℃～19 ℃時(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)高。1月下旬至2月中旬一般為中山市氣溫較低的時(shí)間段。中山市報(bào)告的13例冬季病例，其發(fā)病前7 d溫度大多數(shù)時(shí)間處于9 ℃～19 ℃之間。

與既往研究一致，接觸活禽或者暴露于活禽環(huán)境是人感染H7N9的主要傳播途徑[8-11]。中山市病例報(bào)告中，87%發(fā)病前7 d有活禽或活禽環(huán)境暴露史，且83%在暴露環(huán)境中棉拭子采樣監(jiān)測(cè)到H7陽(yáng)性樣本。從具體的暴露行為來(lái)看，從市場(chǎng)購(gòu)買活禽回家并親自宰殺是最主要的危險(xiǎn)的行為。廣東省人民政府頒布的《廣東省家禽經(jīng)驗(yàn)管理辦法》中明確提出：制止將未經(jīng)宰殺的活禽帶出零售市場(chǎng)。在下一步的防控工作中，一方面要監(jiān)督落實(shí)相關(guān)制度；另一方面要加大宣傳，提高居民認(rèn)知，降低高危行為。

H7N9禽流感病毒在人際間的傳播能力受到社會(huì)高度關(guān)注。在5個(gè)流行季，中山市共發(fā)現(xiàn)3起聚集性疫情，每起疫情均涉及2名病例，其中2起為家庭內(nèi)傳播，1起為醫(yī)院內(nèi)傳播。與其他地區(qū)報(bào)告的聚集性疫情特征相比，具有一致性[8,12]。提示H7N9禽流感病毒具有有限的人傳人能力，需要做好各項(xiàng)院感防控措施。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)呼吸道感染病例，通常會(huì)首先采用A/B型流感病毒抗原進(jìn)行快速檢測(cè)。但是數(shù)據(jù)提示，A/B型流感病毒抗原進(jìn)行快速檢測(cè)針對(duì)H7N9禽流感靈敏度很低，僅為18%。中山市報(bào)告的12例成人病例，都是在病例出現(xiàn)重癥肺炎的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才考慮采樣送到市疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行禽流感病毒核酸檢測(cè)，導(dǎo)致發(fā)病-診斷的時(shí)間相對(duì)較晚。數(shù)據(jù)提示各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在禽流感流行季節(jié)，要注重詢問(wèn)病例禽類暴露史，針對(duì)高危險(xiǎn)行為個(gè)體及時(shí)采樣進(jìn)行核酸檢測(cè)，并盡早使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行治療。

本研究揭示了中山市報(bào)告人感染H7N9禽流感病例的主要流行病學(xué)特征和臨床特征，為下一步制訂針對(duì)性的防控措施提供了依據(jù)。但是研究存在以下局限：首先，開展調(diào)查時(shí)，大多數(shù)病例在重癥監(jiān)護(hù)隔離病房接受呼吸機(jī)輔助通氣治療，其發(fā)病前暴露情況主要來(lái)源于其家庭成員口述，可能存在信息偏倚；再次，由于樣本量的限制，對(duì)一些結(jié)局變量，例如死亡的影響因素等難以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。