福建省2008—2017年乙型病毒性肝炎流行病學(xué)分析和時(shí)空聚集探測(cè)

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福建省乙型病毒性肝炎(以下簡(jiǎn)稱乙肝)自1959年開(kāi)始實(shí)行疫情報(bào)告制度至2017年已有60年歷史。2002年福建省將乙肝疫苗納入免疫規(guī)劃，距今已有10余年，2006年福建省法定傳染病漏報(bào)率納入省政府效能辦對(duì)各設(shè)區(qū)市政府績(jī)效考核指標(biāo)，乙肝傳染病漏報(bào)率維持在較低水平，但是福建省乙肝報(bào)告發(fā)病率仍然位于全國(guó)報(bào)告水平的前列[1]。為了解我省近年來(lái)乙肝發(fā)病的規(guī)律，特對(duì)全省2008—2017年乙肝報(bào)告的疫情資料進(jìn)行分析，為全省乙肝防控提供科學(xué)參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1疫情資料來(lái)源 2008—2017年數(shù)據(jù)來(lái)自疾病監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)的固定統(tǒng)計(jì)表，是按現(xiàn)住址、發(fā)病日期統(tǒng)計(jì)。人口資料來(lái)源于國(guó)家統(tǒng)計(jì)局，由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心每年年底編碼維護(hù)時(shí)購(gòu)買(mǎi)，并維護(hù)到基本信息系統(tǒng)中供各省使用，其中含常住人口數(shù)。資料錄入計(jì)算機(jī)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS 11.5軟件、SAS 9.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2統(tǒng)計(jì)分析 地區(qū)分布使用SAS9.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率和構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，運(yùn)用SAS軟件Cochran-Armitage Test for Trend模塊做趨勢(shì)檢驗(yàn)；檢驗(yàn)效能取雙側(cè)α=0.05，P<0.05。運(yùn)用ArcGIS 10.3軟件選取福建省1∶1萬(wàn)縣區(qū)級(jí)矢量電子地圖構(gòu)建疾病空間數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用全局自相關(guān)莫蘭指數(shù)法(Moran's I)和全局高/低聚類G分析開(kāi)展究全局聚集性分析；運(yùn)用局部自相關(guān)莫蘭指數(shù)(Moran's I)和局部高/低聚類Gi值(Getis-Ord Gi值)開(kāi)展局部熱點(diǎn)分析。

2 結(jié) 果

2.1概況 福建省2008—2017年乙肝累計(jì)報(bào)告473 802例，年平均報(bào)告發(fā)病率127.61/10萬(wàn)，2008年發(fā)病率為137.11/10萬(wàn)，2017年為106.6/10萬(wàn)，通過(guò)動(dòng)態(tài)數(shù)列的發(fā)病率變化趨勢(shì)檢驗(yàn)，得出定基比基本上是隨時(shí)間呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，除了2012年的報(bào)告發(fā)病率為134.56/10萬(wàn)，比2011呈上升趨勢(shì)外，發(fā)病率基本是隨著時(shí)間變化而下降。(見(jiàn)表1)

表1 福建省2008—2017年乙肝報(bào)告發(fā)病率分析 Tab.1 Incidence reported rate analysis of hepatitis B in Fujian, 2008-2017

2.2 地區(qū)分布

2.2.1設(shè)區(qū)市分布 福建省9個(gè)設(shè)區(qū)市、平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)2008—2017年乙肝累計(jì)報(bào)告病例數(shù)最高福州地區(qū)為141 755例，最低廈門(mén)地區(qū)為12 436例；年平均報(bào)告發(fā)病率最高福州地區(qū)為201.30/10萬(wàn)，最低廈門(mén)地區(qū)為37.01/10萬(wàn)。沿海地區(qū)(福州、泉州、漳州、莆田、廈門(mén))報(bào)告病例總數(shù)占70.8%。福建省2008—2017年乙肝報(bào)告發(fā)病率介于137.11/10萬(wàn)至106.60/10萬(wàn)之間，發(fā)病率存在明顯在逐年降低趨勢(shì)(Z=50.53，P<0.01)福州市(Z=60.85，P<0.01)、泉州市(Z=57.40，P<0.01)、廈門(mén)(Z=30.19，P<0.01)，龍巖(Z=30.8756，P<0.01)，平潭(Z=35.6794，P<0.01) 存在明顯在遞減趨勢(shì)；莆田(Z=-21.91，P<0.01)，寧德(Z=-9.32，P<0.01)，南平(Z=-30.80，P<0.01)，三明(Z=-19.04，P<0.01)存在明顯在遞增趨勢(shì)；而漳州市疫情報(bào)告較平穩(wěn)，無(wú)明顯在遞減趨勢(shì)(Z=0.50，P=0.62)(表2)。

表2 福建省各地區(qū)2008—2017年乙肝報(bào)告發(fā)病率(1/10萬(wàn))Tab.2 Areas' incidence reported rate of hepatitis B in Fujian, 2008-2017

2.2.2縣級(jí)行政區(qū)劃分布(市、區(qū)) 福建省2008—2017年均報(bào)告發(fā)病率在前10位的縣(市、區(qū))依次為平潭縣、連江縣、涵江區(qū)、秀嶼區(qū)、永泰縣、長(zhǎng)樂(lè)區(qū)、城廂區(qū)、荔城區(qū)、倉(cāng)山區(qū)、鼓樓區(qū)，主要分布在福建省的東中部近海地區(qū)(福州等地區(qū))。年均報(bào)告發(fā)病率較低的10個(gè)縣(市、區(qū))分別為永定區(qū)、德化縣、泉州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、安溪縣、翔安區(qū)、海滄區(qū)、思明區(qū)、湖里區(qū)、集美區(qū)、同安區(qū)。主要分布在福建省的東南部近海地區(qū)(泉州、廈門(mén)等地區(qū))(見(jiàn)圖1)。2008年，福建省乙肝報(bào)告發(fā)病率高發(fā)的地區(qū)主要集中在東中部，隨著時(shí)間的推移，福建省北部、西部局部地區(qū)出現(xiàn)報(bào)告發(fā)病率相對(duì)較高的現(xiàn)象(見(jiàn)圖2-5)。

圖1 2008-2017年福建省縣區(qū)年均報(bào)告發(fā)病率分布圖 Fig.1 Counties' incidence rate of hepatitis in Fujian, 2008-2017

2.2.3以縣級(jí)行政區(qū)劃為單位空間分析

2.2.3.1全局聚集性分析 福建省2008年1月至2017年12月，乙肝病例空間分布全局莫蘭指數(shù)(Moran's I)為0.84，指數(shù)為正值，提示在43 407.57米閾值存在空間存在高發(fā)區(qū)域(Moran's I值=0.84，E[I]值=-0.01，Z=11.51，P<0.01)。全局高/低聚類G值(General G)為正數(shù)，提示在縣區(qū)層面可能存在高-高聚集性區(qū)域(G=0.03×10-4，E[G]=0.03×10-4，Z=1.97，P=0.049)，因P處于臨界值需進(jìn)一步分析。

2.2.3.2局部聚集性分析

2.2.3.2.1局部自相關(guān)分析 福建省乙肝病例，以縣區(qū)為單位局部莫蘭指數(shù)(Moran'I)分析，發(fā)現(xiàn)13個(gè)高-高聚集區(qū)分別為：鼓樓區(qū)、臺(tái)江區(qū)、倉(cāng)山區(qū)、馬尾區(qū)、福清市、長(zhǎng)樂(lè)市、連江縣、永泰縣、平潭縣、城廂區(qū)、荔城區(qū)、涵江區(qū)和秀嶼區(qū)為高-高聚集區(qū)。低-低聚集區(qū)有10個(gè)，分別為：思明區(qū)、湖里區(qū)、集美區(qū)、海滄區(qū)、翔安區(qū)、同安區(qū)、晉江市、石獅市、南安市和泉州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū),其余無(wú)明顯局部聚集特性(見(jiàn)圖6)。

圖2 2008年福建省乙肝報(bào)告發(fā)病率Fig.2 Counties' incidence rate of hepatitis in Fujian, 2008

圖4 2014年福建省乙肝報(bào)告發(fā)病率Fig.4 Counties' incidence rate of hepatitis in Fujian, 2014

圖3 2011年福建省乙肝報(bào)告發(fā)病率Fig.3 Counties' incidence rate map of hepatitis in Fujian, 2011

圖5 2017年福建省乙肝報(bào)告發(fā)病率Fig.5 Counties' incidence rate of hepatitis in Fujian, 2017

2.2.3.2.2局部熱點(diǎn)分析 局部熱點(diǎn)分析(Getis-Ord Gi值)，提示發(fā)病熱點(diǎn)區(qū)域有18個(gè)縣區(qū)，分別為：鼓樓區(qū)、臺(tái)江區(qū)、晉安區(qū)、倉(cāng)山區(qū)、馬尾區(qū)、福清市、長(zhǎng)樂(lè)市、羅源縣、連江縣、閩侯縣、平潭縣、城廂區(qū)、荔城區(qū)、涵江區(qū)、秀嶼區(qū)、仙游縣、湄洲島區(qū)和湄洲灣北岸經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)(Z≥1.96)。局部冷點(diǎn)區(qū)域有13個(gè)縣區(qū)，分別為：思明區(qū)、湖里區(qū)、集美區(qū)、海滄區(qū)、同安區(qū)、翔安區(qū)、鯉城區(qū)、豐澤區(qū)、泉州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、南安市、石獅市、晉江市和長(zhǎng)泰縣(Z<-1.96)(見(jiàn)圖7)。

2.2.4不同類型縣級(jí)行政區(qū)劃報(bào)告發(fā)病率比較 按照區(qū)(地級(jí)市的區(qū))、市(縣級(jí)市)、縣分別統(tǒng)計(jì)歷年乙肝報(bào)告發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)2008—2011年，區(qū)高于市、市高于縣；2012—2014年，市高于區(qū)、區(qū)高于縣；2014—2017年，縣高于區(qū)、區(qū)高于市。長(zhǎng)期趨勢(shì)來(lái)看，區(qū)、市、縣的平均報(bào)告發(fā)病率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但是2009年、2012年、2015年均出現(xiàn)一個(gè)報(bào)告發(fā)病率低幅度上升的現(xiàn)象(見(jiàn)圖8)。

2.3性別、年齡與職業(yè)分布 在所有病例中，男女比例為2.3∶1，男性年平均報(bào)告發(fā)病率172.94/10萬(wàn)，女性則為79.95/10萬(wàn)(見(jiàn)表3)。

圖6 福建省2008-2017年乙肝病例局部莫蘭指數(shù)(Moran'I)Fig.6 Moran'I index map of hepatitis B cases in some areas of Fujian Province, 2008-2017

圖7 福建省2008-2017年乙肝病例局部熱點(diǎn)分析圖(Getis-Ord Gi) Fig.7 Getis-Ord Gi map of hepatitis B cases in some areas of Fujian Province, 2008-2017

表3 福建省2008—2017年乙肝報(bào)告發(fā)病率性別分析 Tab.3 Gender chart of reported incidence rate of hepatitis B of Fujian Province, 2008-2017

福建省乙肝年平均報(bào)告發(fā)病數(shù)在15～50歲組合計(jì)占72.4%。其中，25～30歲年齡組年平均報(bào)告發(fā)病率最高為214.12/10萬(wàn)，0～15歲，65歲以上年齡組年平均報(bào)告發(fā)病率均較低。10歲以下年齡組3年平均報(bào)告發(fā)病率隨時(shí)間基本無(wú)變化，10～45歲年齡組3年平均報(bào)告發(fā)病率隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)，50～55歲年齡組隨時(shí)間呈上升趨勢(shì)(見(jiàn)表4、圖9)。

2008—2017年福建省乙肝報(bào)告的475 881例病例中，農(nóng)民占37.89%，家務(wù)及待業(yè)占21.14%，不詳占11.01%，其他占7%，工人占5.07%，干部職員占4.34%，商業(yè)服務(wù)占3.22%，學(xué)生占3.06%，離退人員占2.58%，民工占1.31%，前5種職業(yè)的病例占總數(shù)的82.11%，兒童占0.34%(見(jiàn)圖10)。

圖8 福建省2008-2017年不同類型縣級(jí)行政區(qū)平均報(bào)告發(fā)病率Fig.8 Average reported incidence of hepatitis B in different types of county administrative of Fujian Province, 2008-2017

圖9 福建省2008-2017年不同年齡組3年年平均報(bào)告發(fā)病率分布情況 Fig.9 Age chart of average reported incidence rate of hepatitis B of Fujian Province for 3 tri-year periods

表4 福建省2008—2017年乙肝報(bào)告發(fā)病率年齡分布分析Tab.4 Age chart of reported incidence rate of hepatitis B of Fujian Province, 2008-2017

圖10 福建省2008—2017年不同職業(yè)乙肝報(bào)告發(fā)病累計(jì)情況Fig.10 Hepatitis B cases was reported in different occupations of Fujian Province, 2008-2017

3 討 論

我國(guó)政府從2002年開(kāi)始，將乙肝疫苗免疫納入兒童計(jì)劃免疫程序,所有適齡兒童均應(yīng)及時(shí)接種。但福建是乙肝高發(fā)地區(qū)，乙肝疫苗的普種在一定程度上控制了乙肝的流行，乙肝的發(fā)病狀況得到一定程度的控制。本次資料分析了2008—2017年福建省乙肝年平均報(bào)告發(fā)病率127.61/10萬(wàn)，呈逐年下降趨勢(shì)，從2008年的137.1/10萬(wàn)下降至2017年的106.6/10萬(wàn)。但仍高于全國(guó)平均報(bào)告發(fā)病率(97.33/10萬(wàn))[1]，此可做為今后一個(gè)專項(xiàng)科題來(lái)研究，通過(guò)文獻(xiàn)報(bào)道與周邊地區(qū)進(jìn)行比較[2-3]，福建省也處于較高水平。分析可能原因是，乙肝疫苗納入計(jì)劃免疫程序?qū)σ腋蔚陌l(fā)病率的降低起到一定作用，但福建省屬于局部高-高聚集區(qū)[1]，很難在短時(shí)間內(nèi)將報(bào)告發(fā)病率降至與周邊地區(qū)一樣的低水平。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，福建省2008—2017年的下降趨勢(shì)較為緩慢，分析可能原因：一是疫苗的防治效果在起作用，二是2006年福建省法定傳染病漏報(bào)率納入省政府效能辦對(duì)各設(shè)區(qū)市政府績(jī)效考核指標(biāo)。全省傳染病報(bào)告質(zhì)量逐年提高，即乙肝傳染病漏報(bào)率下降，維持在0～0.7%范圍[14]，很可能對(duì)總體趨勢(shì)產(chǎn)生影響。對(duì)于疫苗防治效果的研究可作為今后研究的方向。

本文從多角度，如空間局部熱點(diǎn)分析[4]、比較年平均報(bào)告發(fā)病率、比較不同年份報(bào)告發(fā)病率等，發(fā)現(xiàn)2008—2017年福建省年均報(bào)告發(fā)病率呈現(xiàn)東南部近海(福州地區(qū))高于全省其他地區(qū)。分析可能原因是近年福州地區(qū)加強(qiáng)對(duì)傳染病漏報(bào)的督導(dǎo)和診斷水平的提高[5]，致使報(bào)告率略有上升，在全省總體報(bào)告發(fā)病下降的趨勢(shì)下，歷來(lái)屬于報(bào)告發(fā)病高的福州，相對(duì)其他地區(qū)來(lái)講仍然是熱點(diǎn)地區(qū)。本文還發(fā)現(xiàn)2008—2017年福建省年均報(bào)告發(fā)病率呈現(xiàn)東中南部沿海地區(qū)(廈門(mén)、泉州南部地區(qū))低于全省其他地區(qū)的現(xiàn)象。分析可能原因：其一，廈門(mén)、泉州地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平較高，基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)到位，乙肝疫苗納入免疫規(guī)劃后發(fā)揮很好的效果。其二，統(tǒng)計(jì)報(bào)告發(fā)病率使用的是常住人口作為分母、現(xiàn)住址發(fā)病人口作為分子。如果存在傳染病報(bào)告卡的病人戶籍住址和現(xiàn)住址統(tǒng)一按“身份證住址”，而沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)區(qū)分填寫(xiě)的情況，那么對(duì)于常駐人口遠(yuǎn)大于戶籍人口的地區(qū)來(lái)說(shuō)，外來(lái)的發(fā)病人口均統(tǒng)計(jì)在“身份證住址”所在地區(qū)，未統(tǒng)計(jì)在居住地區(qū)，而常駐人口的分母則統(tǒng)計(jì)在居住地區(qū)，最后呈現(xiàn)出“報(bào)告發(fā)病率”會(huì)偏低于真實(shí)值，而廈門(mén)、泉州均為外來(lái)人口占比較大[6-7]。

2008—2011年，區(qū)(設(shè)區(qū)市的轄區(qū))平均報(bào)告發(fā)病率高于市(縣級(jí)市)和縣。分析原因可能為：其一，有研究顯示[8]，福建省2003—2007年乙肝各年度內(nèi)重復(fù)報(bào)告卡逐年增多, 跨年度重復(fù)報(bào)告嚴(yán)重影響了報(bào)告發(fā)病率。從經(jīng)濟(jì)水平，人口基數(shù)，基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施，人們的就診意識(shí)等來(lái)看，區(qū)均高于市、市均高于縣，重復(fù)報(bào)告對(duì)于區(qū)的影響大于市，市大于縣。其二，城市醫(yī)療水平較高利用乙肝分型診斷及接種血液制品的概率更大，使得2008—2011年區(qū)高于市，市高于縣。隨著經(jīng)濟(jì)交流愈加頻繁，同時(shí)乙肝疫苗納入免疫規(guī)劃對(duì)于發(fā)病率控制開(kāi)始顯現(xiàn)成效，區(qū)的報(bào)告發(fā)病率逐漸降低，與市、縣趨于同一水平。

根據(jù)崔富強(qiáng)[9]等人研究顯示隨著新生兒乙肝疫苗預(yù)防接種的開(kāi)展，中國(guó)年齡別HBsAg陽(yáng)性率曲線高峰后移，<15歲兒童高峰消失，10―19歲與30―39歲組高峰后移至20―29歲與40―49歲組。本文分析也顯示了同樣的結(jié)果。分析原因可能與機(jī)體免疫功能完善、社會(huì)交往、環(huán)境接觸機(jī)會(huì)增多等有關(guān)，此外作為一種可通過(guò)性傳播的病毒，增加了青壯年人群感染乙肝病毒及發(fā)病的危險(xiǎn)。2002年福建開(kāi)始將乙肝疫苗納入計(jì)劃免疫，對(duì)減少兒童發(fā)病起到一定作用[10]，但由于整個(gè)人群中乙肝病毒攜帶率的基數(shù)較高，發(fā)病高峰人群為20歲以上的青壯年，乙肝發(fā)病狀況仍未得到有效控制。從職業(yè)分布分析，農(nóng)民的最多，這與我國(guó)人口職業(yè)構(gòu)成農(nóng)民居多有一定的聯(lián)系。不詳和其他占的比例較大，如何增加傳染病報(bào)告卡的職業(yè)信息的填寫(xiě)，是一個(gè)值得思考的問(wèn)題。2008—2017年男性平均報(bào)告發(fā)病率為172.94/10萬(wàn)，女性為79.95/10萬(wàn)，男女性別比為2.3∶1，高于全國(guó)(1.83∶1)平均水平，也高于云南(1.64∶1)、四川內(nèi)江(2.03∶1)等地[11-12]。分析原因可能是，2010年全國(guó)第6次人口普查顯示[13]，福建出生性別比為125.6∶100(男/女)，高于全國(guó)平均水平117.9∶100，可能對(duì)乙肝報(bào)告病例性別比高于全國(guó)平均水平(男/女)有一定影響。

本研究的局限性主要在于，本文未將3種類型(急性、慢性)的乙肝病例區(qū)分，使用的數(shù)據(jù)為合計(jì)的乙肝報(bào)告發(fā)病。只能提示乙肝報(bào)告發(fā)病的空間分布特點(diǎn)，找到熱點(diǎn)區(qū)域和冷點(diǎn)區(qū)域，從一個(gè)側(cè)面反應(yīng)了疫苗政策效果對(duì)于乙肝報(bào)告發(fā)病率的影響，要深入探查乙肝防控效果，將急性乙肝發(fā)病率作為反映預(yù)防控制效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)是有必要的[1]。