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    經內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎的預防性研究

    2018-12-07 10:09:30馮智王玉
    健康大視野 2018年21期
    關鍵詞:胰管括約肌膽管

    馮智 王玉

    【摘 要】 急性胰腺炎是經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術后最常見的并發(fā)癥,也是影響患者術后愈合的關鍵。目前ERCP術后胰腺炎(PEP)的預防受到越來越多的關注,我國在此領域進步尤為突出。本文將PEP的預防進展做一綜述。

    【關鍵詞】 內鏡逆行胰膽管造影術;胰腺炎

    【中圖分類號】R715 【文獻標志碼】

    A 【文章編號】1005-0019(2018)21-262-01

    經內鏡逆行胰膽管造影術是當前治療膽胰疾病的主要手段之一,此技術是通過內鏡從口開始沿消化道進入十二指腸降部,在X線透視下注射造影劑,從而觀察膽胰疾病,進而完成診療的技術。

    1 ERCP術后高淀粉酶血癥和PEP發(fā)病機制的探討

    1.1 定義 高淀粉酶血癥是指:手術后沒有出現新的腹部疼痛,原有的腹部疼痛較前未增加,僅僅出現血清淀粉酶增高,高于正常范圍的最高值。

    ERCP術后胰腺炎是指行ERCP術后血清淀粉酶水平至少高出正常范圍上限的3倍,并且出現發(fā)熱、腹痛等臨床癥狀,血液檢查可見白細胞升高,CT檢查可見胰腺腫大和周圍滲出甚至胰腺組織液化、壞死等變化。

    1.2 PEP危險因素分析 誘發(fā)PEP產生的高危因素可分為:與病人自身情況有關的因素、技術有關因素及內鏡醫(yī)生有關因素。

    1.2.1 與患者相關危險因素 一些研究證實其中有年輕患者、女性、既往有PEP及慢性胰腺炎病史、復發(fā)性胰腺炎、oddi括約肌功能紊亂等。

    1.2.2 與術中操作相關的危險因素 胰腺腺泡顯影、多次插管、內鏡下乳頭括約肌切開、內鏡下鼻膽管引流術、內鏡下乳頭球囊擴張術等。

    1.2.3 內鏡醫(yī)生相關危險因素 多數研究證實內鏡醫(yī)生行ERCP的例數與總的并發(fā)癥發(fā)生率呈相關性,但未證實ERCP例數與PEP發(fā)生率呈相關性。但不可否認內鏡醫(yī)生只有不斷提高操作技術,不斷豐富手術經驗,對降低PEP的發(fā)生率有積極作用。

    1.3 PEP發(fā)病機制 就目前而言,PEP的發(fā)病原理不是完全清楚,考慮與ERCP術中操作引起的機械損傷、化學刺激、感染等因素有關。其中機械因素(反復插管等),化學因素(胰腺造影等),十二指腸乳頭痙攣,上面已有介紹。感染因素:主要表現在患者本身存在膽管炎時,在操作時導絲先后插入膽道及胰管,從而造成細菌移位,另一種可能是通過器械將腸道內的細菌帶入胰管,引起PEP的發(fā)生。

    2 預防PEP的相關策略

    根據PEP的發(fā)病機制及病理生理特點,我們需要采取多種方式預防PEP,現階段臨床應用的預防措施包括操作預防和藥物預防兩方面。

    2.1 操作預防 PEP的重點和關鍵在于預防。最好的預防胰腺炎的方法是嚴格按照ERCP的適應癥,避免對無明確適應癥的患者施行ERCP。目前對于膽胰疾病如膽總管結石或梗阻等,磁共振胰膽管成像等影像學可以提供清晰準確的膽胰管圖像,從而作出診斷,而且更加安全,可以用其方法替代診斷性ERCP。如果上述檢查均為陰性,而且仍然反復出現癥狀的患者,可以行ERCP進行檢查,但是要盡量保證在ERCP獲益的情況下,進行ERCP及相應操作。

    2.1.1 胰管支架植入術 最近幾年來,越來越多的學者研究胰管內放置支架是否可以防止PEP的產生,目前多項Meta分析[1]表明胰管支架的植入可以預防PEP的產生,減短患者的住院天數,對于具備高危險因素的患者,其效果更好,特別是避免發(fā)生重癥胰腺炎。胰管支架的類型也是多樣的,因此內鏡醫(yī)生要根據患者的實際情況選擇合適類型的胰管支架。

    2.1.2 內鏡下鼻膽管引流術(ENBD) ENBD可以很好的引流液體,有效的維持了胰管和膽管內的壓力梯度,從而避免膽汁和造影劑反流入胰管。有研究[2]認為ENBD聯合EST可成功解決膽胰分流和引流,可有效的解決了膽源性胰腺炎的始動因素,避免發(fā)生重癥胰腺炎。梁彩霞[3]等認為相對于胰管來說,ENBD操作方便,并且不會造成藥物浪費,同時能起到引流的作用。

    2.1.3 導絲引導下插管 導絲有單導絲和雙導絲兩種,雙導絲不僅向膽管內放入,還需放入胰管內。ERCP操作需要在膽管和(或)胰管內注入一定量的顯影劑。如果注入顯影劑在注入的過程中速度過快、劑量過大、多次注入可能會增加PEP的發(fā)生率,因此在注入的過程中應該注意放慢速度、小劑量,少次注入。

    2.1.4 十二指腸乳頭括約肌切開(EST) 具有豐富臨床經驗和操作技術的ERCP操作者行EST和反復插管的成功率無統計學差異,但是EST發(fā)生PEP的風險低,早期行EST還能降低PEP的產生概率,提高首次插管順利完成的概率。反復插管導致操作復雜化可能是增加PEP發(fā)生的高危因素,因此對于反復插管未成功或插管困難者可考慮行括約肌預切開。

    2.2 藥物預防 因PEP的發(fā)生除了與各種操作導致的乳頭括約肌腫大、痙攣有關外,同時也與胰管內壓力過高、胰酶被激活、炎癥反應及細菌感染等因素有關。因此預防性用藥對于降低PEP的發(fā)生率是不可忽視的途徑。

    (一)降低Oddi括約肌的藥物:此類藥物包括:硝酸甘油、硝苯地平、利多卡因、腎上腺素等。

    (二)胰酶抑制劑:主要包括生長抑素、奧曲肽等。

    (三)蛋白酶抑制藥:主要包括加貝酯、烏司他丁、萘莫司他等

    (四)抗生素:因腸道細菌逆行進入胰腺引起胰腺炎,因此細菌感染也是PEP發(fā)生的因素,基于這一原理,國內外開始研究加用抗生素是否能降低PEP,然而結論不一致。

    (五)非甾體類抗炎藥:NSAID是目前所有預防PEP中療效比較肯定的?,F有的研究中多限于直腸給藥。

    3 小結

    自20世紀70年代中葉以來,就出現了對于ERCP術后胰腺炎的報道,PEP的發(fā)生確實在臨床工作中帶來了許多困擾,國內外學者對于PEP的預防治療措施也提出了大量可行性建議,但現階段學術界很難對PEP的防治達成共識,尚無進行PEP的規(guī)范化防治的相關指南面世。期待在不久將來,能會出現預防PEP的新技術或新理念。

    參考文獻

    [1] 黃坤,吳麗麗,于久飛. 胰管支架置入術預防ERCP術后胰腺炎的Meta分析[J]. 解放軍醫(yī)學雜志,2016,41(04):317-322.

    [2] 張俊文,高青,陶小紅. EST和ENBD在急性重癥胰腺炎治療中的應用[J]. 重慶醫(yī)科大學學報,2007,(07):754-755+767.

    [3] 梁彩霞,張健康. 鼻膽管引流在預防ERCP術后胰腺炎中的療效觀察[J]. 中國現代醫(yī)生,2015,53(35):81-84.

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