探討磁共振診斷胎盤植入及植入深度的臨床價值

吳錦

【摘 要】

目的：探討磁共振成像（MRI）在產(chǎn)前胎盤植入診斷中的臨床價值。方法：選取126例于2016年2月—2017年6月在我院磁共振室行產(chǎn)前檢查疑有胎盤植入孕婦為研究對象，對其行MRI檢查，將檢查結(jié)果與手術(shù)或病理檢查結(jié)果進行對比，并分析MRI的圖像表現(xiàn)。結(jié)果：126例研究對象經(jīng)手術(shù)或病理檢查診斷78例存在胎盤植入，MRI檢查診斷61例存在胎盤植入，診斷符合率為78.21%；相比于無胎盤植入者，存在胎盤植入的MRI圖像表現(xiàn)主為子宮現(xiàn)不均勻增大及增厚現(xiàn)象，胎盤與子宮肌層邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則且組織內(nèi)存在均勻?qū)嵸|(zhì)信號，可見T2W1高信號或T1W1低信號，部分可見斑片狀血灶，子宮肌層明顯變薄，部分還存在胎盤組織侵入周圍盆腔組織現(xiàn)象。結(jié)論：磁共振成像技術(shù)在產(chǎn)前胎盤植入診斷中的準確率較高，且通過分析其圖像表現(xiàn)，還可明確胎盤植入類型及胎盤和子宮內(nèi)情況，以為后期治療提供客觀、可靠依據(jù)，具較高應(yīng)用價值，值得在臨床當(dāng)中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 MRI；胎盤植入；臨床價值

【中圖分類號】R714.46+2

【文獻標志碼】B

【文章編號】1005-0019（2018）21-018-01

胎盤植入是一種嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥和危急重癥，主因原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良或是存在創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷，致胎盤絨毛侵入子宮肌層而引起[1]。近些年來，伴隨人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的不斷上升，胎盤植入的發(fā)生率也不斷上升。胎盤植入的發(fā)病突然且病情風(fēng)險，會致產(chǎn)婦分娩時因胎盤剝離困難而引發(fā)產(chǎn)中或產(chǎn)后大出血，嚴重的還會引起繼發(fā)性感染，甚至子宮破裂，不僅會危及產(chǎn)婦生命安全，而且也在很大程度上影響胎兒的順利娩出[2]，因此，產(chǎn)前的胎盤植入診斷非常重要。為探討MRI在產(chǎn)前胎盤植入診斷中的臨床價值，該文方便選取126例于2016年2月—2017年6月在該院行產(chǎn)前檢查疑有胎盤植入孕婦為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取126例在該院行產(chǎn)前檢查疑有胎盤植入孕婦為研究對象，孕婦年齡22～45歲，平均（27.6±4.2）歲；孕次1～5次，平均（2.1±0.5）次；孕周25～39周，平均（35.2±3.1）周；初產(chǎn)婦61例，經(jīng)產(chǎn)婦65例；有宮腔鏡檢查史者68例，有子宮手術(shù)史者58例；自然分娩45例，剖宮產(chǎn)分娩81例。

1.2 方法 所有患者均行MRI檢查，利用GE3.0T光纖核磁共振掃描儀實施操作。囑孕婦取仰臥位或左側(cè)臥位，依孕婦實際情況選擇頭先進或是足先進，讓孕婦保持平靜呼吸，自恥骨開始掃描至子宮底部，行軸位、矢狀位、冠狀位快速自旋回波序列掃描，掃描參數(shù)：T2W1：TR200～600ms、TE 60～70ms，回波鏈長度16，層厚5mm，層間距1mm，矩陣256×256，視野320～320mm；T1W1：TR200～500ms、TE12ms、ETL3。同時行軸位、矢狀位、冠狀位的平衡式快速場回波序列掃描，掃描參數(shù)：TR≥3.58ms、TE≥1.53ms，層厚5 mm，層間距1mm。

1.3 觀察指標與評判標準 將MRI檢查結(jié)果與手術(shù)或病理檢查結(jié)果進行對比，以手術(shù)或病理檢查結(jié)果為標準，計算磁共振檢查結(jié)果的符合率，并觀察MRI檢查的圖像表現(xiàn)，由2名有豐富影像學(xué)診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師利用單盲法進行分析。病理診斷標準：將子宮標本送至鏡檢，胎盤絨毛侵入子宮肌層表面屬胎盤粘連；絨毛侵入子宮肌層內(nèi)部屬胎盤植入；絨毛侵入至漿膜層或漿膜層外組織屬胎盤穿透。手術(shù)診斷標準：同時由2名具豐富臨床產(chǎn)科經(jīng)驗的醫(yī)師共同進行診斷，胎盤緊連子宮內(nèi)膜，剝離時無法控制出血屬胎盤粘連；需利用鉗刮術(shù)清除子宮肌層胎盤組織屬胎盤植入；肉眼可見胎盤組織侵入子宮壁全層甚至超出子宮屬胎盤穿透。MRI診斷標準：胎盤與子宮肌層無明顯分界，胎盤組織侵入子宮肌層或超出子宮；子宮局部膨出，現(xiàn)局灶性外凸，子宮下段寬度較大，各序列掃描均可見異常血管影或團，存在多數(shù)粗大管徑且走形扭曲，胎盤下子宮壁偏薄，三層結(jié)構(gòu)無明顯界線[3]。

1.4 統(tǒng)計方法 利用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，以例數(shù)百分比[n（%）]表示計數(shù)資料，并利用χ2進行檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI與手術(shù)或病理檢查結(jié)果比較 126例患者經(jīng)手術(shù)或病理檢查確診78例存在不同類型胎盤植入，48例無胎盤植入；MRI檢查結(jié)果顯示61例存在胎盤植入，65例無胎盤植入，MRI診斷符合率為78.21%。

2.2 MRI的檢查的圖像表現(xiàn) 61例經(jīng)MRI檢查診斷為存在胎盤植入患者的圖像表現(xiàn)主為：①所有患者均現(xiàn)胎盤不規(guī)則增厚，主體處子宮下部，其中48例處前下壁，13例處后下壁，同時伴前置胎盤，其中54例完全型，7例部分型；②48例可見胎盤與子宮無明顯邊界，子宮肌層明顯變薄、變模糊，其中20例可見T2W1稍高信號的胎盤侵入肌層內(nèi)；③41例可見胎盤存在不均勻信號，組織內(nèi)現(xiàn)T2W1低信號影，其中3例胎盤明顯增厚，高低信號混雜，可見斑片狀血灶，肌層低信號影斷開，與子宮肌層連接處可見漿膜層膨隆，膀胱壁不光滑；④26例可見子宮下段有隆起，其中3例還可見局部膀胱有“賬篷樣”變化；⑤38例胎盤組織內(nèi)現(xiàn)多發(fā)迂曲擴張型血管影；⑥7例現(xiàn)胎盤組織侵入膀、輸尿管等。

3 討論

胎盤植入屬一種異常胎盤種植現(xiàn)象，依胎子宮肌層被胎盤絨毛侵入程度可分為粘連型、植入型和穿透型。當(dāng)前臨床尚未明確其病因，通過臨床數(shù)據(jù)分析認為其與多次流產(chǎn)刮宮史、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)褥感染、前置胎盤、高齡產(chǎn)婦、子宮發(fā)育異常等有關(guān)，且多數(shù)因剖宮產(chǎn)史及前置胎盤所引起。該案經(jīng)MRI檢查診斷的61例存在胎盤植入孕婦均伴前置胎盤或具剖宮產(chǎn)史，孕婦年齡也較大?，F(xiàn)臨床于產(chǎn)前診斷胎盤植入的準確率普遍偏低，通常是于產(chǎn)婦分娩時出現(xiàn)胎盤難以剝離才會考慮到存在胎盤植入。通常存在胎盤植入患者在分娩時胎盤很難完整剝離，致孕婦產(chǎn)后極易出現(xiàn)出血現(xiàn)象，嚴重的還會引起失血性休克、產(chǎn)褥感染甚至子宮切除等，同時也加大了早產(chǎn)兒、新生兒肺病的發(fā)生風(fēng)險。若于產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)存在胎盤植入，醫(yī)護人員就可及早預(yù)期患者孕期和分娩時可能會出現(xiàn)的危險，并制定相應(yīng)分娩計劃，作好分娩準備，從而改善母嬰的圍產(chǎn)結(jié)局。為此，產(chǎn)前提高胎盤植入診斷有正確率成為當(dāng)前胎盤植入診斷及治療的重要課題。

胎盤植入無典型性臨床癥狀體征或是具特異性的實驗室指標，因此，胎盤植入的產(chǎn)前診斷難度較大。當(dāng)前臨床用于產(chǎn)前胎盤植入診斷的方式主要有超聲檢查和MRI技術(shù)。超聲檢查是產(chǎn)檢的常規(guī)項目，也是發(fā)現(xiàn)胎盤植入的重要方法，據(jù)相關(guān)研究報道，超聲檢查對于產(chǎn)前胎盤植入診斷的敏感度達66.7%～92.0%，特異度達91.6%～96.8%。但若孕婦腹壁較厚、胎盤附著于子宮后壁，超聲檢查的診斷準確性就會大大下降。伴隨醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI技術(shù)逐步廣泛應(yīng)用于臨床檢查與診斷當(dāng)中。相比于超聲檢查，MRI技術(shù)的組織分辨率更高、掃描視野也較大，而且還可行多方位成像掃描，有利臨床分析診斷?，F(xiàn)MRI序列掃描當(dāng)中最重要的為非壓脂矢狀位T2W1，T2W1矢狀位掃描可完整顯現(xiàn)整個子宮輪廓，也可明確觀察到胎盤的植入位置，了解胎盤、底蛻膜、子宮肌層的相關(guān)結(jié)構(gòu)及其相互關(guān)系。而橫斷位和冠狀位掃描所得圖像可便于醫(yī)師對胎盤植入類型及其與周圍組織之間的關(guān)系進行判斷。平衡式快速場回波序列掃描通過與T2W1掃描進行對照，可對胎盤低信號位置及面積進行準確判斷。當(dāng)前臨床對于MRI掃描診斷胎盤植入的特征性物象主要有以下6點：①胎盤信號侵入肌層；②直接超出子宮范圍侵入盆腔組織；③T2W1胎盤組織內(nèi)現(xiàn)低信號帶；④胎盤內(nèi)存在不均勻信號；第五，子宮下段現(xiàn)病灶性膨出；⑥膀胱呈“賬篷樣”變化。其中，第1、2為表征，若患者MRI圖像上現(xiàn)此2種征象，則可確診為胎盤植入。但孕晚期孕婦子宮肌層變薄，即使存在胎盤植入，也難以清楚地觀察到，且孕晚期正常胎盤也有可能現(xiàn)不連續(xù)蛻膜層，因此孕晚期還應(yīng)結(jié)合孕婦MRI其他征象進行診斷，若出現(xiàn)第3、4、5、6等間接征象，則表明存在胎盤植入的可能性。據(jù)相關(guān)研究認為，子宮現(xiàn)“鼓肚征”、胎盤內(nèi)存在不均勻信號和胎盤內(nèi)現(xiàn)低信號均為胎盤植入的可靠診斷征象。該案對該院所收治的126例疑有胎盤植入的孕婦行MRI掃描，并將掃描結(jié)果與手術(shù)或病理檢查結(jié)果進行對比。此與明建中等[3]研究報道中的77.8%基本相符；61例患者當(dāng)中子宮現(xiàn)“鼓肚征”、胎盤內(nèi)存在不均勻信號和胎盤內(nèi)現(xiàn)低信號分別為26例、41例、20例，所占比例分別為42.62%、67.21%、32.79%，此與李紅[4]研究報道中的42.86%、68.57%、31.43%基本一致。在此分析其原因，剖宮產(chǎn)切口多處子宮下段，致子宮蛻膜缺乏，抑制了胎盤的向上生長，因此經(jīng)胎盤易處子宮下段，使子宮下段出現(xiàn)膨隆現(xiàn)象，而子宮下段寬于上段，就容易使得胎盤經(jīng)受損蛻膜入侵至子宮肌層，進而引起胎盤植入，為此，胎盤植入多發(fā)于子宮下段。而孕晚期因子宮存在不規(guī)則收縮，致胎盤組織供血不足而發(fā)生壞死，使得纖維素不斷沉淀，經(jīng)MRI掃描T2W1則主呈低信號。此外，因胎盤植入會導(dǎo)致相應(yīng)位置的結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂，血管變形、加粗等，故胎盤內(nèi)現(xiàn)不均勻信號。

綜上所述，磁共振成像對產(chǎn)前胎盤植入的診斷準確率較高，且通過分析其圖像表現(xiàn)，還可明確胎盤植入類型及其與周邊組織的關(guān)系，為后期治療提供可靠依據(jù)，具較高臨床應(yīng)用價值，可于臨床檢查或診斷當(dāng)中進行推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1] 李方燕，朱霞，宋玲玲，等.磁共振成像對產(chǎn)前胎盤植入的診斷價值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（7）：960-963.

[2] 陳永露，宋亭，劉祎，等.產(chǎn)前MRI在胎盤植入中的診斷價值[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015（6）：470-473.

[3] 明建中，張雪林，劉濤，等.MRI在胎盤植入介入治療前后的診斷價值[J].CT理論與應(yīng)用研究，2013， 22（2）：309-315.

[4] 李紅.MRI在胎盤植入中應(yīng)用研究[J].中國CT和MRI雜志，2017，15（6）：128-130.