剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤(pán)粘連及胎盤(pán)植入的處理體會(huì)

岳立春　鄒德香

摘要：目的 總結(jié)與分析剖胎盤(pán)粘連與胎盤(pán)的植入患者的剖宮產(chǎn)術(shù)的特點(diǎn)，研究總結(jié)其處理方法。方法 回顧性分析我院2014年1月～9月收入院的25例不同程度的胎盤(pán)粘連及胎盤(pán)植入剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的臨床資料。所有產(chǎn)婦術(shù)前輔助檢查均未提示胎盤(pán)粘連及胎盤(pán)植入，而在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)25例胎盤(pán)植入患者，其中15例為胎盤(pán)粘連，8例為胎盤(pán)植入，2例患者二者皆存在。所有產(chǎn)婦術(shù)中均采用徒手剝離胎盤(pán)，注射宮縮宮素20單位、含服卡孕栓0.5mg，欣母沛250ug，并輔以子宮按摩。其中6例胎盤(pán)植入患者再采取胎盤(pán)植入面卵圓鉗鉗夾、刮匙搔刮、2-0可吸收線"8"字縫合處理[1]，2例胎盤(pán)粘連合并胎盤(pán)植入患者再給與子宮動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔內(nèi)球囊壓迫以及干紗布填塞止血。結(jié)果 所有產(chǎn)婦在術(shù)中及術(shù)后生命體征均平穩(wěn)，子宮收縮良好，胎盤(pán)著床處出停止出血，無(wú)1例患者行子宮切除術(shù)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)于胎盤(pán)粘連及胎盤(pán)植入患者，采取鉗刮、縫合、紗布?jí)浩?、宮腔水囊壓迫等方法，不僅可以減少出血，并可保留患者子宮。術(shù)后予以藥物輔助治療，預(yù)后良好。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)術(shù)；胎盤(pán)粘連；胎盤(pán)植入；處理體會(huì)

一般而言，胎兒娩后幾分鐘，胎盤(pán)會(huì)自動(dòng)剝離。但很多時(shí)候，胎盤(pán)會(huì)出現(xiàn)延遲剝離的情況。其原因很多。通常原因?yàn)樽訉m收縮乏力，還有少數(shù)病例是由于胎盤(pán)異常地粘連于種植部位，使得一個(gè)或者幾個(gè)胎盤(pán)小葉牢固地粘連在缺乏蛻膜的基底層，甚至肌層。其中，胎盤(pán)絨毛粘連達(dá)肌層稱(chēng)胎盤(pán)粘連，侵入肌層稱(chēng)為胎盤(pán)植入。胎盤(pán)粘連與胎盤(pán)植入雖然并不常見(jiàn)，卻是產(chǎn)科分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，可造成嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，繼發(fā)感染，甚至子宮穿孔，嚴(yán)重影響產(chǎn)后恢復(fù)并對(duì)孕產(chǎn)婦病死率有很大的影響[2]?，F(xiàn)回顧性分析我院2014年1月～9月我院產(chǎn)科住院行剖宮產(chǎn)術(shù)的胎盤(pán)粘連及植入的患者臨床資料，總結(jié)其處理方法，旨在加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1資料與方法

1.1一般資料 2014年1月～9月在我院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者641例，其中在術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)粘連15 例，胎盤(pán)植入8例，胎盤(pán)粘連合并前置胎盤(pán) 2 例，發(fā)生率分別是2.3%、1.2%、0.3%。術(shù)中出血≥500ml者8例，占1.2% 。胎盤(pán)粘連面積﹤1/3者 15 例，占60% 。1/3﹤粘連面積﹤1/2者7例，占28%。粘連面積>1/2者，占 3例，占12%。經(jīng)產(chǎn)婦10例，初產(chǎn)婦15例。在這些患者當(dāng)中15例患者以前有過(guò)人流的現(xiàn)象，7例患者以前做過(guò)剖宮產(chǎn)手術(shù)。產(chǎn)婦年齡24～38歲，平均為29.1歲。

1.2方法 對(duì)收集的25例胎盤(pán)粘連及胎盤(pán)植入患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。對(duì)于本25例剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)粘連及植入的產(chǎn)婦，術(shù)中均徒手剝離胎盤(pán)組織，縮宮素20單位宮肌注射。在剝離過(guò)程中對(duì)于胎盤(pán)母體面與子宮壁關(guān)系緊密，界限不清者，不能強(qiáng)行撕裂剝脫或者用手指用力挖取，采用卵圓鉗鉗夾殘留胎盤(pán)組織，必要時(shí)大號(hào)刮匙搔刮子宮壁，至粗糙，同時(shí)給予卡孕栓0.5mg含服，必要時(shí)宮肌注射欣母沛250ug以促進(jìn)子宮收縮。對(duì)于植入面積小且宮縮良好者，給予2-0華麗康可吸收線宮腔內(nèi) "8"縫合子宮壁肌層處理。若出血部位在宮底部、宮腔內(nèi)、子宮下段近內(nèi)口處，暴露及縫合困難時(shí)，可于子宮漿膜層進(jìn)針，子宮全層貫穿縫合止血加上子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，即子宮表面縫扎。對(duì)于胎盤(pán)剝離面廣泛滲血產(chǎn)婦，給予大塊干紗布局部壓迫止血8min，對(duì)于止血效果不明顯者，采用熱生理鹽水紗布局部壓迫8min，均達(dá)到止血的目的。為了防止再出血，給予宮腔留置水囊或者干紗布填塞宮腔，手術(shù)后24h取出，取出前先靜脈點(diǎn)滴或者肌內(nèi)注射縮宮素10單位[2]。8例胎盤(pán)植入者盡量清除修剪胎盤(pán)組織，如果出血較多或者清除有困難時(shí)，不能強(qiáng)行清除，用2-0華麗康可吸收線行全層貫穿縫合胎盤(pán)植入處宮壁或者宮腔內(nèi)"8"字縫合，宮腔留置水囊或者干紗布填塞宮腔，于術(shù)后24h取出。術(shù)后口服米非司酮50mg ，3次/d，連服3～5d。2例因胎盤(pán)植入伴前置胎盤(pán)且出血較多的，止血困難，行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎。

2結(jié)果

我院641例患者中，25例患者術(shù)后3d內(nèi)平均陰道出血量<150ml/d，3例宮腔內(nèi)填塞紗布及1例宮內(nèi)水囊壓迫均于術(shù)后24h取出，取出時(shí)靜脈先點(diǎn)滴5%葡萄糖250ml+縮宮素20單位，卡孕栓0.5mg納肛，均無(wú)活動(dòng)性出血。2例因胎盤(pán)植入伴前置胎盤(pán)且出血較多的，行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎。術(shù)后3d內(nèi)體溫36.2～37.8℃，平均體溫36.6℃.術(shù)后第5d復(fù)查產(chǎn)后B超，提示：產(chǎn)后子宮，宮腔線居中，清晰可見(jiàn)，子宮內(nèi)未見(jiàn)異?；芈?。均未再次清宮，子宮復(fù)舊好。于產(chǎn)后42d隨訪25例，只有1例于產(chǎn)后15d陰道一次性流血約100ml，余均為正常惡露，產(chǎn)后42d惡露全部干凈。對(duì)于胎盤(pán)植入的病灶處理，曾一度主張行子宮切除。近年來(lái)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，如果胎盤(pán)植入較淺或者面積較小者，可病灶切除術(shù)或者創(chuàng)面縫扎術(shù)以保留子宮，但是要警惕遲發(fā)DIC。我院剖宮產(chǎn)術(shù)中針對(duì)胎盤(pán)粘連及植入，采取鉗刮、縫合、紗布?jí)浩取m腔水囊壓迫等方法，不僅減少了出血，而且保留了患者的子宮。術(shù)后給予藥物輔助治療，預(yù)后良好[3]。

3討論

剖宮產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史和子宮發(fā)育不良是胎盤(pán)粘連及胎盤(pán)植入的三大好發(fā)因素[4]。胎盤(pán)粘連和植入是剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的主要原因之一，對(duì)于這類(lèi)產(chǎn)婦，過(guò)去常規(guī)行子宮切除術(shù)，這樣給產(chǎn)婦的精神和心理都會(huì)造成一定的創(chuàng)傷。近年來(lái)，隨著發(fā)病率的上升及醫(yī)療技術(shù)水平的提高，多種保守性治療的方法用于臨床。所以我院對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的胎盤(pán)粘連及植入的患者采取如：鉗夾、搔刮、縫合（扎）、紗布?jí)浩燃皩m腔留置水囊或者干紗布填塞宮腔等處理，一般都可以達(dá)到止血的效果。胎盤(pán)植入的患者術(shù)后給予米非司酮口服，可以引起蛻膜和絨毛變性，同時(shí)能使子宮內(nèi)膜釋放前列腺素，促進(jìn)子宮收縮。對(duì)于胎盤(pán)剝離面廣泛滲血的，如果干紗布?jí)浩戎寡Ч缓?，可用熱鹽水紗布?jí)浩?，其止血效果較好[5]。胎盤(pán)植入合并前置胎盤(pán)且出血量大者，可以給予子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，效果滿意，避免了子宮切除，保留了患者的生育能力[6]。在胎兒娩出后常規(guī)給予促進(jìn)宮縮的藥物后如果胎盤(pán)部分或者全部不能剝離，切忌盲目徒手剝離，在剝離困難時(shí)切不可強(qiáng)行用力牽拉，不能強(qiáng)行撕裂剝脫或者用手指用力挖取，以免引起剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血[7]，但對(duì)于子宮穿孔者則需要行子宮切除術(shù)。

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編輯/申磊