腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)的手術(shù)配合

朱航

摘要 目的：探討腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)的手術(shù)配合要點(diǎn)。方法：收治腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)患者15例。結(jié)果：15例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（145±35）min，出血量（85±30）mL。術(shù)后活動(dòng)時(shí)間（48±8）h，術(shù)后住院（7±2）d，無術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論：腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，通過良好的手術(shù)配合及護(hù)理可縮短手術(shù)及住院時(shí)間，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，達(dá)到創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全可靠的微創(chuàng)治療效果。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡;膽總管;探查;手術(shù)配合;護(hù)理

傳統(tǒng)的開腹膽總管切開取石T管引流術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時(shí)間長。而自1991年P(guān)hili D報(bào)告首例腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)后，由于其既有傳統(tǒng)膽總管切開取石直觀方便的優(yōu)點(diǎn)，又具有腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢，所以該技術(shù)得到快速發(fā)展[1]。我院結(jié)合腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前詳細(xì)詢問病史，完善各項(xiàng)檢查，評估患者全身一般情況、膽道及結(jié)石的具體情況，選擇有手術(shù)指征的膽石癥患者15例，行腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)，給予精心的手術(shù)配合和護(hù)理，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年1月-2017年12月收治腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)患者15例，男10例，女5例;年齡33～75歲。既往均無上腹部手術(shù)史，術(shù)前均經(jīng)B超、CT、MRCP等檢查確診，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石者12例，單純膽總管結(jié)石者3例，且膽總管擴(kuò)張，直徑10～25mm。

手術(shù)方法：患者均全麻插管，取頭高腳低向左側(cè)傾斜位。常規(guī)采用4孔，建立氣腹壓力12～14mmHg。解剖膽囊三角，游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，分別放置生物夾，電勾離斷膽囊動(dòng)脈，牽拉膽囊管，解剖暴露膽總管，經(jīng)穿刺證實(shí)后用膽總管切開刀縱行切開膽總管前壁10～15mm。術(shù)中膽道鏡經(jīng)劍突下Trocar置入，通過取石網(wǎng)取盡結(jié)石，經(jīng)膽道鏡注入生理鹽水沖洗膽道上下兩端。選擇相應(yīng)型號的T管，以防術(shù)后膽道殘余結(jié)石，經(jīng)竇道再次取石。將T管修剪合適后從劍突下Trocar置入，將T管兩短臂置入膽總管內(nèi)，用4-0可吸收線全層縫合膽總管前壁，將T管長臂經(jīng)右肋緣下 Trocar引出，向T管注水40～50mL，觀察膽總管縫合處有無滲漏。切除游離的膽囊，自劍突下切口取出，腹腔引流管自右腋前線肋緣切口引出。解除氣腹，關(guān)閉切口。

手術(shù)護(hù)理：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：①心理護(hù)理：術(shù)前1d巡回護(hù)士到病房訪視患者，與患者溝通手術(shù)目的、方式，講解與開腹膽總管切開取石的區(qū)別，強(qiáng)調(diào)腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。讓患者做好充足的心理與生理準(zhǔn)備，這是手術(shù)順利進(jìn)行的重要因素[2]。閱讀病歷，了解患者病情及手術(shù)難度，與手術(shù)醫(yī)生溝通是否存在中轉(zhuǎn)開腹的可能，做好充分準(zhǔn)備。②腸道及皮膚準(zhǔn)備：交代患者術(shù)前禁食禁飲12h，術(shù)前1晚清潔灌腸。檢查患者腹部皮膚情況，臍部是腹腔鏡手術(shù)的重要切口，囑其徹底清潔。（2）術(shù)中巡回配合：①儀器設(shè)備準(zhǔn)備：術(shù)前檢查氣腹機(jī)、二氧化碳?xì)鈮?、冷光源、監(jiān)視器，確保性能良好，把腹腔鏡監(jiān)視系統(tǒng)、膽道鏡顯示器及高頻電刀放置于患者右側(cè)，術(shù)者站于患者左側(cè)，電刀腳踏放于術(shù)者位置。②體溫護(hù)理：患者人室前，調(diào)節(jié)手術(shù)間室溫22～25℃，濕度50%～60%。在手術(shù)床上放置減壓體位墊和保溫毯，將保溫毯加熱至36～37℃，維持患者體溫正常。術(shù)中準(zhǔn)備加溫的靜脈液體及沖洗鹽水。注意保暖，預(yù)防術(shù)中低體溫[3]。③麻醉配合：患者人室后，根據(jù)手術(shù)安全核查單認(rèn)真核對患者信息，開放靜脈于左上肢，左上肢不可過度外展，防止?fàn)坷瓝p傷臂從神經(jīng)，將右手包裹于身體側(cè)，以方便手術(shù)操作[4]。協(xié)助麻醉醫(yī)生實(shí)施全麻插管，留置尿管并妥善固定。④體位護(hù)理：患者取平臥位，在鏡子進(jìn)入腹腔后，首先降低手術(shù)床，再調(diào)整至頭高腳低位（15°～30°）并向左側(cè)稍傾斜，增加手術(shù)野的暴露。并根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)調(diào)整手術(shù)床。保證手術(shù)順利進(jìn)行[5]。⑤氣腹護(hù)理：根據(jù)患者年齡、體重、身體素質(zhì)設(shè)置好氣腹壓力12～14mmHg，進(jìn)氣量開始為1L/min，確認(rèn)在腹腔后調(diào)至2.5～3.5L/min。充氣時(shí)要先慢后快，密切觀察患者生命體征變化。（3）術(shù)中洗手配合：①洗手護(hù)士提前20min洗手上臺(tái)，整理器械臺(tái)及腔鏡器械，熟悉腔鏡器械的名稱及用途，檢查器械性能及完整性，包括清潔度、裝卸性、功能性3個(gè)方面[6]。在使用及清洗過程中，注意細(xì)小物件的保管，以免丟失或遺漏于腹腔，及時(shí)檢查，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。②洗手護(hù)士熟悉手術(shù)步驟和膽囊三角的解剖特點(diǎn)，器械擺放有序，輕拿輕放。術(shù)中注意膽總管的保護(hù)，切開膽總管時(shí)準(zhǔn)備膽總管切開刀，電凝膽總管前壁血管，提醒掌握通電量及時(shí)間，還有膽總管的全層縫合不要太多，避免術(shù)后膽總管狹窄[7]。③嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，取膽囊和結(jié)石時(shí)準(zhǔn)備自制標(biāo)本袋，避免膽汁污染腹腔和結(jié)石殘留在腹腔內(nèi)[8]。更換器械時(shí)主動(dòng)把器械放入Trocar人口，減少手術(shù)醫(yī)生鏡下操作難度，提高手術(shù)配合質(zhì)量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（4）術(shù)后護(hù)理：①手術(shù)結(jié)束為患者加壓捆綁腹帶，粘貼各管道標(biāo)識名稱。查看負(fù)極板處、骨骼突出處皮膚情況，待患者清醒后拔管護(hù)送至病房。②轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)，保持靜脈通暢，防止滑脫、阻塞、滲漏，妥善固定T管、腹腔引流管、尿管，避免扭曲、折疊、受壓，觀察引流袋的量、顏色及性質(zhì)。③到病房后給予患者持續(xù)低流量吸氧4～6h，心電監(jiān)護(hù)生命體征變化，交代家屬為患者翻身時(shí)注意保持各管道的通暢，防止引流管扭曲、脫出，引流袋位置不能高于引流管平面，防止污染和堵塞。術(shù)后第2天早期下床活動(dòng)，開始進(jìn)流食。膽道殘留結(jié)石，術(shù)后4～8周經(jīng)T管竇道取盡結(jié)石。

結(jié)果

本組15例患者均在LC同時(shí)行腹腔鏡下膽總管探查取石、T管引流術(shù)，均順利完成，術(shù)中無1例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間（145±35）min，出血量（85±30）mL。術(shù)后活動(dòng)時(shí)間（48±8）h，術(shù)后住院（7±2）d帶T管出院。術(shù)后4～8周常規(guī)T管造影，無異常者夾管后拔出，無一例發(fā)生膽漏、膽道狹窄、出血、腹腔感染等并發(fā)癥。

討論

在臨床護(hù)理中，術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中準(zhǔn)確配合，術(shù)后精心護(hù)理是手術(shù)得以高效、優(yōu)質(zhì)完成的重要保證。加強(qiáng)術(shù)前宣教與訪視，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患三方的交流溝通，建立良好的關(guān)系，使患者以最佳的身心狀態(tài)接受手術(shù)。手術(shù)室護(hù)士熟練掌握儀器設(shè)備的使用方法，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，在熟悉各種?？剖中g(shù)步驟的同時(shí)，還要熟悉各?？剖中g(shù)醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣，提前備齊手術(shù)物品。護(hù)士要遵循術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中從容配合、術(shù)后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的服務(wù)理念。不斷總結(jié)手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)，制定有效的護(hù)理計(jì)劃和手術(shù)配合方案，做到心中有數(shù)，保證準(zhǔn)確有效的配合。通過細(xì)致、精心、良好的手術(shù)配合及護(hù)理，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短手術(shù)及住院時(shí)間，達(dá)到安全、微創(chuàng)的治療效果，值得臨床推廣。

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