椎間孔鏡配合經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)治療退行性腰椎滑脫癥探討

100029北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱科

退行性腰椎滑脫癥手術(shù)治療理想方案是恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性，解除神經(jīng)組織壓迫，防止術(shù)后出現(xiàn)鄰椎病、腰椎術(shù)后失敗綜合征，提高患者生活質(zhì)量。有學(xué)者報道采用椎間孔鏡行椎間盤切除并椎間孔成型術(shù)治療椎體滑脫，而不行融合，能有效緩解神經(jīng)癥狀[1]，該手術(shù)的短期療效尚可，但長期的穩(wěn)定性差，療效欠佳。臨床治療中，為了取得長期的穩(wěn)定性和療效，常采用融合加剛性固定的方式，被視為治療“金標(biāo)準(zhǔn)”，但術(shù)后并發(fā)癥也相對多見，對患者的不良影響大。采用融合術(shù)治療后，會限制腰椎的活動度，加重附近關(guān)節(jié)的負(fù)荷，使其發(fā)生嚴(yán)重的退行性改變[2]。隨著研究的深入，內(nèi)固定器械的進(jìn)步，非融合即動態(tài)固定技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。為找到一種能夠與椎間孔鏡相配合非絕對剛性微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)，達(dá)到理想治療退行性腰椎滑脫癥手術(shù)目的，2015年7月-2017年2月對23例退行性腰椎滑脫癥患者進(jìn)行椎間孔鏡配合經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療,效果滿意，報告如下。

資料與方法

本組患者23例，男10例，女13例；年齡45～76歲；病程6～48個月；滑脫節(jié)段：L3～42例，L4～513例，L5～S18例。術(shù)前腰痛VAS評分(6.7±2.9)分。術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)為Ⅰ度退變性腰椎滑脫，CSF分級3級(如圖1)，經(jīng)正規(guī)保守治療3個月以上無效。

圖1 CSF分

手術(shù)方法：全麻后給予術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測，患者俯臥位，C型臂定位：椎間孔鏡手術(shù)穿刺點(diǎn)選擇L4～5間隙脊柱后正中線右側(cè)旁開10 cm；標(biāo)記L4～5雙側(cè)椎弓根體表投影位置，椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)選擇椎弓根體表投影中心外側(cè)旁開1 cm。定位完畢先行椎間孔鏡手術(shù)，導(dǎo)針在透視引導(dǎo)下經(jīng)L5上關(guān)節(jié)突尖部進(jìn)入椎間孔，安全環(huán)鉆對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)成形，保證工作通道能順利進(jìn)行單側(cè)入路雙側(cè)減壓，置入工作通道及內(nèi)鏡，鏡下仔細(xì)清除松動脫落髓核及纖維環(huán)組織，等離子射頻成形退變纖維環(huán)，分離與硬膜囊粘連部分直到對側(cè)椎間孔區(qū)，術(shù)中不過分清除髓核組織、破壞纖維環(huán)，手術(shù)切口皮內(nèi)縫合。C型臂引導(dǎo)下于L4右側(cè)椎弓根體表投影外側(cè)1 cm置入導(dǎo)針，導(dǎo)針進(jìn)入椎弓根位置滿意后切開皮膚，逐級置入6級擴(kuò)張器，留置第6級擴(kuò)張器為工作套筒，絞刀處理椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)周圍增生骨質(zhì)，使螺釘可以牢固固定，根據(jù)術(shù)前測量結(jié)果攻絲后植入空心螺釘。采用相同的操作方法植入后續(xù)的螺釘。透視確認(rèn)位置良好后擰緊螺母復(fù)位。手術(shù)完成后縫合切口。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素防治感染。3～5 d內(nèi)適量應(yīng)用脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑。術(shù)后3～5 d逐步開始進(jìn)行下肢和腰背的功能鍛煉，應(yīng)做到循序漸進(jìn)。術(shù)后14 d患者手術(shù)切口拆線后出院，3個月內(nèi)避免強(qiáng)負(fù)重。

療效評估：記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總住院時間等指標(biāo)，并評定臨床療效。

結(jié) 果

手術(shù)時間160～240 min。術(shù)中出血量100～250 mL?？傋≡簳r間7～10 d。切口均甲級愈合，無嚴(yán)重并發(fā)癥，滑脫均復(fù)位。所有患者被隨訪10～24個月，無內(nèi)固定松動等。末次隨訪腰痛VAS評分(1.6分±2.1)分，明顯低于術(shù)前(P＜0.05)。末次隨訪按Nakai標(biāo)準(zhǔn)評定療效：優(yōu)17例，良5例，可1例，優(yōu)良率95.7%。部分患者椎間盤出現(xiàn)再水化現(xiàn)象，見圖2。

討 論

圖2 椎間盤再水化

經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)生物力學(xué)特性：目前，經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)逐漸在脊柱外科得到廣泛應(yīng)用[3-6]。后路椎弓根螺釘固定技術(shù)在治療胸腰椎骨折中優(yōu)勢明顯，能促進(jìn)傷椎愈合和神經(jīng)功能恢復(fù)。后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定方式能有效穩(wěn)定脊柱，也能讓脊柱適當(dāng)活動，臨床應(yīng)用效果顯著[7]。椎弓根螺釘及連接棒僅在加強(qiáng)傷椎矢狀面穩(wěn)定性上的作用較為明顯，在脊柱側(cè)彎及軸向旋轉(zhuǎn)方向的作用卻很小[8，9]，可緩解鄰近節(jié)段退變，因其手術(shù)創(chuàng)傷小，對椎旁肌肉破壞少，可有效減少并發(fā)癥。

椎間孔鏡治療退行性腰椎管狹窄癥：韓國學(xué)者Ahn認(rèn)為PETD已成為治療腰椎椎間盤突出癥代表性的微創(chuàng)術(shù)式[10]，并且其適應(yīng)證已擴(kuò)展到LSS治療。Kitahama對1例伴有嚴(yán)重肺部疾病70歲LSS患者采用PETD治療[11]，效果明顯，證明PETD可用于嚴(yán)重肺部疾病無法耐受全麻LSS患者。Mizuno認(rèn)為PETD是一種有前途的微創(chuàng)術(shù)式[12]，尤其適用于術(shù)后復(fù)發(fā)性椎間盤突出、全麻風(fēng)險高等情況。許勇等采用PETD治療LSS患者35例[13]，治療后VAS評分明顯降低，優(yōu)良率88.6%，同樣證明了其臨床治療的有效性。

椎間盤的修復(fù)：椎間盤退變性疾病的生化指標(biāo)是椎間盤組織內(nèi)蛋白多糖含量減少和膠原蛋白數(shù)量增加，降低髓核組織保水能力和改變椎間盤結(jié)構(gòu)[14]。Fay等通過平均標(biāo)準(zhǔn)化椎間盤信號(CDS)的變化來觀察退變椎間盤含水量變化[15]，發(fā)現(xiàn)較年輕組置入節(jié)段平均CDS顯著改善(P＜0.05)，而老年組平均CDS改善不明顯，表明Dynesys系統(tǒng)可阻止較年輕患者的椎間盤退變程度。另外，Vaga等的一項(xiàng)研究表明Dynesys系統(tǒng)能防止或部分修復(fù)椎間盤退變[16]。

椎間孔鏡配合經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)治療輕中度退行性腰椎滑脫癥，創(chuàng)傷小、出血少，減壓充分，可恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性、緩解腰腿疼痛癥狀，有利于患者術(shù)后早期活動進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可防止腰椎術(shù)后失敗綜合征發(fā)生，有較好的應(yīng)用及研究前景。