快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)跟骨骨折患者圍術(shù)期疼痛的干預(yù)效果

賈飛飛 馮樂(lè)玲 汪海清 任皓旸

跟骨骨折是較常見(jiàn)的一種創(chuàng)傷性損傷，發(fā)生率約為1%～2%[1]。跟骨骨折患者采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療可取得理想的效果。但由于跟骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，患者疼痛明顯，尤其是術(shù)后1～3d[2]。疼痛不僅造成患者精神緊張，影響睡眠和消化功能，而且影響患者術(shù)后早期的康復(fù)訓(xùn)練[3]?？焖倏祻?fù)外科（FTS）最早由丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet提出，是指通過(guò)改進(jìn)圍術(shù)期的各種處理措施，以減輕手術(shù)引起的各種不良刺激，縮短患者治療時(shí)間，達(dá)到快速康復(fù)的目的。有學(xué)者應(yīng)用FTS護(hù)理明顯降低了患者肩袖修補(bǔ)術(shù)后疼痛程度[4]?；诖耍P者團(tuán)隊(duì)對(duì)跟骨骨折患者采用FTS護(hù)理，有效降低了圍術(shù)期疼痛程度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年9月至2017年2月本院足踝外?科收治的行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的跟骨骨折患者50例為對(duì)照組，2017年3至9月收治的行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的跟骨骨折患者50例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 18～70 歲；（2）文化程度為小學(xué)以上；（3）手術(shù)方式均為腰麻下行外側(cè)擴(kuò)大L型切口，鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)；（4）肝、腎功能正常，無(wú)嚴(yán)重視力、聽(tīng)力障礙，無(wú)嚴(yán)重精神類疾病。觀察組患者男36例、女14例；年齡21～68（41.07±9.25）歲；文化程度小學(xué)22例、初中12例、高中6例、大學(xué)10例；跟骨骨折Sanders分型Ⅱ型17例、Ⅲ型24例、Ⅳ型9例；左跟骨骨折24例、右跟骨骨折26例。對(duì)照組患者男38例、女12例；年齡23～65（41.78±10.60）歲；文化程度小學(xué)23例、初中10例、高中8例、大學(xué)9例；跟骨骨折Sanders分型Ⅱ型15例、Ⅲ型27例、Ⅳ型8例；左跟骨骨折26例、右跟骨骨折24例。兩組患者性別、年齡、文化程度、跟骨骨折Sanders分型、骨折部位等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組患者圍術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理，做好疼痛護(hù)理如遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，傾聽(tīng)患者的主訴，評(píng)估用藥效果，完善術(shù)前準(zhǔn)備和健康教育，常規(guī)禁食、禁飲，術(shù)后觀察病情，指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

實(shí)驗(yàn)組患者圍術(shù)期采用FTS護(hù)理，具體如下。（1）術(shù)前疼痛護(hù)理：術(shù)前遵醫(yī)囑予患者口服鎮(zhèn)痛藥物塞來(lái)昔布膠囊0.2g，2次/d至無(wú)痛，采用數(shù)字評(píng)估法評(píng)估疼痛1次/d，評(píng)分≥4分遵醫(yī)囑予曲馬多緩釋片100mg口服；予患者聽(tīng)舒緩的輕音樂(lè)以放松情緒，20min/次，2次/d。（2）飲食管理：術(shù)前6h禁食、2h禁飲；術(shù)后禁食、禁飲4h后開(kāi)始予飲少許溫開(kāi)水，10min后若患者無(wú)惡心、嘔吐則進(jìn)食清淡半流質(zhì)食物。（3）術(shù)中護(hù)理：術(shù)中沖洗液加溫至37～40℃，切口縫合前用0.9%氯化鈉注射液10ml+1%羅哌卡因10ml術(shù)區(qū)局部封閉。（4）術(shù)后疼痛護(hù)理：術(shù)后3d內(nèi)遵醫(yī)囑予注射用氯諾昔康8mg+滅菌注射用水5ml靜脈注射，1次/12h，采用數(shù)字評(píng)估法評(píng)估疼痛3次/d，3d后評(píng)估疼痛1次/d?；颊咧髟V疼痛時(shí)立即評(píng)估，評(píng)分≥4分遵醫(yī)囑予鹽酸曲馬多注射液100mg肌肉注射。（5）指導(dǎo)患者放松訓(xùn)練[5]：指導(dǎo)患者緩慢閉上雙眼，傾聽(tīng)輕松舒緩的音樂(lè)，兩手握拳，囑其想象音樂(lè)里的意境，緩慢吸氣10s后緩慢呼氣、松拳，每組10次，每日訓(xùn)練2組，3d為1個(gè)療程。（6）指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)前指導(dǎo)患者足趾分開(kāi)活動(dòng)，50次/組，4組/d。由下至上輕按健側(cè)下肢、患肢大腿及小腿的肌肉，5min/d。術(shù)后第1天繼續(xù)足趾分開(kāi)訓(xùn)練。術(shù)后2～3d指導(dǎo)患者平臥模擬騎單車運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)、床邊踢腿活動(dòng)，50次/組，4組/d。向患者解釋跟骨骨折后早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)足踝功能恢復(fù)的意義，同時(shí)發(fā)放康復(fù)計(jì)劃表。監(jiān)督患者的配合度和康復(fù)動(dòng)作的正確性，確保患者按時(shí)定量做好康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較觀察組與對(duì)照組患者圍術(shù)期疼痛評(píng)分，包括入院時(shí)與術(shù)后1、2、3d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者圍術(shù)期疼痛評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期疼痛評(píng)分比較（分）

由表1可見(jiàn)，兩組患者入院時(shí)疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），觀察組患者術(shù)后 1、2、3d疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

FTS的最大作用是改善了圍術(shù)期的具體操作與流程，采用具有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的各種優(yōu)化措施，縮短患者住院時(shí)間，這種全新的理念更新了醫(yī)務(wù)人員對(duì)于治療疾病的思路，打破了傳統(tǒng)的外科治療和護(hù)理模式[6]。例如，以往患者禁食12h、禁水4h是腰麻術(shù)前禁食、禁水時(shí)間宣教的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)最新術(shù)前禁食指南規(guī)定：患者術(shù)前2h可飲用無(wú)酒精成分的液體，成人和兒童術(shù)前6h均可進(jìn)清淡易消化食物[7]。本研究對(duì)象均為成人，麻醉方式均為腰麻，是符合國(guó)際術(shù)前禁食指南的。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者入院時(shí)疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組患者術(shù)后1、2、3d疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FTS護(hù)理能有效降低跟骨骨折患者圍術(shù)期疼痛程度，分析原因可能有下幾方面：首先，筆者團(tuán)隊(duì)開(kāi)展疼痛健康教育使患者理解跟骨骨折圍術(shù)期疼痛的原因、疼痛所造成的不良后果、有效鎮(zhèn)痛的途徑，促使其配合疼痛治療護(hù)理；同時(shí)，采用按時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物超前阻斷跟骨骨折損傷信號(hào)向中樞系統(tǒng)傳導(dǎo)，抑制疼痛感覺(jué)的形成[8]；為患者播放輕松愉快的音樂(lè)，使其腦垂體分泌內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)內(nèi)啡肽增多，對(duì)疼痛的敏感性降低，提高疼痛閾值，從而減輕了疼痛程度[9]；并采用肌肉放松訓(xùn)練，通過(guò)全身主要肌肉的收縮、放松反復(fù)交替訓(xùn)練，達(dá)到身心放松以此來(lái)減輕疼痛[5]。此外，護(hù)理人員指導(dǎo)患者下肢按摩、足趾分開(kāi)訓(xùn)練等早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，改善了關(guān)節(jié)的血液和淋巴循環(huán)，減輕腫脹，進(jìn)而降低疼痛程度。這5項(xiàng)疼痛護(hù)理措施相互協(xié)同，互為補(bǔ)充，F(xiàn)TS護(hù)理降低了跟骨骨折患者圍術(shù)期疼痛程度。