覆膜支架腔內修復處理降主動脈破裂的臨床體會

翁超 楊光唯 來集富 盧惟欽 盧凱平 蔣勁松

[摘要] 目的 總結運用胸主動脈覆膜支架腔內修復急診救治降主動脈破裂的經驗和體會。 方法 回顧分析2013年5月～2017年3月我科收治降主動脈破裂患者16例，其中胸主動脈夾層動脈瘤破裂14例，感染性假性動脈瘤致降主動脈破裂1列，不明原因的食管降主動脈瘺1例。16例患者術前均通過胸腹主動脈計算機斷層血管造影（Computed tomography angiography，CTA）明確診斷，均在急診全麻下經股動脈入路行胸主動脈覆膜支架腔內修復術（Thoracic Endovascular Aortic Repair，TEVAR）。 結果 16例患者均順利完成手術。其中1例患者術后因血流動力學不穩(wěn)定死亡，1例患者術后急性腎功能衰竭死亡，余14例患者均痊愈出院，未發(fā)生截癱、逆撕、肢體缺血等相關并發(fā)癥。無術中中轉開胸手術。 結論 胸主動脈覆膜支架腔內修復是急診救治降主動脈破裂的有效方法，盡早進行急診手術是搶救的關鍵。

[關鍵詞] 降主動脈破裂；胸主動脈腔內修復；覆膜支架；急診手術

[中圖分類號] R654.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）30-0101-04

[Abstract] Objective To summarize the experience of using thoracic endovascular aortic repair for emergency treatment of descending aorta rupture. Methods 16 cases of descending aortic rupture in our department from May 2013 to March 2017 were retrospectively analyzed. Among them， there were 14 cases of thoracic aortic dissection aneurysms rupture， 1 case of aortic rupture caused by infectious pseudoaneurysms， and 1 case of the esophageal descended aorta fistula with unexplained causes. All 16 patients were diagnosed by thoracic-abdominal aorta computed tomographic angiography（CTA） before surgery. All patients underwent thoracic endovascular aortic repair（TEVAR） under emergency general anesthesia by transfemoral approach. Results All 16 patients successfully completed the operation. One patient died of hemodynamic instability after surgery， and one patient died of acute renal failure after surgery. The remaining 14 patients were fully discharged. No complications such as paraplegia， reverse tear， and limb ischemia occurred. There was no intraoperative thoracic surgery. Conclusion Thoracic endovascular aortic repair is an effective method for emergency treatment of descending aorta rupture. Emergency surgery as soon as possible is the key to rescue.

[Key words] Descending aortic rupture； Endovascular repair of thoracic aorta； Stent grafts； Emergency surgery

近年來，臨床上主動脈破裂患者多見于創(chuàng)傷性因素，如刀刺傷、車禍及高處墜落傷等。主動脈破裂患者死亡率極高，院外總病死率可高達85%[1]，而未得到及時救治的患者中，24h死亡率可高達45%[2]，其中約有54.0%～91.4%的創(chuàng)傷性主動脈破裂發(fā)生在主動脈峽部，其次為升主動脈起始部，降主動脈很少見[3-4]。相對于創(chuàng)傷性因素，非創(chuàng)傷性主動脈破裂的患者較少，多見于主動脈夾層動脈瘤破裂出血，而動脈破裂致假性動脈瘤形成多能給搶救帶來相對充分的時間。隨著TEVAR手術的逐漸成熟，該術式已成為Stanford B型主動脈夾層的首選治療方案[5-6]。結合我科實際處理此類患者方法經驗，作以下報道。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集我院血管外科2013年5月～2017年3月急診收治降主動脈破裂患者共16例，其中男13例，女3例，中位年齡56歲（45～82歲）。16例患者均行胸腹主動脈CTA明確診斷，其中14例患者為Stanford B型胸主動脈夾層動脈瘤破裂，2例血胸顯著，另12例患者均形成假性動脈瘤；1例患者因肺結核抗癆治療半年，發(fā)病前半月停止使用抗結核藥物，無高血壓等危險因素，CTA可見降主動脈破口伴假性動脈瘤形成（圖1），考慮結核感染所致降主動脈破裂；另外1例因上消化道嘔血就診，急診胃鏡可見食管存在破裂口伴血痂形成，胃底存有大量鮮血，行CTA提示降主動脈破入食道（圖2），追問病史無魚刺、骨頭等異物吞入病史，食管主動脈瘺具體原因不明。

1.2 方法

16例患者均使用先健Ankura直筒或錐形覆膜支架行TEVAR手術。手術于急診全麻下在數字減影心血管造影（digital subtraction angiography，DSA）室進行，患者取仰臥位，常規(guī)雙側腹股溝區(qū)消毒，取選定股動脈入路一側腹股溝區(qū)作一長度約5～6 cm豎形切口，游離股總、股深、股淺動脈，直視下穿刺股總動脈，置入豬尾造影導管及0.035泥鰍導絲，造影顯示內臟動脈，確認處于真腔，繼續(xù)進導絲導管至升主動脈，再次造影明確破口位置，交換置入0.035超硬導絲，選擇先健Ankura覆膜支架外徑超過相應位置主動脈真腔0～20%，經股動脈將支架系統(tǒng)沿導絲推送至主動脈弓錨定區(qū)位置，控制收縮壓，降壓至≤100 mmHg左右，于預定位置釋放覆膜支架，支架近端位于左鎖骨下動脈開口，遠端跨過主動脈破口以求完全封閉破口。其中有6例胸主動脈夾層動脈瘤破裂患者，破口距左鎖骨下動脈十分相近，術中覆膜支架直接覆蓋左鎖骨下動脈以求足夠良好的錨定區(qū)。其中1例患者除近左鎖骨下動脈可見夾層破口，近膈肌水平降主動脈可見破口破入胸腔，因此置入先健Ankura 200 mm覆膜支架封閉第一破口后造影示近膈肌處降主動脈破口仍存在，于是再接覆膜支架封閉破口。支架釋放完全后造影顯示16例患者支架位置均良好，無明顯內漏，各內臟動脈顯影良好。其中2例患者合并血胸患者同期行胸腔閉式引流，1例合并食管破裂患者同期留置鼻腸營養(yǎng)管。術后預后良好患者均進行單藥抗血小板治療，出院前均行血栓彈力圖檢測以評估抗血小板藥物作用。

2 結果

16例急診行TEVAR患者，其中1例因術后4 h血壓持續(xù)降低死亡，1例因術后急性腎衰竭死亡，余14例痊愈順利出院。手術時間、支架選擇、住院時間等見表1。術后出院患者未發(fā)生脊髓缺血截癱、血管內膜逆撕、支架移位、腦缺血卒中、肢體內臟缺血等嚴重并發(fā)癥。術后3個月、6個月、12個月后隨訪復查胸腹主動脈CTA，支架位置均良好，破口封堵滿意，無內漏，而遠期效果尚待進一步隨訪。

3討論

胸主動脈破裂是十分兇險的疾病，具有極高的死亡率，據學者統(tǒng)計，胸主動脈破裂的患者在院前或在急診室的死亡率高達57%～94%[7-8]，能順利送至醫(yī)院的患者多為主動脈破裂之后能形成巨大血腫或假性動脈瘤患者，對于破入胸腔的患者，即使能夠送到醫(yī)院，但因胸腔內空間較大，患者往往術前已出血較多，預后可能較差，該研究中其中1例死亡患者就因主動脈破裂出血破入胸腔，出血量大，術后難以糾正大出血后的嚴重酸中毒、凝血功能紊亂，最終導致死亡。盡管該例患者最終結果欠佳，但有學者提出對于血流動力學不穩(wěn)定的主動脈破裂患者來說，腔內治療不是手術相對禁忌，而開放手術帶來的臨床死亡率和并發(fā)癥可能比腔內治療更高[9]。

對于主動脈破裂的救治，最為關鍵的是盡早明確診斷，然后進行及時的外科手術治療。對于胸主動脈夾層動脈瘤破裂的診斷可能較為容易，患者發(fā)病時多有胸背部劇烈疼痛的表現，結合既往高血壓等病史，臨床醫(yī)生多會考慮主動脈夾層，因此診斷多較為及時。而對于非主動脈夾層造成的主動脈破裂，診斷上可能難以達到及時快速的要求。以該研究中因上消化道嘔血就診的該例患者為例，急診臨床醫(yī)生首先考慮的是肝硬化食管曲張靜脈破裂或是胃腫瘤破裂出血等可能，而當急診行胃鏡檢查時意外發(fā)現食管存在破口并伴血痂形成，由此才考慮到降主動脈破入食道可能。而因結核感染導致主動脈破裂患者則是因為咯血入急診室，考慮患者年齡較大，多以為支氣管擴張所致咯血，直到仔細詢問病史以及完善胸主動脈CTA后才明確診斷。因此，對于一些原因不明的主動脈破裂患者，應全面詢問病史，從中可能會找到可以明確診斷的線索。主動脈破裂患者通過胸主動脈CTA檢查即可明確診斷，CTA檢查快速有效，對于術前評估破口位置大小、破口近遠端血管情況、主動脈血管直徑及出血量等都有很大幫助。磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）雖然也可明確診斷，但因MRA掃描時間過長，在主動脈破裂此類急危重患者多不適合。

明確診斷后，盡早進行手術治療是救治的關鍵。B型夾層腔內修復的圍手術期死亡率為6.5%～15%，截癱率在1%左右[10-14]，因此腔內修復和開放手術相比，血管腔內治療是可行和安全的，且與手術治療相比，腔內治療的早期并發(fā)癥的發(fā)生率較低，但長期受益則相似[15]。傳統(tǒng)的開胸血管置換手術需要建立體外循環(huán)，然后方可對病變血管進行處理，而TEVAR手術經股動脈入路后即可直接對血管破口進行封堵，大大減少了手術時間，相應的也減少了手術帶來的創(chuàng)傷，減少了術中的出血。尤其對于高齡患者，傳統(tǒng)開胸手術根本無法耐受，而TEVAR手術則帶給了他們生存的希望。TEVAR手術較傳統(tǒng)開胸手術，具有創(chuàng)傷小、操作相對簡單、手術時間短、術后并發(fā)癥少、病人經濟負擔少等優(yōu)點，現已成為Stanford B型胸主動脈夾層治療的首選術式。對于股動脈入路的方式現在主要有切開暴露股動脈，直視下穿刺置入覆膜支架，待退出鞘管后，縫合股動脈及各層組織；另外一種方法則更微創(chuàng)，無需暴露股動脈，直接經皮穿刺股動脈，于穿刺點預置兩把縫合器，待支架置入退出鞘管后，直接收緊縫合器縫合穿刺點。盡管有學者認為直接穿刺股動脈的方法相比傳統(tǒng)方法，在髂股動脈包括下肢缺血導致的截肢、后期的間跛、腹膜后血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率上明顯降低[16]，但我們認為，對于主動脈破裂的患者，選擇切開暴露股動脈的方法可能更為安全有效。首先，該類患者多有失血性休克表現，血壓通常不高甚至較低，在選擇經皮穿刺時，股動脈搏動可能較弱，對穿刺定位造成困難。其次，后一種方法對于術者手術操作要求較高，很難保證預置縫合器拉緊打結后穿刺點不再出血，如壓迫后仍有出血，則仍需暴露股動脈，增加了手術時間，也增加了患者的經濟負擔。

Stanford B型胸主動脈夾層患者胸腔積液發(fā)生率為88%[17]，而對于主動脈破裂患者，通常存在胸腔、縱隔積血或者胸腔積液，同期行胸腔閉式引流或胸腔穿刺排出積血積液對改善患者胸悶氣急等癥狀有明顯作用，同時也有利于術后早期下床活動，相應的縮短了患者住院時間，同時也減輕患者的經濟負擔[18]。相對于夾層動脈瘤破裂的患者，非主動脈夾層動脈瘤破裂的患者可能更適合行腔內修復術，該研究中2例非主動脈夾層破裂患者，由于其破口距離左鎖骨下動脈開口較為遙遠，健康良好的血管錨定區(qū)足夠長，不必擔心錨定區(qū)不足問題，同時只要封堵破口即可，可以選擇長度更短的覆膜支架覆蓋破口，降低了脊髓缺血導致截癱的風險。主動脈夾層破裂患者，第一破口位置可能靠近左鎖骨下動脈，雖然有學者提出在急診行TEVAR手術時，也可對左鎖骨下動脈進行原位開窗或煙囪技術[19]，但也有學者研究發(fā)現，術中直接覆蓋左鎖骨下動脈也是安全可行的，術后并未引起左上肢缺血表現，也未引起頭暈等椎動脈供血不足等癥狀[20]。根據我們對B型主動脈夾層患者的臨床隨訪來看，術中直接覆蓋左鎖骨下動脈的病例也未有嚴重并發(fā)癥發(fā)生，偶有訴左上肢乏力患者。因此，對于急診搶救患者來說，封堵破裂出血口是第一要務，過多的操作反而增加手術難度，延長手術時間。而對于錨定區(qū)距離不足甚至需要覆蓋左頸總動脈的患者，同期進行煙囪或開窗是必要的，針對我們自身而言，開窗技術經驗相對欠缺，多以煙囪技術為多，對于搶救患者來說，選擇方式沒有好與不好，要以自身熟悉快速的方法完成手術才是好的方法，但同時需要注意腔內修復后內漏的發(fā)生，尤其是Ⅰ型和Ⅲ型內漏，這對于主動脈破裂的病人將是致命性的，應及時發(fā)現及時處理。

有文獻報道認為，主動脈腔內覆膜支架修補術是替代傳統(tǒng)開胸手術治療胸降主動脈破裂的良好方法[21]。成功搶救胸主動脈破裂患者是醫(yī)療技術、綜合實力的體現，其中涉及多個科室的團結合作，而外科手術處理也是其中最主要關鍵的一環(huán)，盡管該研究中2例患者術后仍死亡，另外病例術后隨訪時間相對短暫，遠期效果尚待進一步觀察，但相信隨著外科醫(yī)生經驗的積累、技術的提高，同時伴隨著腔內器械不斷的改善和提升，TEVAR手術一定會突破傳統(tǒng)開胸手術存在的一些相對禁忌，在急診救治降主動脈破裂中起到無可代替的作用。

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（收稿日期：2018-04-02）