改良后外側(cè)入路支撐鋼板治療后側(cè)Pilon骨折的臨床研究

何嘉承，李強，喻巍，周歡斌，傅江明，周志剛

（九江市第一人民醫(yī)院骨科，江西 九江 332000）

后Pilon骨折是由垂直暴力合并旋轉(zhuǎn)暴力導致的脛骨遠端后側(cè)關節(jié)內(nèi)骨折伴有關節(jié)面壓縮，其損傷無法用Lauge-Hansen分型解釋[1-2]。后Pilon骨折由Hansen等在本世紀初首先提出，認為這一特殊類型骨折是介于低能量旋轉(zhuǎn)暴力所致踝關節(jié)骨折與高能量垂直暴力所致Pilon骨折之間的中間型，仍有部分學者將其歸為三踝骨折[3]。由于后Pilon骨折易誤診為經(jīng)典的三踝骨折而導致治療效果不佳，對于后側(cè)Pilon骨折的治療方案，包括入路，固定方式等，目前尚存爭議[4]。本研究通過臨床實踐，探討經(jīng)改良的后外側(cè)入路支撐鋼板固定后側(cè)Pilon骨折的方法、療效及并發(fā)癥，為后側(cè)Pilon骨折的合理治療提供臨床依據(jù)。本研究所涉及的改良后外側(cè)入路，直視下復位脛骨后方骨折，同時復位固定外踝骨折，通過其觀察顯露情況，安全性及并發(fā)癥情況，旨在為臨床治療后側(cè)Pilon骨折入路提供指導。同時本研究設計使用支撐鋼板固定，評估術后踝關節(jié)早期活動的穩(wěn)定性及并發(fā)癥，為臨床固定方式選擇提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2017年6月在本院就診的后側(cè)Pilon骨折患者30例進行研究，本研究已獲我院倫理委員會審核通過。納入標準：①經(jīng)踝關節(jié)正側(cè)位X線片與CT掃描和三維重建根據(jù)橫切面骨折線形態(tài)確診為后側(cè)Pilon骨折的患者；②累及關節(jié)面≥20%；③患者智力正常與護理人員溝通無障礙；④患者已獲知情同意。排除標準：①三踝骨折的患者；②累及關節(jié)面20%者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，每組各15例。其中對照組男性8例，女性7例；年齡25～49歲，平均年齡（31.07±5.29）歲；左側(cè)上7例，右側(cè)傷8例；致傷原因：高處墜落傷5例，交通事故3例，摔傷7例。觀察組男性9例，女性6例；年齡23～52歲，平均年齡（32.18±5.11）歲；左側(cè)上6例，右側(cè)傷9例；致傷原因：高處墜落傷4例，交通事故4例，摔傷7例。兩組患者性別、年齡、骨折原因等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)后外側(cè)入路手術支撐鋼板固定，采用側(cè)臥位，切口沿跟腱外側(cè)緣和腓骨后緣之間中線走形；觀察組采用改良的后外側(cè)入路手術支撐鋼板固定，采用側(cè)臥位，以腓骨骨折線為中心，切口上段沿腓骨后側(cè)，外踝尖部弧向后側(cè)，不超過跟腱后和腓骨中線，保護腓腸神經(jīng)，逐層分離，顯露外踝骨折端，復位外踝骨折，在腓骨外側(cè)或后外側(cè)放置鋼板固定，切開深筋膜，切開腓骨長短肌支持帶，顯露腓骨長短肌腱，向外側(cè)牽開腓骨長短肌腱，向內(nèi)側(cè)牽開踇長屈肌以充分暴露后側(cè)骨折，在直視下對骨折塊進行復位并通過透視觀察關節(jié)面，復位滿意后橈骨遠端鋼板固定。術后兩組患者均抬高患處，并進行常規(guī)的抗感染及消腫治療，在術后24 h后囑患者進行足趾關節(jié)的主動活動，對踝關節(jié)則采取小幅度的被動活動，術后24～48 h撤去引流管，術后1周采用X線踝關節(jié)正側(cè)位檢查以評估骨折恢復情況，2周后拆線，術后石膏固定4～6周，拆線后可在拐杖輔助下下地活動。

1.3 評價指標 兩組患者術后隨訪6～18個月，對比兩組患者手術一般情況、踝關節(jié)功能及疼痛情況。手術一般情況：統(tǒng)計兩組患者手術時間、住院時間以及骨折愈合時間。術后6個月采用美國足踝外科協(xié)會踝關節(jié)功能評分（AOFAS）系統(tǒng)（優(yōu)≥90分，良75～89分，可50～74分，差≤50分）；疼痛則采用VAS量表進行評估，該量表由1條10 cm帶刻度的尺子組成，0～10數(shù)值越大疼痛越明顯，根據(jù)結(jié)果分為無痛（0分），輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）4個等級。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)采用“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術一般情況對比 在手術時間、住院時間方面，兩組患者基本相當，比較差異無統(tǒng)計學意義；在骨折愈合時間方面，觀察組明顯短于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術效果評價指標比較Table 1 Comparison of two groups of operative results

2.2 兩組患者踝關節(jié)功能對比 觀察組踝關節(jié)功能優(yōu)良率為86.67%，明顯高于對照組的46.67%（χ2=5.400，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者踝關節(jié)功能對比Table 2 Comparison of ankle function between two groups of patients

2.3 兩組患者治療前后疼痛對比 治療前兩組疼痛情況相當，治療后兩組疼痛均明顯改善（P＜0.05），但觀察組改善程度更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后疼痛對比Table 3 Comparison of pain between the two groups before and after treatment

3 討論

Pilon骨折是因高能量暴力所致?lián)p傷，軟組織損傷嚴重，其經(jīng)典分型包括Ruedi-Allgower分型及AO/OTA分型，有研究者認為經(jīng)典分型并不能很好地描述所有骨折的類型，建議根據(jù)脛骨遠端解剖特點以四柱理論將Pilon骨折分為后、外、前、內(nèi)柱。另有研究者通過CT平面掃描橫斷面研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)Pilon骨折骨折線可將其分為前側(cè)分裂型、后側(cè)分裂型、Y型、V型以及單純分裂型[5]。當前學界對于后側(cè)Pilon骨折尚未達成完全一致的意見，大部分的學者更傾向于將骨折線累及整個后踝冠狀面或骨折線延伸至內(nèi)踝的骨折歸于特殊類型的后踝或三踝骨折。隨著近年來對后側(cè)Pilon骨折研究的不斷深入，將骨折線累及整個后踝冠狀面認為是后側(cè)Pilon骨折已達成共識[6]。研究者們根據(jù)患者臨床癥狀結(jié)合影像學資料認為后側(cè)Polion骨折的機制無法用Lauge-Hasnsen分型進行解釋，對于后側(cè)Pilon骨折的機制目前不同的研究者有不同的看法，有的認為后Pilon骨折存在骨折塊嵌插或關節(jié)面塌陷，是因為垂直暴力傷造成的，造成該類骨折的垂直暴力強度在標準Pilon骨折與旋轉(zhuǎn)性踝關節(jié)骨折之間[7]。但有研究者卻不認同上述觀點，認為后側(cè)Pilon骨折損傷是在旋轉(zhuǎn)暴力及垂直暴力下共同作用的結(jié)果，但就作用效果來看旋轉(zhuǎn)暴力占主要作用，垂直暴力為輔[8]。

目前后側(cè)Pilon骨折手術入路的選擇也是不同的研究者有不同的看法，目前推薦較多的手術入路歸納起來有以下3種：后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)及聯(lián)合入路。選擇單純后外側(cè)入路的學者認為：該入路解剖方便可迅速、完全地將后踝骨折及下脛腓聯(lián)合后韌帶暴露，在同個切口內(nèi)還可對腓骨下端骨折進行處理，既可以減少手術切口滿足美觀的需求又可降低手術對患者造成的創(chuàng)傷，同時對于腓腸神經(jīng)、脛后神經(jīng)和脛后動靜脈、小隱靜脈等重要組織，還不用切開外側(cè)間室，可減少對脛骨肌腱的激惹，故認為對于后側(cè)Pilon骨折采用單純后側(cè)入路即可。但該入路還存在著一定的缺陷，當骨折塊分為后外和后內(nèi)兩塊時，需對其周圍軟組織進行大量的剝離對患者造成較大的手術創(chuàng)傷，而對于骨折線延伸至內(nèi)踝者則難以在直視下進行復位，且對于關節(jié)面外側(cè)入路無法直接觀察，對于復位質(zhì)量的觀察只能靠后側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性進行判斷。本課題創(chuàng)新是采用改良的后外側(cè)入路，切口上段沿腓骨后側(cè)，外踝尖部弧向后側(cè)，不超過跟腱和腓骨中線。本研究結(jié)果顯示在手術時間、住院時間方面，兩組患者基本相當，比較差異無統(tǒng)計學意義；在骨折愈合時間方面，觀察組明顯短于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組踝關節(jié)功能優(yōu)良率為86.67%，明顯高于對照組的46.67%（P＜0.05）。分析原因可能為：本研究所采用的改良后側(cè)入路同時兼顧了后內(nèi)側(cè)與后外側(cè)入路的優(yōu)點，可在保護腓腸神經(jīng)的前提下盡可能地顯露骨折塊而到達骨折解剖部位，以實現(xiàn)在直視下對骨折進行處理，在此入路下脛骨遠端后側(cè)均在視野范圍，可清晰觀察到骨折線的走向、骨折塊數(shù)量及移位情況，因在直視下進行對骨塊進行解剖并復位可使關節(jié)面復位更好，故患者術后踝關節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對照組，愈合時間也更短。雖然次入路對解剖范圍有一定的擴大，但并未明顯增加手術時間及住院時間，可能是傳統(tǒng)后側(cè)入路解剖范圍雖小，但需要解剖較多的軟組織而改良后的后側(cè)入路解剖范圍增加卻但減少了對軟組織的解剖，所以對總體手術時間未造成較大的影響。在疼痛方面治療前兩組疼痛情況相當，治療后兩組疼痛均明顯改善（P＜0.05），但觀察組改善程度更明顯（P＜0.05）。分析原因可能與使用改良后外側(cè)入路后可充分暴露后踝及塌陷的關節(jié)面，從而進行精確的復位及內(nèi)固定，使得骨折愈合更加迅速，從而使患者疼痛緩解更明顯。

綜上所述，改良后外側(cè)入路支撐鋼板與傳統(tǒng)后側(cè)入路手術支撐鋼板固定相比治療后側(cè)Pilon骨折可明顯縮短骨折愈合時間、改善患者踝關節(jié)功能、緩解疼痛。但因本研究為單中心研究，樣本量小且指標有限，所取得的結(jié)果可能有一定的偏差，下步將擴大樣本量進行進一步深入研究。