血液透析合并乙型肝炎病毒感染患者的焦慮抑郁及生活質(zhì)量調(diào)查分析

鄒楊，劉誠，秦秀，李貴森，溫玉

（1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院?四川省人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科,四川 成都 610072；2.四川省資陽市人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 資陽641301）

目前，慢性腎臟疾?。–hronic kidney disease，CKD）是世界公共衛(wèi)生問題且形式嚴(yán)峻，據(jù)報道約2%CKD患者將會進(jìn)入終末期腎臟疾病（End stage renal disease，ESRD）階段[1]。美國最新USRDS2017年年度報告顯示2015年新增ESRD患者124 111名[2]，雖不同國家、地區(qū)ESRD患者選擇腎臟替代治療方式不同，但大部分仍以血液透（hemodialysis，HD）為主。美國USRDS2016年年度報告顯示2014年新增ESRD患者的87.9%接受HD[3]，HD亦是我國主要的腎臟替代治療方式。雖然自1945年Kolff將HD作為治療ESRD方法以來，大大提高患者生存率，延長生存時間[4]，但同時也加重了ESRD患者情緒障礙及乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）的感染風(fēng)險。其中抑郁是ESRD患者心理疾病最常見的并發(fā)癥，據(jù)報道約20%～44%的維持性血液透析（Maintenance haemodialysis，MHD）患者合并抑郁[5]；目前焦慮也得到重視，MHD患者焦慮發(fā)生率約為17%～27%[6]，這些負(fù)性情緒不僅影響MHD患者的生活質(zhì)量，還影響其預(yù)后、住院率及死亡率。另外HD還增加ESRD患者HBV感染風(fēng)險及進(jìn)一步降低患者的生活質(zhì)量。而本身慢性HBV感染患者中也存在普遍的心理問題[7]?，F(xiàn)今隨著健康觀和醫(yī)學(xué)模式向生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，延長生命不再是ESRD患者追求的唯一目標(biāo)，而作為HD患者中合并HBV感染的這部分特殊患者更應(yīng)受到關(guān)注。本研究擬通過對資陽市人民醫(yī)院血液透析中心進(jìn)行橫斷面調(diào)查，以了解合并HBV感染的HD患者的抑郁、焦慮、生活質(zhì)量情況及相關(guān)影響因素，為HD持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月～2017年12月在資陽市人民醫(yī)院HD中心接受MHD的患者。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①MHD治療時間≥間個月；②能正確理解問卷內(nèi)容并做出回答；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)入HD時間＜3個月者；②排除合并嚴(yán)重心身疾病，不能理解內(nèi)容并做出回答者；③拒絕簽署知情同意書者。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料 收集收集MHD患者的性別、年齡、透析時間、婚姻情況、文化程度、保險類型等資料；

1.3.2 焦慮、抑郁問卷量表 ①貝克焦慮量表（Beck Anxiety Inventory，BAI）由美國阿隆?貝克等于1985年編制，含有21個項目的自評量表，該量表用4級評分，主要評定受試者被多種焦慮癥狀煩擾的程度。把自評完成后的量表中21個項目多項分?jǐn)?shù)相加，得到粗分，再通過公式Y(jié)=int(1.19 X)（X表示總分的粗分）取整數(shù)后轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)分。15～25為輕度焦慮，26～35為中度焦慮，36分以上為重度焦慮；②貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI），亦是美國著名心理學(xué)家阿隆?貝克編制，系美國最早的抑郁自評量表之一。直接把量表中題目的得分相加（0，1，2，3）即得總分，0～4分（基本上）無抑郁癥狀，5～7分輕度，8～15分中度，16分以上嚴(yán)重。

1.3.3 腎病及生活質(zhì)量量表本研究采用KDQOL-SFTM1.3調(diào)查量表，該量表是美國蘭德公司（RAND）針對腎病患者研制的專用量表，它將健康調(diào)查簡表（the MOS Item Short Form Health Survey,SF-36）和腎病相關(guān)生命質(zhì)量（Kidney Disease Targeted Areas,KDTA）結(jié)合起來，能夠較為全面地評估腎病患者的生命質(zhì)量。①SF-36量表共8個維度，分別為生理功能（Physical functioning，PE）、體力所致的工作和生活受限（Role—physical，PR）、疼痛（Pain）、總體健康狀況（General health,GH）、情感情況（Emotional well-being，EWB）、情感所致工作和生活的影響（Role—emotional，RE）、社會功能（Social function，SF）、精力狀況（Energy/fatigue）；②KDTA共11個維度：癥狀與不適（Symptom/problem list，SPL）、腎病對日常生活的影響（Effects of kidney disease，EKD）、腎臟病給生活帶來的負(fù)擔(dān)（Burden of kidney disease，BKD）、工作情況（Work status，WS）、認(rèn)知功能（Cognitive function，CF）、社交質(zhì)量（Quality of social interaction，QSI）、性功能（Sexual function，SexF）、睡眠（sleep）、社會支持（Social support，SoS）、透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵（Dialysis staff encouragement，DSE）、患者滿意度（Patient satisfaction，PS）。③評分方法：量表中每一條目分?jǐn)?shù)為0～100分，各領(lǐng)域得分為該領(lǐng)域所有條目得分的平均值，評分越高，說明調(diào)查對象在該領(lǐng)域的生命質(zhì)量越好。本研究采用《KDOQOL-SFTM1.3 Scoring Program（Version 3.0）》Excel數(shù)據(jù)庫錄入量表結(jié)果，經(jīng)自動轉(zhuǎn)換得到量表各維度的得分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0軟件完成，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 比較2017年1月～2017年12月在資陽市人民醫(yī)院HD中心接受MHD的患者共計143名，其中8名患者拒絕接受問卷調(diào)查，4名患者因理解力等原因無法完成問卷，7名患者因接受HD治療時間＜3個月，故最后納入124名MHD患者，并按乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）是否陽性分為乙肝組和普通組患者。通過比較分析發(fā)現(xiàn)乙肝組與普通組在年齡、婚姻狀況、保險類型上有差異（P＜0.05），而在性別、透析齡、文化程度上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 乙肝組與普通組患者的一般人口學(xué)資料比較Table 1 DemographicParametersof HBV infected group and HBV noninfected group

2.2 乙肝患者與普通患者的焦慮、抑郁情況焦慮情況 乙肝組患者的BAI量表平均分為（36.40±9.99），其中輕度焦慮2名，中度焦慮4名，重度焦慮12名，焦慮陽性率為100%；普通組患者的BAI量表平均分為（35.94±6.08），其中無焦慮1名，輕度焦慮6名，中度焦慮47名，重度焦慮52名，焦慮陽性率為99.06%，但兩組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（詳見表2、3）。抑郁情況：乙肝組患者的BDI量表平均分為（10.83±7.94），其中無抑郁2名，輕度抑郁2名，中度抑郁13名，重度抑郁1名，抑郁陽性率為88.89%；普通組患者的BDI量表平均分為（9.17±4.19），其中無抑郁20名，輕度抑郁10名，中度抑郁58名，重度抑郁18名，抑郁陽性率為81.13%；但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表2、3）。雖然乙肝組患者無論焦慮、抑郁率及焦慮、抑郁評分均高于普通組患者，但兩組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 普通組和乙肝組患者的BAI、BDI量表評分比較Table 2 The BAIand BDIquestionnaire of HBV infected group and HBV non-infected group

表3 普通組與乙肝組患者焦慮、抑郁情況比較Table 3 The anxiety and depression of HBV infected group and HBV non-infected group

2.3 乙肝患者與普通患者的KDQOL-SFTM1.3的生活質(zhì)量量表各維度的情況 在各維度之間，乙肝組與普通組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)工作情況（WS）、認(rèn)知功能（CF）、社會支持（SoS）、情感情況（EWB）、情感所致工作和生活的影響（RE）之間有差異，可見乙肝組患者在工作情況及情感方面顯著差于普通組患者（P＜0.05），而在社會支持方面優(yōu)于普通組患者（P＜0.05），見表4。

表4 乙肝組和普通組患者的KDQOL-SFTM1.3生活質(zhì)量量表各維度得分比較Table 4 The KDQOL-SFTM questionnaire of HBV infected group and HBV non-infected group

3 討論

HD自1945年以來作為ESRD的治療方法，是最早的也是目前最為普遍的腎臟替代治療方法。美國USRDS2016年年度報告顯示2014年新增ESRD患者的87.9%接受HD[3]，據(jù)1999年我國透析移植報告顯示89.4%的ESRD患者選擇HD[8]，雖然HD大大提高了ESRD患者的生存率[4]，但也帶了相關(guān)的并發(fā)癥。首先ESRD患者由于嚴(yán)重的心血管疾病等并發(fā)癥、飲食和水的控制、治療費用負(fù)擔(dān)等導(dǎo)致了其抑郁、焦慮等負(fù)性情緒及生活質(zhì)量的降低[9]，而規(guī)律性的HD使患者依賴HD，必須遵守其規(guī)律性，加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)且每次HD所帶來的肉體上的疼痛與不適等都致使MHD患者的生活質(zhì)量下降及精神壓力增大。有報道稱MHD患者的抑郁率發(fā)生率為20%～44%[5]，焦慮發(fā)生率為17%～27%[6]。而焦慮、抑郁本身就是一種不良的情緒，會引起疲勞等不良感受，導(dǎo)致患者身體健康水平下降，增加HD患者的死亡率[10]；且該類患者往往對軀體癥狀過分關(guān)注，而強(qiáng)化疼疼痛等不適癥狀，則更進(jìn)一步降低MHD患者的生活質(zhì)量[6]。其次，HD患者則因免疫功能低下、反復(fù)輸血、長期HD、共享透析設(shè)備、反復(fù)血管穿刺、對疫苗反應(yīng)低下等原因使其成為HBV感染的高危人群[11]。而合并HBV感染的HD患者并不是少數(shù)，據(jù)報道HD患者的HBsAg陽性率為1%～14.6%[12]，而我國為11.9%[13]。所以關(guān)注合并HBV感染的MHD患者這一特殊人群的焦慮、抑郁及生活質(zhì)量情況，可為持續(xù)HD質(zhì)量改進(jìn)提供相關(guān)依據(jù)。

本研究共納入124名MHD患者，根據(jù)HBsAg是否陽性分為乙肝組（18名）和普通組（106名）。對比發(fā)現(xiàn)乙肝組男性多于女性，但沒有顯著性差異，可能由于樣本量小所致，但這一趨勢與既往國內(nèi)外報道的男性HBV患病率高于女性一致[14-15]；年齡上以＜60歲的患者居多（88.89%），與美國報道2006～2013年CDC顯示的中青年男性的HBV感染率最高結(jié)果相似[15]。

通過BAI和BDI量表來了解患者的負(fù)性情緒情況發(fā)現(xiàn)乙肝組的焦慮及抑郁陽性率以及BAI和BDI評分均高于普通組，但兩組間差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義，說明合并HBV感染對MHD患者的焦慮、抑郁情緒影響不太大，與胡亞妮等研究報道一致[16]。推測可能由于對于MHD患者來說，ESRD及HD本身及其并發(fā)癥給患者帶來的心理應(yīng)激遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于HBsAg給其帶來的心理負(fù)擔(dān)，而隨著社會對HBV感染者逐漸理解和包容，使其心里負(fù)擔(dān)有所減輕所致。

通過KDQOL-SFTM1.3量表對乙肝組和普通組患者的生活質(zhì)量調(diào)查發(fā)現(xiàn)，乙肝組和普通組的社會支持均高于國內(nèi)普通人常模[17]，這與既往相關(guān)報道結(jié)果相似[17-18]，而乙肝組的社會支持高于普通組患者（P＜0.05），提示社會與家庭等給予HD患者較多的社會支持，且并沒有因合并HBV感染這一傳染性疾病而受影響，反而給予更多的支持與鼓勵；另外乙肝組患者的情感情況（EWB）及情感所致工作和生活的影響（RE）的評分明顯低于普通組（P＜0.05），結(jié)合乙肝患者工作情況（WS）評分亦明顯低于普通組患者(P＜0.05)，乙肝組的焦慮及抑郁陽性率及BAI和BDI評分均高于普通組，推測乙肝組患者的情緒障礙影響到其工作、生活等，從而進(jìn)一步降低了其生活質(zhì)量可能。

綜上，我們不僅要治療ESRD患者的軀體疾病，還應(yīng)重視患者的心理問題，對合并乙型病毒感染的HD患者更需重視其情緒管理。Daniel等報道個體化的認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT），能有效改善HD患者的抑郁情況及生活質(zhì)量[5]。所以，可見情緒問題在HD患者中雖常見，但是可以通過治療得到有效改善的，因此，我們醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極主動的與患者進(jìn)行交流、溝通，指導(dǎo)他們釋放不良情緒，幫助他們減輕負(fù)性情緒，提升幸福感，從而提高生活質(zhì)量，降低死亡率。