老年射血分?jǐn)?shù)中間值心力衰竭患者的不同體質(zhì)指數(shù)表型特點(diǎn)及預(yù)后分析

王昌明 周鵬 劉濤

1彭州市人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科（四川彭州 611930）；2成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科（成都 610500）

心力衰竭的患者數(shù)量已經(jīng)悄然在各個(gè)國(guó)家迅速增加，給各國(guó)的醫(yī)療帶來(lái)非常大的負(fù)擔(dān)［1］。2016年ESC心衰指南將其分為了三種類(lèi)型，其中射血分?jǐn)?shù)保留（HFpEP）及降低（HFrEP）心衰研究較為多［2-4］，射血分?jǐn)?shù)中間值心力衰竭（HFmrEP）研究甚少，既往研究顯示與HFrEF相比，HFmrEF年齡更大，合并超重/肥胖、高血壓、糖尿病更多［5-6］。體質(zhì)指數(shù)（BMI）異常可引發(fā)許多的心血管疾病的發(fā)生［7］，而目前中國(guó)正面老齡化的進(jìn)程［8］，HFmrEF合并超重/肥胖患者將進(jìn)一步增加，嚴(yán)重威脅人民的生活健康。怎樣有效防治此類(lèi)患者成為一個(gè)亟待解決的難題。因此，本中心回顧性分析了本地區(qū)老年HFmrEP不同BMI表型的特點(diǎn)及預(yù)后，以期為老年HFmrEF不同BMI表型患者的防治提供更多的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例資料選取2016年1月至2017年6月彭州市人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科年齡＞60歲的HFmrEF住院患者226例，參照中國(guó)衛(wèi)計(jì)委2013年制定的BMI標(biāo)準(zhǔn)分為正常組（18.5 kg/m2＜BMI＜24 kg/m2，106例）、超重組（24 kg/m2≤ BMI＜28 kg/m2，71例），肥胖組（BMI≥28 kg/m2，49例），入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國(guó)制定的心衰標(biāo)準(zhǔn)［9］。（2）LVEF介入 40% ～ 50%。（3）年齡＞60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜ 60歲。（2）主要的臨床資料不全者。（3）24 h內(nèi)自動(dòng)出院，未接受任何治療的患者。（4）縮窄性心包炎、肺栓塞、嚴(yán)重感染、心肌炎等患者（5）患有精神障礙者或肢體活動(dòng)受限者。（6）惡性質(zhì)疾病，如腫瘤、血液疾病等。

1.2方法通過(guò)本院的電子病歷系統(tǒng)收集入選患者的資料，具體納入病史、體格檢查、血生化常規(guī)及心臟彩超檢查重要指標(biāo)（圖1），記錄患者住院時(shí)發(fā)生的死亡，并對(duì)其余出院的患者進(jìn)行電話(huà)或者病歷進(jìn)行隨訪(fǎng)12個(gè)月，全因死亡作為終點(diǎn)事件，隨訪(fǎng)率分別為：98%、98.5%、97.6%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，三組間比較采用單因素方差分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，多組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，對(duì)于檢驗(yàn)后多組間有顯著性差異的指標(biāo)，采用卡方分割法（partitions of χ2 method）進(jìn)行兩兩比較，對(duì)任一表格期望值小于5的變量采用Fisher精確檢驗(yàn)。采用Log-rank檢驗(yàn)比較HFmrEF患者出院隨訪(fǎng)1年的生存率。以P＜0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1老年HFmrEF患者不同BMI表型的基線(xiàn)特征的比較單因素分析顯示，與正常、超重患者相比，肥胖老年患者年齡偏小、女性患者更多，甘油三酯更高，吸煙者更少（均P＜0.05）。與BMI正常組患者相比，肥胖組女性更多，年齡偏小，收縮壓、舒張壓、心率、血紅蛋白、白蛋白更高，膽紅素、高密度脂蛋白更低（均P＜0.05）。在NYHA分級(jí)方面，正常組以Ⅱ～Ⅲ級(jí)為主，超重組以Ⅲ級(jí)為主，肥胖組以Ⅳ級(jí)為主。見(jiàn)表1。

2.2老年HFmrEF患者不同BMI表型的入院癥狀、用藥及合并癥的比較與正常組、超重組患者相比，肥胖組患者合并高血壓、糖尿病更多，入院時(shí)水腫癥狀更多見(jiàn)，使用地高辛更多（均P＜0.05）。與正常組患者相比，肥胖組貧血、COPD更少，高脂血癥更多（均P＜0.05）。三組患者在存在呼吸困難、心絞痛，并存慢性腎臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死方及其他住院用藥面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腦梗死方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3老年HFmrEF患者不同BMI表型的住院時(shí)間、心血管不良事件及生存曲線(xiàn)的比較正常組、超重組、肥胖組住院期間全因死亡分別為4（26.7%）、4（26.7%）、7（46.7%）例。與正常組患者相比，肥胖組患者住院期間全因病死率更高（P＜0.05），與正常、超重組患者相比，肥胖組患者住院時(shí)間較長(zhǎng)（均P＜0.05），出院后1年期間內(nèi)，正常組2例失訪(fǎng)，超重組1例失訪(fǎng)，肥胖組1例失訪(fǎng)，隨訪(fǎng)率分別為：98%、98.5%、97.6%。三組全因死亡分別為27（45.8%）、17（28.8%）、15（25.4%）例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨訪(fǎng)1年心衰再次住院分別為42（42.4%）、24（24.2%）、33（33.3%），肥胖組與其他兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

使用SPSS 22.0軟件Kaplan Meier生存函數(shù)繪制三組患者出院1年的生存曲線(xiàn)。經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，正常組、超重組、肥胖組患者出院1年生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.553，P=0.758），見(jiàn)圖1。

3 討論

HFmrEF與其他兩種類(lèi)型的心衰比較研究甚少［10］，而老年不同BMI表型的HFmrEF患者更是無(wú)人涉及，將老年HFmrEF不同BMI表型作為一個(gè)特殊的這樣一個(gè)群體，有助臨床醫(yī)師更加深入的了解其臨床特點(diǎn)、病理、治療手段。

本研究發(fā)現(xiàn)老年患者HFmrEF不同BMI表型中肥胖患者合并高血壓病占比均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常組與超重組（30.9%vs.30%vs.39.1%，abp＜0.05），有研究［11］顯示高血壓在HFmrEF比例高，本研究進(jìn)一步闡明了高血壓在老年HFmrEF中更傾向于肥胖患者。肥胖組在老年患者中年齡更小、且女性患者更多，甘油三脂更高，吸煙者更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。研究［12］顯示老年、女性患者在HFrEF、HFpEF更高，然而在我們的研究中發(fā)現(xiàn)老年女性在HFmrEF肥胖患者中更高，中國(guó)流行病學(xué)研究［13］顯示中國(guó)男性吸煙人數(shù)明顯高于女性，印證了此類(lèi)患者吸煙更少，這也與本研究相符，同時(shí)這也是肥胖患者COPD更少的原因。而肥胖與正常組比較心率、收縮壓、舒張壓更高，陸銘等［14］研究指出通過(guò)控制心率可降低心力衰竭患者的炎癥因子水平，同時(shí)改善心功能，從側(cè)面反應(yīng)肥胖患者炎癥因子高于其他兩組患者，炎癥因子可能參與調(diào)節(jié)心率，但也有研究［15］指出可能與肥胖患者醛固酮、血管緊張素Ⅱ、腎素分泌增多有關(guān)。本研究指出肥胖組合并糖尿病、高脂血癥更多，這與肥胖是糖尿病的危險(xiǎn)因素有關(guān)，且肥胖患者多伴有脂代謝紊亂。同時(shí)肥胖患者在入院時(shí)水腫癥狀更多見(jiàn)，本研究發(fā)現(xiàn)此類(lèi)患者心功能分級(jí)多為Ⅳ級(jí)，而正常組與超重組多為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，這可能是肥胖患者導(dǎo)致水腫較多見(jiàn)的原因，其次在臨床用藥中肥胖患者使用地高辛更多，這可能與肥胖患者NYHA分級(jí)較差有關(guān)。

表1 老年HFmrEF不同BMI表型的基線(xiàn)特征Tab.1 Baseline clinical characteristics±s

表1 老年HFmrEF不同BMI表型的基線(xiàn)特征Tab.1 Baseline clinical characteristics±s

注：與正常組比較，aP＜0.05；與超重組比較，bP＜0.05

變量年齡［M（P25，P75），歲］女性［例（%）］吸煙史［例（%）］體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）左室射血分?jǐn)?shù)（%）收縮壓［M（P25，P75），mmHg］舒張壓［M（P25，P75），mmHg］心率［M（P25，P75），次/min］NYHA分級(jí)［例（%）］Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)肌鈣蛋白［M（P25，P75），μg/L］心房鈉尿肽［M（P25，P75），pg/mL］膽紅素［M（P25，P75），μmol/L］白細(xì)胞（×109/L）血紅蛋白（g/L）白蛋白（g/L）尿素氮（mmol/L）肌酐（μmol/L）尿酸（μmol/L）胱抑素C（mg/L）甘油三酯（mmol/L）膽固醇（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）同型半胱氨酸（μmol/L）空腹血糖（mmol/L）正常71（63.75，80）52（45.2）27（45）21.28±1.42 45.45±2.69 125.5（105.75，144.25）74（64，81）81.5（76，98）超重68（61，75）′29（25.2）26（43.3）25.27±1.02 45.01±3.05 133（115，146）80（67，90）a 100（85，120）a肥胖62（60，71.5）a 34（29.6）ab 7（11.7）ab 29.14±1.78 44.43±3.20 130（120.5，167a 88（71，98）a 122（90，130）a P值＜0.001 0.008 0.023＜0.001 0.128 0.017＜0.001＜0.001 0 0 0 51（66.2）48（40.7）7（22.6）0.05（0.02，0.15）776（476，1482.75）17.6（11.75，32.23）8.88±5.65 121.91±20.69 38.75±6.05 8.60±5.07 89.56±38.14 426.96±163.42 1.27±0.48 1.14±0.51 4.07±1.14 1.26±0.38 2.50±1.09 14.45±7.02 7.43±4.31 24（31.2）40（33.9）7（22.6）0.06（0.02，0.14）517（237，1088）16.9（9.5，29.2）8.83±4.12 130.62±22.99a 40.09±6.30 8.61±3.99 92.38±40.48 455.66±123.78 1.27±0.52 1.35±0.65a 3.73±1.31 1.12±0.48 2.27±1.09 14.28±6.68 7.80±4.62 2（2.6）30（25.4）17（54.8）0.05（0.04，0.12）724（332，1127）13.7（10.6，20.3a 8.53±2.33 136.51±18.97a 42.09±7.23a 7.54±2.70 86.21±34.60 429.82±147.60 1.13±0.40 1.72±0.51ab 4.22±1.27 1.08±0.41a 2.59±1.11 13.10±5.40 8.10±4.17＜0.001 0.995 0.118 0.014 0.908＜0.001 0.011 0.314 0.684 0.425 0.182＜0.001 0.069 0.025 0.220 0.480 0.658

本研究發(fā)現(xiàn)，老年HFmrEF肥胖表型患者住院時(shí)間長(zhǎng)、住院病死率高，這與此類(lèi)患者心功能差，合并較多基礎(chǔ)疾病有關(guān)，也可能與肥胖患者耗氧量增加，加重心衰有關(guān)［6］，然而此類(lèi)型研究幾乎無(wú)人涉及，但究其原因可能與納入標(biāo)準(zhǔn)不一、人種不一、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素相關(guān)。

表2 老年HFmrEF患者不同BMI表型的入院癥狀、用藥及合并癥的比較Tab.2 Comparison of admission symptoms，medications and comorbidities in different BMI phenotypes in elderly patients with HFmrEF例（%）

表3 老年HFmrEF患者不同BMI表型預(yù)后的比較Tab.3 Comparison of prognosis of different BMI phenotypes in elderly patients with HFmrEF例（%）

本研究中，老年HFmrEF正常、超重、肥胖表型隨訪(fǎng)1年的全因死亡分別為27（45.8%）、17（28.8%）、15（25.4%）例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨訪(fǎng)1年心衰再次住院分別為42（42.4%）、24（24.2%）、33（33.3%），肥胖組與其他兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究指出老年HFmrEF肥胖組近期病死率更高，但遠(yuǎn)期病死率無(wú)差異，但是心衰再次住院更高，然而老年HFmrEF不同表型的患者預(yù)后的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)的資料較少，因此筆者分析考慮遠(yuǎn)期病死率無(wú)差異原因可能是由于肥胖組患者心衰再次住院次數(shù)更多，可能是住院應(yīng)用了藥物干預(yù)有關(guān)，及時(shí)緩解了臨床癥狀，延緩了患者的生存時(shí)間，亦可能是本次隨訪(fǎng)時(shí)間過(guò)短。但究其原因與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，彭州市人民醫(yī)院為當(dāng)?shù)厝?jí)醫(yī)院，納入患者多為病情較重且為非首次發(fā)作心衰的患者有關(guān)。

圖1 老年HFmrEF患者不同BMI表型出院后1年的生存率Fig.1 1-year survival rate of different BMI phenotypes in elderly patients with HFmrEF after discharge

老年HFmrEF患者不同BMI表型的相關(guān)報(bào)道幾乎無(wú)人涉及，盡管本研究中心通過(guò)收集老年患者HFmrEF不同表型的病例進(jìn)行了研究，且得出了一些結(jié)果，這些結(jié)果無(wú)相關(guān)指南或研究參考，但為此類(lèi)患者的防治做了一定的指導(dǎo)。綜上，老年HFmrEF患者中肥胖表型的患者近期、遠(yuǎn)期預(yù)后較差，肥胖組中年齡偏小、女性，甘油三酯更高，吸煙者更少，合并高血壓、糖尿病更多是其不同于其它兩類(lèi)表型的臨床特點(diǎn)，且老年HFmrEF不同BMI表型的患者其發(fā)病、病理等十分復(fù)雜，且臨床相關(guān)特點(diǎn)、住院藥物使用、預(yù)后轉(zhuǎn)歸都有不同之處，我們應(yīng)根據(jù)不同BMI的表型特點(diǎn)盡量降低不利因素，改善此類(lèi)患者的生存時(shí)間及生存質(zhì)量。

本研究為觀察性研究，雖然筆者嚴(yán)格篩選了入組患者，并隨訪(fǎng)12個(gè)月對(duì)其心血管不良事件做了跟蹤記錄，但也存在以下不足：（1）本研究為單中心觀察性研究，納入樣本量偏少，同時(shí)受本地社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的制約，患者院外長(zhǎng)期服用ACEI/ARB、B阻斷劑、他汀類(lèi)藥物偏低，本研究結(jié)論不能推廣到一般人群；（2）本研究單納入＞60歲患者，未對(duì)較年輕人群做進(jìn)一步BMI與HFmrEF的探討，本研究結(jié)論不能推廣到＜60歲人群。