我國(guó)仿制藥品醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)證探索：基于參考定價(jià)方法

張玉麗 謝詩(shī)桐 吳 晶

1 背景

2015年，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等六部委聯(lián)合發(fā)布《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》（發(fā)改價(jià)格〔2015〕904號(hào)），其中指出：“除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消藥品政府定價(jià)”，并明確了醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該站在購(gòu)買方的立場(chǎng)上制定支付標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品，我國(guó)已建立起公開透明、多方參與的價(jià)格形成談判機(jī)制。2017年與2018年開展的兩輪國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！保┠夸洔?zhǔn)入談判，分別有36個(gè)和17個(gè)創(chuàng)新藥品成功納入醫(yī)保，并形成了相應(yīng)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。反觀過(guò)期專利藥品和仿制藥品，由于一直存在“質(zhì)量差異”的質(zhì)疑，我國(guó)一直未能形成以通用名為基礎(chǔ)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定體系。2015年8月國(guó)務(wù)院《關(guān)于改革藥品醫(yī)療器械審評(píng)審批制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2015〕44號(hào)）與2016年3月國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2016〕8號(hào)）兩個(gè)文件的正式出臺(tái)，意味著一致性評(píng)價(jià)的大幕正式拉開[1]。目前已有共計(jì)75個(gè)（41個(gè)品種）藥品通過(guò)了仿制藥品質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)（以下簡(jiǎn)稱“一致性評(píng)價(jià)”）[2]。隨著一致性評(píng)價(jià)的持續(xù)開展和通過(guò)一致性評(píng)價(jià)藥品數(shù)量的不斷增多，這使得以通用名為基礎(chǔ)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)更加具有可行性。本文嘗試借鑒德國(guó)參考價(jià)格的制定方法，結(jié)合我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)的實(shí)際情況，利用真實(shí)世界數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)證測(cè)算。

2 德國(guó)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定原理簡(jiǎn)介

德國(guó)是世界上最早實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)的國(guó)家[3]。對(duì)于創(chuàng)新藥品，德國(guó)根據(jù)藥品的創(chuàng)新程度確定醫(yī)保藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，“具有附加效益（Added benefit）”的創(chuàng)新藥品通過(guò)談判獲得醫(yī)保支付資格與相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于不具有附加效益的新藥、過(guò)期專利藥品和仿制藥品（這三類藥品后文統(tǒng)稱為“非創(chuàng)新藥品”），則被放入?yún)⒖级▋r(jià)（Reference pricing）體系。德國(guó)于 1989年由《醫(yī)療市場(chǎng)改革法案》（Health Care Reform Act）引入藥品參考定價(jià)體系，該體系包含參考定價(jià)適用范圍的確定、參考價(jià)格組的劃分、參考價(jià)格的具體測(cè)算以及參考價(jià)格信息的發(fā)布四部分內(nèi)容，經(jīng)由該體系制定出的參考價(jià)格即為醫(yī)保給予支付的法定最高標(biāo)準(zhǔn)[4]。

對(duì)于非創(chuàng)新藥品，德國(guó)目前設(shè)有三個(gè)級(jí)別的參考價(jià)格組。第一等級(jí)參考價(jià)格組內(nèi)的藥品含有相同的活性物質(zhì)，主要由過(guò)期專利藥品及被證明具有生物等效性的通用名藥品組成；第二等級(jí)參考價(jià)格組內(nèi)的藥品具有相似的藥理作用和療效，特別是具有相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，通常包含同種藥品的me-too類藥物；第三等級(jí)參考價(jià)格組內(nèi)的藥品常用于治療相同的疾病或癥狀，尤其是復(fù)方制劑組。在以上組別的基礎(chǔ)上，再進(jìn)一步結(jié)合藥品的給藥途徑、藥劑釋放速度等，最終形成若干參考價(jià)格組。然后遵循參考價(jià)格制定步驟，逐組制定參考價(jià)格[5-6]。

德國(guó)在制定參考價(jià)格時(shí)要求選定的參考價(jià)格不超過(guò)市場(chǎng)供應(yīng)產(chǎn)品最低價(jià)和最高價(jià)之間下 1/3分位處的最高價(jià)格；且為了保障藥品的供應(yīng)安全、醫(yī)師與患者有充分的選擇余地和促進(jìn)產(chǎn)品之間的充分競(jìng)爭(zhēng)，參考價(jià)格之下（等于或低于參考價(jià)格）應(yīng)涵蓋至少20%的產(chǎn)品數(shù)量與處方數(shù)量（下文簡(jiǎn)稱“雙20%規(guī)則”）。同時(shí)，為防止個(gè)別產(chǎn)品定價(jià)過(guò)高、惡意拉高參考價(jià)格的情況發(fā)生，在選定標(biāo)準(zhǔn)包裝品參考價(jià)格時(shí)，會(huì)排除在產(chǎn)品組內(nèi)市場(chǎng)份額權(quán)重不足1%的最高價(jià)格產(chǎn)品[5]。

3 我國(guó)非創(chuàng)新藥品參考價(jià)格的實(shí)證測(cè)算

本研究從《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2015年版）》中，選擇三個(gè)符合以下條件，并用于治療常見(jiàn)疾病的通用名藥品進(jìn)行支付標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)證測(cè)算：①有過(guò)期專利產(chǎn)品；②有部分已經(jīng)通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制品；③有部分尚未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制品；④有三個(gè)（含）以上的生產(chǎn)廠商。本研究最終選擇了用于調(diào)節(jié)血脂的藥物阿托伐他汀鈣、用于治療高血壓的藥物厄貝沙坦以及用于治療骨質(zhì)疏松的藥物阿法骨化醇進(jìn)行實(shí)證測(cè)算，并從2015年天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)獲取這三個(gè)藥品通用名下各產(chǎn)品的銷售量數(shù)據(jù)。

3.1 實(shí)證測(cè)算步驟第一，將選出的三種藥品按照通用名、給藥途徑和藥劑釋放速度劃分測(cè)算產(chǎn)品組，并計(jì)算組內(nèi)各個(gè)產(chǎn)品的銷售量百分比，作為市場(chǎng)份額權(quán)重（見(jiàn)表1-3）。

表1 阿托伐他汀鈣口服常釋劑型產(chǎn)品組（標(biāo)準(zhǔn)包裝：20 mg×7片或粒/盒）

表2 厄貝沙坦口服常釋劑型產(chǎn)品組（標(biāo)準(zhǔn)包裝：75 mg×12片或粒/盒）

表3 阿法骨化醇口服常釋劑型產(chǎn)品組（標(biāo)準(zhǔn)包裝：0.25 μg×20片或粒/盒）

第二，選擇標(biāo)準(zhǔn)包裝品并進(jìn)行同廠商產(chǎn)品價(jià)格標(biāo)化。標(biāo)準(zhǔn)包裝是參考價(jià)格組內(nèi)最多廠商能夠供應(yīng)的規(guī)格（如20 mg/片）和包裝量（如7片/盒）的組合。若上述標(biāo)準(zhǔn)可以提供多個(gè)選項(xiàng)，則選擇市場(chǎng)份額大的作為標(biāo)準(zhǔn)包裝。具有標(biāo)準(zhǔn)包裝的產(chǎn)品稱為標(biāo)準(zhǔn)包裝品，例如表 1阿托伐他汀鈣產(chǎn)品組的標(biāo)準(zhǔn)包裝為20 mg×7片（或粒）/盒[6]。選定標(biāo)準(zhǔn)包裝后，將標(biāo)準(zhǔn)包裝品的相對(duì)價(jià)格（P相對(duì)）設(shè)為1，并對(duì)同廠商的非標(biāo)準(zhǔn)包裝品進(jìn)行價(jià)格標(biāo)化，公式為：

第三，擬合回歸系數(shù)。制定參考價(jià)格的主要公式為：

其中，P代表相對(duì)價(jià)格（P相對(duì)）；w代表產(chǎn)品有效成分的含量（規(guī)格），通常用mg、ml等作為計(jì)量單位；pk代表包裝量，如片、粒等；a是倍增因子，b和c分別是w和pk的指數(shù)；（F2）是（F1）的變形，用于擬合a、b和c三個(gè)系數(shù)[6]。

使用生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)包裝品的廠商的所有產(chǎn)品數(shù)據(jù)（規(guī)格、包裝量和相對(duì)價(jià)格），通過(guò)公式（F2）進(jìn)行回歸，即可估計(jì)出倍增因子a、系數(shù)b和c。例如表1中，使用產(chǎn)品 A1、A2、B1、B2、C1、C2的規(guī)格、包裝量和相對(duì)價(jià)格數(shù)據(jù)，擬合出的倍增因子 a=0.138 257 416，系數(shù)b= 0.660 4857，系數(shù)c=1（根據(jù)德國(guó)參考價(jià)格的制定規(guī)則，若c的擬合結(jié)果為0，令 c=1）[5]。

第五，選定（虛擬）標(biāo)準(zhǔn)包裝品的參考價(jià)格（表4-5）。經(jīng)過(guò)以上四步，藥品組內(nèi)每個(gè)廠商都有一個(gè)（虛擬）標(biāo)準(zhǔn)包裝品，將這些（虛擬）標(biāo)準(zhǔn)包裝品按照價(jià)格由低到高排序，然后選取價(jià)格序列中不超過(guò)下 1/3分位處的價(jià)格（P1/3）作為（虛擬）標(biāo)準(zhǔn)包裝品的參考價(jià)格，例如表4中，ID為B1的產(chǎn)品的價(jià)格（52.90元/盒）即為該組標(biāo)準(zhǔn)包裝品的參考價(jià)格。

表4 阿托伐他汀鈣口服常釋劑型產(chǎn)品組-選定標(biāo)準(zhǔn)包裝品的參考價(jià)格

表5 厄貝沙坦口服常釋劑型產(chǎn)品組-選定（虛擬）標(biāo)準(zhǔn)包裝品的參考價(jià)格

第七，計(jì)算全組產(chǎn)品的P相對(duì)。將a校正、b和c帶入公式（F1）計(jì)算可得全組產(chǎn)品的P相對(duì)（表6-7）。

最后，計(jì)算全組產(chǎn)品的參考價(jià)格。組內(nèi)各個(gè)產(chǎn)品的P相對(duì)乘以第五步選定的標(biāo)準(zhǔn)包裝品的參考價(jià)格，即可得到全組產(chǎn)品的參考價(jià)格（表6和表7）。

3.2實(shí)證測(cè)算結(jié)果阿托伐他汀鈣口服常釋劑型產(chǎn)品組可通過(guò)測(cè)算獲得 1/3分位下的參考價(jià)格（P1/3），組內(nèi)不低于 P1/3的產(chǎn)品個(gè)數(shù)和市場(chǎng)份額合計(jì)分別是50.00%和26.36%，符合保障藥品供應(yīng)安全、醫(yī)師有充分的選擇余地和促進(jìn)產(chǎn)品之間形成競(jìng)爭(zhēng)的要求。從價(jià)格和銷售量來(lái)看，組內(nèi)原研產(chǎn)品的原價(jià)格最高，銷量最好（市場(chǎng)份額權(quán)重為63.45%），其參考價(jià)格相比其原價(jià)格降低了28%。組內(nèi)通過(guò)了一致性評(píng)價(jià)產(chǎn)品（A1和A2，同為廠商A的產(chǎn)品，表1）的銷售量一般，原價(jià)格與組內(nèi)尚未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的產(chǎn)品基本持平，其參考價(jià)格略低于原價(jià)格（表 6）。如果按照當(dāng)年的銷售量執(zhí)行參考價(jià)格（P1/3），阿托伐他汀鈣產(chǎn)品組可以為醫(yī)保節(jié)省高達(dá)21%的費(fèi)用。

厄貝沙坦口服常釋劑型產(chǎn)品組可通過(guò)測(cè)算獲得1/3分位下的參考價(jià)格（P1/3），而且，不低于P1/3的產(chǎn)品個(gè)數(shù)和市場(chǎng)份額合計(jì)分別是28.57%和44.39%，符合“雙20%規(guī)則”。從價(jià)格和銷售量來(lái)看，組內(nèi)原研產(chǎn)品價(jià)格高，銷售量占比（12.62%）不突出，其參考價(jià)格相比原價(jià)格降低了 43%。另外，組內(nèi)通過(guò)了一致性評(píng)價(jià)產(chǎn)品的原價(jià)格較低，其市場(chǎng)份額在仿制產(chǎn)品中排名靠后（表 7）。如果按照當(dāng)年的銷售量執(zhí)行參考價(jià)格P1/3，厄貝沙坦產(chǎn)品組可以為醫(yī)保節(jié)省12%的費(fèi)用。

表6 阿托伐他汀鈣口服常釋劑型產(chǎn)品組-全組的參考價(jià)格（標(biāo)準(zhǔn)包裝品的參考價(jià)格=52.90）

表7 厄貝沙坦汀口服常釋劑型產(chǎn)品組-全組的參考價(jià)格（標(biāo)準(zhǔn)包裝品的參考價(jià)格=18.00）

阿法骨化醇口服常釋劑型產(chǎn)品組內(nèi)原研產(chǎn)品價(jià)格最高，銷售占比也極高（兩個(gè)規(guī)格的產(chǎn)品分別占比80%和10%），無(wú)法通過(guò)測(cè)算獲得1/3分位下的參考價(jià)格。雖然組內(nèi)通過(guò)了一致性評(píng)價(jià)產(chǎn)品的價(jià)格較低，但其市場(chǎng)份額在仿制產(chǎn)品中排名靠前（表3）。

4 討論和啟示

德國(guó)參考定價(jià)的基本思想是對(duì)于質(zhì)量與療效具有可比性的藥品，應(yīng)當(dāng)給予同樣的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，但藥品的銷售價(jià)格則由廠商和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)共同決定。中國(guó)一致性評(píng)價(jià)的持續(xù)開展，使得按照通用名制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)具備了基本條件，本研究也表明使用德國(guó)的參考定價(jià)方法制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是可行的。但是，我國(guó)的醫(yī)藥市場(chǎng)有自身的獨(dú)特之處，實(shí)際實(shí)施時(shí)需要注意以下幾個(gè)方面：

第一，本研究發(fā)現(xiàn)即使是用于治療常見(jiàn)疾病的藥品，每個(gè)通用名產(chǎn)品組內(nèi)的產(chǎn)品數(shù)量也比較少。以阿托伐他汀鈣為例，組內(nèi)只有6個(gè)產(chǎn)品，但通過(guò)原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局網(wǎng)站可以查詢到23個(gè)阿托伐他汀鈣的“國(guó)藥準(zhǔn)字”批準(zhǔn)文號(hào)，產(chǎn)品數(shù)量更是超過(guò)30個(gè)[7]。組內(nèi)產(chǎn)品數(shù)量少意味著不能引發(fā)充分的競(jìng)爭(zhēng)，影響合理市場(chǎng)價(jià)格的形成。這可能是地方的招標(biāo)采購(gòu)政策，如“一品雙規(guī)”，所形成的地方市場(chǎng)準(zhǔn)入壁壘，也可能是廠商的銷售策略，如出于價(jià)格管理的考慮，放棄部分市場(chǎng)所導(dǎo)致的。

第二，德國(guó)在選定標(biāo)準(zhǔn)包裝品參考價(jià)格的過(guò)程中，為防止個(gè)別高價(jià)產(chǎn)品惡意拉高整組產(chǎn)品的參考價(jià)格，排除在產(chǎn)品組內(nèi)市場(chǎng)份額權(quán)重不足1%的最高價(jià)格產(chǎn)品。然而，本研究實(shí)證測(cè)算的結(jié)果顯示，高價(jià)格的產(chǎn)品往往擁有較高的市場(chǎng)份額；相反，低價(jià)格產(chǎn)品的市場(chǎng)份額也比較低，這些低價(jià)格產(chǎn)品可能會(huì)拉低整組產(chǎn)品的參考價(jià)格，從而導(dǎo)致制定出的支付標(biāo)準(zhǔn)也較低。所以，在制定參考價(jià)格時(shí)，若參考價(jià)格P1/3不能保障雙20%條件時(shí)，可以考慮在選定標(biāo)準(zhǔn)包裝品的參考價(jià)格時(shí)排除銷售量占比不足1%的產(chǎn)品，從而達(dá)到按照市場(chǎng)主流的產(chǎn)品價(jià)格來(lái)制定支付標(biāo)準(zhǔn)的目的。另外，醫(yī)藥產(chǎn)品的銷售價(jià)格、市場(chǎng)份額權(quán)重可能隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度、集團(tuán)采購(gòu)、銷售策略等因素發(fā)生變化，相關(guān)部門應(yīng)建立價(jià)格采集機(jī)制，定期采集相關(guān)的信息以適時(shí)制定或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。

第三，關(guān)于產(chǎn)品銷售量的計(jì)算口徑，德國(guó)采用“市場(chǎng)最小零售包裝”銷售量，計(jì)算各個(gè)產(chǎn)品在參考價(jià)格組內(nèi)的市場(chǎng)份額權(quán)重。在我國(guó)，部分產(chǎn)品的零售包裝規(guī)格差異很大，某產(chǎn)品一盒藥品的有效成分含量（例如mg）可能是另一產(chǎn)品一盒藥品的兩倍。例如厄貝沙坦，組內(nèi)7個(gè)產(chǎn)品有4種不同的零售包裝規(guī)格：150 mg×12片/盒、150 mg×7片/盒、75 mg×14片/盒和75 mg×12片/盒，顯然以“盒”和以“有效成分含量”的銷售量得出的市場(chǎng)份額權(quán)重會(huì)有所不同。

第四，在通用名產(chǎn)品組內(nèi)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)某產(chǎn)品銷售權(quán)重很大，從而無(wú)法制定出1/3分位參考價(jià)格的情況。例如阿法骨化醇產(chǎn)品組中，產(chǎn)品C1的市場(chǎng)權(quán)重高達(dá)82%，若按照制定參考價(jià)格的要求，滿足“參考價(jià)格之下（等于或低于參考價(jià)格）應(yīng)涵蓋至少20%的產(chǎn)品個(gè)數(shù)和處方數(shù)量”的標(biāo)準(zhǔn)，則該組產(chǎn)品的支付標(biāo)準(zhǔn)短期內(nèi)需要按照原研產(chǎn)品的價(jià)格來(lái)制定。

第五，通常認(rèn)為原研產(chǎn)品具有先發(fā)優(yōu)勢(shì)及品牌優(yōu)勢(shì)，其市場(chǎng)份額權(quán)重往往也會(huì)較大，但本研究發(fā)現(xiàn)情況并不總是如此。雖然，本研究測(cè)算的阿托伐他汀鈣和阿法骨化醇，無(wú)論是銷售價(jià)格還是市場(chǎng)份額權(quán)重，其原研產(chǎn)品都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于組內(nèi)的其他產(chǎn)品。但是，厄貝沙坦產(chǎn)品組中原研產(chǎn)品價(jià)格高但銷售量占比卻并不突出；相反，另一個(gè)價(jià)格較低且目前尚未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的產(chǎn)品的市場(chǎng)份額權(quán)重最大（40.27%）。

本研究存在一定的局限性。第一，因?qū)嵶C測(cè)算的產(chǎn)品數(shù)量有限，尚不能全面反映將德國(guó)參考價(jià)格制定方法應(yīng)用于我國(guó)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)可能遇到的所有問(wèn)題；第二，本研究只是使用了天津一個(gè)城市的數(shù)據(jù)，其產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)情況和市場(chǎng)份額權(quán)重可能不具有全國(guó)代表性。

根據(jù)德國(guó)參考價(jià)格定價(jià)的方法，制定我國(guó)過(guò)期專利藥品及其仿制藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是基本可行和非常值得探索的。但我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)有其獨(dú)特之處，實(shí)際實(shí)施時(shí)需要根據(jù)具體情況對(duì)測(cè)算方法進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。