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    脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)后神經(jīng)損傷的傷殘等級和醫(yī)療糾紛鑒定1例

    2018-12-05 05:59:26程亦斌
    中國司法鑒定 2018年6期
    關(guān)鍵詞:腓總腓骨進(jìn)針

    程亦斌,高 東

    (司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺,上海200063)

    1 案例

    1.1 簡要案情

    王某,女,65歲,2016年9月12日因摔倒致右股骨粗隆間粉碎性。

    骨折到當(dāng)?shù)谹醫(yī)院就診,后轉(zhuǎn)至上級B醫(yī)院進(jìn)一步治療,發(fā)現(xiàn)右下肢腓總神經(jīng)損傷。王某及其家屬認(rèn)為A醫(yī)院的診療行為存在過錯,造成其右下肢腓總神經(jīng)損傷,遺留嚴(yán)重的后遺癥,故訴至法院要求賠償。委托人委托本院對王某的傷殘等級進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定,并就A醫(yī)院在對王某的診療過程中是否存在過錯,如有過錯與王某的損害后果之間是否存在因果關(guān)系,以及參與程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

    1.2 病史摘要

    2016年9月12日,王某至A醫(yī)院就診。臨床查體:右下肢屈曲、外旋、外展畸形,右下肢較健側(cè)短縮約2 cm,右側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子處腫脹明顯,觸痛明顯,可及骨擦感,右髖關(guān)節(jié)活動障礙,右下肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、運(yùn)動、感覺均正常。X線片示:右股骨粗隆間粉碎骨折。入院后首先在局麻下行右側(cè)脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù):患者仰臥位,先將右側(cè)下肢置于勃朗架下,使膝關(guān)節(jié)屈曲40度,局部浸潤麻醉成功后,于脛骨結(jié)節(jié)下方2.0cm,向后2.0 cm處作為進(jìn)針點(diǎn),應(yīng)用一枚4.0 mm克氏針在進(jìn)針點(diǎn)戳穿皮膚直達(dá)骨面,并貫穿骨骼和對側(cè)軟組織及皮膚,放置牽引弓,牽引重量為4.0kg,術(shù)中及術(shù)后患者未出現(xiàn)其他特殊不適。2016年9月15日,患者主訴患肢踝關(guān)節(jié)燒灼樣疼痛不適,醫(yī)方未予特殊處理。

    2016年9月19日,王某轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)谺醫(yī)院就診。臨床查體:右下

    肢屈曲、外旋畸形,右下肢較健側(cè)短縮約3.0cm,右髖部腫脹明顯,右足背伸及足趾背伸喪失。右小腿和右足皮膚感覺障礙。初步診斷:右股骨粗隆間骨折,右腓總神經(jīng)損傷。治療經(jīng)過:于2016年9月21日行右股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù),術(shù)后給予持續(xù)營養(yǎng)神經(jīng)等治療。出院醫(yī)囑:患者右腓總神經(jīng)損傷,建議應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物,必要時行手術(shù)探查。

    2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

    (1)法醫(yī)體格檢查:自訴右小腿前外側(cè)、右足背皮膚仍感覺麻木。右髖部外側(cè)見手術(shù)瘢痕,右小腿近端脛骨結(jié)節(jié)前下內(nèi)側(cè)及外側(cè)遺留瘢痕。右足呈下垂?fàn)?。右踝關(guān)節(jié)及右足趾主動背伸不能(肌力2級以下)。右小腿前外側(cè)、右足背皮膚針刺覺明顯減退至消失。

    (2)法醫(yī)閱片:2017年4月6日本中心拍攝右大腿X線片1張示:右股骨粗隆間骨折內(nèi)固定中,骨折已愈合。2017年4月6日本中心拍攝右膝部CT平掃+圖像重組片1張示:右脛骨上段內(nèi)可見牽引鋼針遺留針道影,針道影基本位于脛骨結(jié)節(jié)下方,針道方向?yàn)樽悦劰墙Y(jié)節(jié)前外下方至脛骨內(nèi)后方。

    (3)實(shí)驗(yàn)室檢查:2017年4月7日行神經(jīng)肌電圖檢查:右側(cè)腓總神經(jīng)支配?。ò韫情L肌、脛前肌、踇長伸肌、趾短伸?。┚梢娛窠?jīng)電位,募集反應(yīng)均嚴(yán)重下降(其中腓骨長肌、脛前肌為少量MUP,踇長伸肌、趾短伸肌為偶見MUP);右側(cè)腓總神經(jīng)遠(yuǎn)端支配肌CMAP波幅嚴(yán)重降低,潛伏期明顯延長,運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度嚴(yán)重降低;肌電圖提示:右側(cè)腓總神經(jīng)(膝部)呈完全損傷之電生理表現(xiàn)。

    2.4 鑒定意見

    王某鑒定時遺留右側(cè)踝關(guān)節(jié)和及右足趾主動背伸不能(肌力2級以下),依照《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)第5.9.1.7)條之規(guī)定,王某右側(cè)腓總神經(jīng)損傷后遺癥已構(gòu)成人體損傷九級殘疾。

    A醫(yī)院在對王某的治療過程中存在醫(yī)療過錯行為,與王某的右側(cè)腓總神經(jīng)損傷之間存在直接因果關(guān)系,醫(yī)療過錯行為屬完全原因,參與程度擬為96%~100%。

    3 討論

    3.1 關(guān)于不良后果及傷殘等級

    首先,根據(jù)王某2016年9月19日到B醫(yī)院就診時的臨床癥狀和體征,結(jié)合鑒定時的法醫(yī)學(xué)體格檢查和神經(jīng)肌電圖檢查,可以證實(shí)王某在接受A醫(yī)院的脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)后確實(shí)發(fā)生右側(cè)腓總神經(jīng)完全損傷這一不良后果。依照《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)對神經(jīng)損傷者的傷殘等級進(jìn)行評定時,首先需要對神經(jīng)損傷做出準(zhǔn)確的定性、定位和定量判斷,方能選擇標(biāo)準(zhǔn)中合適條款進(jìn)行評定。本例中,王某的右側(cè)腓總神經(jīng)損傷,可以選擇的具體條款包括足肌癱條款,如第5.9.1.6)條“一足大部分肌癱(肌力3級以下)”,以及神經(jīng)損傷的通用條款,如第5.9.1.7)條“四肢重要神經(jīng)損傷(下肢在膝關(guān)節(jié)以上),遺留相應(yīng)肌群肌力3級以下”和第5.10.1.6)“四肢重要神經(jīng)損傷,遺留相應(yīng)肌群肌力4級以下”。根據(jù)相關(guān)專著[1]和文獻(xiàn)[2]的建議,一足大部分肌癱的原發(fā)損傷基礎(chǔ)應(yīng)同時包括腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)損傷(兩神經(jīng)的損傷程度可以不同),而本案例中雖然各足趾背伸肌力障礙且肌力在3級以下,但只有腓總神經(jīng)損傷,故不能援引第5.9.1.6)條。根據(jù)文獻(xiàn)[2]的建議,腓總神經(jīng)膝關(guān)節(jié)以上損傷,具體是指累及腓骨長肌、脛前肌等踝關(guān)節(jié)功能者。而本案例中神經(jīng)肌電圖檢查已經(jīng)證實(shí)王某的右側(cè)腓骨長肌、脛前肌均有明確的神經(jīng)損傷證據(jù)(失神經(jīng)電位),因此鑒定人認(rèn)為王某的右側(cè)腓總神經(jīng)損傷符合第5.9.1.7)條規(guī)定的“下肢在膝關(guān)節(jié)以上”的要求。另外,對于王某的踝關(guān)節(jié)、足趾背伸肌力的準(zhǔn)確定量判定,根據(jù)文獻(xiàn)[3]的報(bào)道,鑒定人認(rèn)為神經(jīng)肌電圖提示腓骨長肌、脛前肌、踇長伸肌、趾短伸肌均可見失神經(jīng)電位,募集反應(yīng)均嚴(yán)重下降(其中腓骨長肌、脛前肌為少量MUP,踇長伸肌、趾短伸肌為偶見MUP),故認(rèn)為王某的踝關(guān)節(jié)、足趾背伸肌力3級以下,是客觀、真實(shí)的。最終鑒定人援引第5.9.1.7)條,評定王某的右側(cè)腓總神經(jīng)損傷后遺癥構(gòu)成人體損傷九級殘疾。

    3.2 醫(yī)療過錯與因果關(guān)系的分析

    脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)是骨科常見的治療措施之一,常用于肢體近段骨折(如股骨粗隆間骨折等)內(nèi)固定術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備和初步復(fù)位手段,以更好地獲得骨折端的復(fù)位,特別對不能耐受手術(shù)的老年骨折病人更為常用。由于脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)仍屬于侵入性操作,具有損傷毗鄰神經(jīng)(腓總神經(jīng))的可能,因此,臨床醫(yī)學(xué)界對脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)引起的并發(fā)癥亦多有報(bào)道和分析。張亦軍等[4]對收治的869例行術(shù)前或治療性脛骨結(jié)節(jié)牽引的骨折病人進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)16例病人腓總神經(jīng)損傷,而下肢其它神經(jīng)無損傷。文中作者對腓總神經(jīng)更易在牽引過程中發(fā)生損傷的機(jī)制進(jìn)行了闡述。腓總神經(jīng)在膝部外側(cè)穿越股二頭肌腱與腓腸肌外側(cè)頭之間后,沿腓骨頭由后向前斜繞過腓骨頸,經(jīng)腓骨長肌纖維弓進(jìn)入腓管繼續(xù)下行。由于腓總神經(jīng)在小腿上端外側(cè)位置表淺,且與周圍組織緊密連接、移動性很小,因此在脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)牽引時,處于緊張狀態(tài)的肌腱組織和致密的纖維結(jié)締組織更容易對腓總神經(jīng)造成持續(xù)性卡壓,從而引起損傷。對于脛骨結(jié)節(jié)骨牽引致腓總神經(jīng)損傷的具體原因,張亦軍認(rèn)為牽引時體位不當(dāng)、外固定不當(dāng)時注意原因。鄭照等[5]報(bào)道了4例脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)后導(dǎo)致腓總神經(jīng)損傷的具體原因,發(fā)現(xiàn)4例腓總神經(jīng)損傷的原因均存在穿刺定位不準(zhǔn)的不足,穿刺點(diǎn)選擇過于偏后、偏下,距腓總神經(jīng)沒有足夠的安全距離,從而穿刺術(shù)中容易直接損傷或術(shù)后壓迫腓總神經(jīng)。上述臨床文獻(xiàn)報(bào)道說明脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)實(shí)施過程中,骨穿針穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)、直接損傷神經(jīng)最為常見。對于此類案件,鑒定人認(rèn)定穿刺術(shù)后是否存在腓總神經(jīng)損傷較為容易,可通過穿刺當(dāng)時是否立即出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀(如損傷當(dāng)時可出現(xiàn)電擊樣異感)、穿刺后是否出現(xiàn)典型的神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)做出判斷。而對醫(yī)方的骨牽引針穿刺操作是否符合相應(yīng)規(guī)范,較難做出判斷。另外,對于腓總神經(jīng)損傷的具體原因,是骨牽引針穿刺直接損傷神經(jīng)還是穿刺術(shù)后持續(xù)性壓迫損傷神經(jīng),如能做出準(zhǔn)確判斷,無疑鑒定意見更具說服力。筆者在下文中將對醫(yī)方的診療行為是否存在過錯、造成損害后果的具體原因予以梳理和分析,以期對今后此類案件的鑒定有一些參考價值。

    根據(jù)王某在A醫(yī)院就診時的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查,該院做出的臨床診斷“右股骨粗隆間骨折”成立。針對本例患者的實(shí)際情況,經(jīng)治醫(yī)院首先給予施行持續(xù)脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù),總體上并不違反治療原則。正如前文所述,脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)雖然是骨科一種小型手術(shù),但仍可能造成相當(dāng)嚴(yán)重的副損傷,因此應(yīng)當(dāng)在術(shù)中操作和術(shù)后護(hù)理保持高度注意。首先,術(shù)中應(yīng)當(dāng)特別注意進(jìn)針點(diǎn)的選擇[6],一般進(jìn)針定位點(diǎn)在脛骨結(jié)節(jié)下2.0cm、再向后2.0cm,自外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針,固定針應(yīng)當(dāng)垂直于脛骨軸線和矢狀面(圖1),一方面盡量避免進(jìn)針時造成腓總神經(jīng)損傷,另一方面可以糾正髖關(guān)節(jié)的外旋從而避免牽引期間腓骨頸處腓總神經(jīng)受到卡壓。其次,在牽引過程中應(yīng)當(dāng)密切觀察外固定器物的位置、方向、壓力及牽引力大小、傷肢位置(尤其是腓骨小頭所處位置及是否受到壓迫)及末梢血運(yùn)、感覺、運(yùn)動功能,一旦發(fā)現(xiàn)異常,及時調(diào)整。若傷肢出現(xiàn)異常疼痛,小腿及足背外側(cè)感覺減痛或消失,踝背伸、足外翻、伸拇、伸趾力減弱時,必須高度重視并尋找原因,及時解除腓總神經(jīng)壓迫。

    圖1 脛骨結(jié)節(jié)牽引進(jìn)針點(diǎn)及固定針方向

    本例中,若僅根據(jù)王某右小腿近端牽引進(jìn)針遺留瘢痕的位置判斷牽引操作是否符合規(guī)范,較難出具令人信服的證據(jù)??紤]到鑒定時具王某牽引術(shù)僅七個月,牽引針在脛骨內(nèi)遺留的針道影可能尚存痕跡,因此鑒定人通過拍攝王某右膝部CT片來嘗試發(fā)現(xiàn)穿刺針道影。如圖2所示,鑒定中心拍攝的右膝部CT片內(nèi)仍可明確顯示穿刺針道影(盡管已經(jīng)愈合)及其準(zhǔn)確的位置,從而可直觀的與牽引穿刺針的規(guī)范操作進(jìn)行比較。據(jù)此分析,鑒定人認(rèn)為A醫(yī)院施行的脛骨牽引鋼針針道方向存在不足,在實(shí)際牽引過程中無法起到改善傷肢外旋畸形的作用,而且傷肢在持續(xù)牽引過程中由于長時間保持外旋狀,極易造成小腿近端的腓總神經(jīng)遭受壓迫。若神經(jīng)壓迫缺血時間過長,則可引起不可逆的神經(jīng)損害。另外,在牽引過程中對于患肢處于外旋位、腓骨近端可以受到持續(xù)壓迫,經(jīng)治醫(yī)院并未保持高度注意,給予相應(yīng)的姿勢調(diào)整以及必要的緩解壓迫措施。通過上述分析,鑒定人認(rèn)為A醫(yī)院對王某施行的脛骨結(jié)節(jié)牽引治療過程中未盡到相應(yīng)的高度注意義務(wù),對于可能引起的腓總神經(jīng)損傷沒有盡到風(fēng)險預(yù)見義務(wù)和防范義務(wù),存在醫(yī)療過錯。

    圖2 王某右小腿(脛骨)近端針道影

    根據(jù)A醫(yī)院病史記載,王某在外傷首次入院時并不存在右側(cè)腓總神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn),直到傷后一周轉(zhuǎn)至B醫(yī)院時已表現(xiàn)出“右足背伸及足趾背伸喪失”等嚴(yán)重的右側(cè)腓總神經(jīng)損傷臨床癥狀,說明王某的腓總神經(jīng)損傷在時間上與A醫(yī)院的脛骨結(jié)節(jié)牽引治療具有高度連續(xù)性;而且正如前文所分析,A醫(yī)院施行的牽引治療存在醫(yī)療過錯,具有引起腓總神經(jīng)損傷的致傷基礎(chǔ),且牽引治療和神經(jīng)損傷在解剖部位上具有高度一致性,另外,沒有證據(jù)表明存在其它明確的可以引起王某右側(cè)腓總神經(jīng)損傷的因素。當(dāng)然,脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)作為一種手術(shù)治療方案,本身在治療過程中仍有一定的導(dǎo)致發(fā)生神經(jīng)損傷的風(fēng)險。例如,在張亦軍等[4]研究中,采取脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)時導(dǎo)致腓總神經(jīng)損傷的發(fā)生率為2%。最終我們認(rèn)為A醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為與王某的右側(cè)腓總神經(jīng)損傷之間存在直接因果關(guān)系,醫(yī)療過錯行為屬完全原因,參與程度擬為96%~100%左右。

    本案例中,如果僅通過神經(jīng)損傷時間、部位、機(jī)制與脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)之間的一致性,認(rèn)定醫(yī)療過錯與損害后果之間的因果關(guān)系,屬于一般性推測。若通過穿刺點(diǎn)遺留皮膚瘢痕判斷,亦僅能靜態(tài)的、單一的分析脛骨結(jié)節(jié)牽引時穿刺針是否損傷神經(jīng)。而筆者在本案例中所采納的可視化的影像學(xué)證據(jù)(CT顯示的穿刺針針道影),能夠更加全面地反映出牽引當(dāng)時穿刺針的實(shí)際走行特點(diǎn)和牽引后的肢體位置動態(tài)特點(diǎn),從而準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)患者腓總神經(jīng)損傷的真正原因(肢體處于外旋狀態(tài)而造成腓總神經(jīng)持續(xù)壓迫),為最終做出更加客觀、公正的鑒定意見提供強(qiáng)有力的證據(jù)。

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