酮絡(luò)酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛對甲狀腺癌根治術(shù)后患者疼痛的臨床觀察

（南通市腫瘤醫(yī)院康培培 章美華 叢顧俊徐敏敏）

2017年中國腫瘤登記年報(bào)顯示，中國癌癥發(fā)病率為278/10萬，其中男性301/10萬，女性253/10萬。據(jù)此估計(jì)，中國每年新發(fā)癌癥病例約380萬，死亡病例209萬。其中，根據(jù)年報(bào)顯示，在城市地區(qū)，甲狀腺癌發(fā)病率已經(jīng)位列所有癌癥種類第6名；在農(nóng)村地區(qū)，位列第9名。雖然甲狀腺癌的發(fā)病率處于上升趨勢，但是由于早診早治的推行，以及甲狀腺癌根治術(shù)的實(shí)施，其死亡率卻沒有上升，且一直在下降。而甲狀腺癌根治術(shù)的術(shù)后疼痛也成為了近期疼痛界關(guān)注的熱點(diǎn)。作為一類非麻醉性解熱鎮(zhèn)痛消炎藥物，酮絡(luò)酸氨丁三醇具有較好的鎮(zhèn)痛效果。因此，研究團(tuán)隊(duì)將酮絡(luò)酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛對甲狀腺癌根治術(shù)后超前鎮(zhèn)痛與羥考酮鎮(zhèn)痛進(jìn)行了對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南通市腫瘤醫(yī)院2015年1月～2018年10月收治的甲狀腺癌根治術(shù)患者60例作為研究對象，A組對照組男16例，女14例；年齡30～78歲，平均年齡47.3±5.9歲。B組研究組男18例，女12例；年齡32～81歲，平均年齡48.9±6.7歲。兩組患者無肝腎疾病，無凝血異常，無消化道潰瘍，無重度高血壓，無長期口服止痛藥和喹諾酮類抗菌藥物。兩組資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 所有患者均采用可視下氣管內(nèi)插管全身麻醉。入室后開放靜脈，并且常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、SpO2、BIS。在全麻誘導(dǎo)前5分鐘，A組為對照組靜脈推注羥考酮0.2毫克/千克，B組為研究組靜脈推注酮絡(luò)酸氨丁三醇0.5毫克/千克。隨后采用相同的方式進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持。誘導(dǎo)用藥：芬太尼2微克／千克、咪達(dá)唑侖0.02毫克/千克、順阿曲庫銨0.4毫克/千克、丙泊酚2毫克/千克。在BIS≤60時進(jìn)行可視化氣管插管，ID7.0號導(dǎo)管（男性），ID6.5號導(dǎo)管插管（女性），由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生在40秒內(nèi)完成全過程。后行機(jī)械控制通氣，參數(shù)設(shè)置為：潮氣量8～10毫升/千克，呼吸頻率10～14次/分，吸呼比1：2，氣道壓＜30毫米汞柱，氧氣流量1升/分，呼氣末二氧化碳維持在35～45毫米汞柱。麻醉維持：丙泊酚3～6微克/千克/小時，瑞芬太尼5～15微克/千克/小時，順阿曲庫銨0.1～0.3微克/千克/小時，并且根據(jù)患者的生命體征以及BIS值調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼及順阿曲庫銨的劑量,手術(shù)結(jié)束前20分鐘常規(guī)給予止吐護(hù)胃藥物，靜脈推注鹽酸雷莫司瓊0.3毫克。術(shù)畢患者呼喚能睜眼、能配合握手、呼吸頻率12～18次/分及潮氣量可達(dá)6毫升/千克以上給予新斯的明、阿托品拮抗肌松殘留，拔管后送麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇，待患者完全清醒后送返病房。

1.3 效果評定標(biāo)準(zhǔn) 采用VAS評分：7-10分為重度疼痛，疼痛強(qiáng)烈并且嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛，伴有強(qiáng)迫體位，同時還會導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，常常嚴(yán)重干擾睡眠，必須使用止痛藥才能緩解疼痛；4-6分為中度的疼痛，并且疼痛明顯，無法忍受，從而影響了正常的生活和睡眠，常常需使用止痛藥才能夠緩解；1-3分為輕度疼痛但是能夠正常的生活，同時不影響睡眠質(zhì)量；0分為完全沒有痛苦。評分越高，疼痛程度越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）計(jì)量資料，用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析進(jìn)行組內(nèi)比較，采用t檢驗(yàn)比較組間；以例數(shù)（%）表示計(jì)數(shù)資料，用X2檢驗(yàn)比較組間。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組患者均為30例，在年齡、身高、體重以及手術(shù)時間、拔管時間方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），（見表1-1）。

表1 -1兩組患者一般情況比較(，n=20）

表1 -1兩組患者一般情況比較(，n=20）

注：與對照組比較，P＞0.05，表示無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

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2.2 兩組患者術(shù)后發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐的概率有顯著差別（P＜0.05）（見表 1-2）。

表1 -3兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較n(%）

3 討論

目前，由于早診早治的推行，以及人們健康體檢意識的增強(qiáng)，甲狀腺癌的早期發(fā)現(xiàn)率逐步提升。因此，行甲狀腺癌根治術(shù)的患者逐步增多。臨床實(shí)踐中，甲狀腺癌根治術(shù)并發(fā)癥主要有術(shù)后出血、喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)損傷及喉頭水腫等。術(shù)后切口疼痛會導(dǎo)致愈合延遲[1、2]，甲狀腺癌根治術(shù)常常需要敷料包扎，同時由于頸部淋巴結(jié)清掃范圍較大，創(chuàng)面疼痛咳嗽和早期活動收到限制，嚴(yán)重影響了病人的恢復(fù)情況。超前鎮(zhèn)痛就是在傷害性刺激發(fā)生，作用于機(jī)體前就采取一定的措施，從而防止中樞和外周的神經(jīng)敏化，以消除或減輕術(shù)后疼痛發(fā)生的時間。

羥考酮注射液，作為μ受體和κ受體的雙受體激動劑，主要通過作用于阿片受體，減少或阻斷沖動向脊髓的背角神經(jīng)元傳遞，從而緩解疼痛，主要作用的部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌[3]。王謙等[4]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超前鎮(zhèn)痛使用術(shù)前靜注0.3毫克/千克且術(shù)中持續(xù)泵注0.2微克/千克/小時的羥考酮進(jìn)行，能夠有效抑制氣管插管及拔管時的心血管反應(yīng)，降低術(shù)后患者的VAS鎮(zhèn)痛評分，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，可以增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛療效。但在臨床使用過程中，羥考酮作為阿片類藥物，其使用后所帶來的不良反應(yīng)為典型的阿片類受體激動后癥狀，表現(xiàn)為胃腸道紊亂和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制為臨床常見表現(xiàn)，還有頭暈嗜睡及皮膚瘙癢等。

于是探尋鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，同時副作用小的藥物。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，酮絡(luò)酸氨丁三醇作為非麻醉性解熱鎮(zhèn)痛藥物，能作用于外周神經(jīng)利用非選擇性抑制環(huán)氧化酶對前列腺生物合成過程進(jìn)行阻斷，使外周疼痛感受器敏感性下降，從而能夠發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，并且呼吸抑制、頭暈、惡心嘔吐、心跳過緩、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)應(yīng)較少。本研究中，患者在術(shù)后1小時、2小時、3小時的疼痛程度VAS疼痛評分沒有差異，說明酮絡(luò)酸氨丁三醇由于其抑制了環(huán)氧化酶（COX-2），通過減少前列腺素的合成來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，能為手術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究顯示，B組研究組較A組對照組頭暈、惡心、嘔吐等并發(fā)癥減少了，這主要是由于非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥對胃腸道的刺激作用要小于阿片受體激動劑類藥物，從而減少了患者的不適感。

但是非甾體類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥具有阻礙環(huán)氧化酶的作用，從而抑制血小板的凝聚功能而增加出血量，故有出血傾向或是正在服用阿司匹林的患者要慎用。

綜上所述，甲狀腺癌根治術(shù)采用酮絡(luò)酸氨丁三醇進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，不僅對患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，而且惡心嘔吐的不良反應(yīng)較小，因此提高了患者的滿意度和舒適度，臨床上有推廣使用的價值。