我國基本醫(yī)保管理體制的“分割”與“整合”

李貝貝

（山西大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，太原 030006）

“十二五”期間，我國已經(jīng)基本構(gòu)建了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)保體系，實(shí)現(xiàn)了“低水平，廣覆蓋”的全民醫(yī)保目標(biāo)。但隨著醫(yī)改的縱深進(jìn)行和城鄉(xiāng)一體化的持續(xù)推進(jìn)，主體林立、職權(quán)配置不當(dāng)、責(zé)權(quán)不一的管理體制越來越掣肘，嚴(yán)重制約著基本醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性，城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制的整合成為醫(yī)保制度整合的難題和關(guān)鍵所在。基于此，我國十八大三中全會、“十三五”規(guī)劃均將整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，理順醫(yī)保管理體制作為本時(shí)期政府在社會保障領(lǐng)域的工作重點(diǎn)和難點(diǎn)。為此，本文在梳理分析基本醫(yī)保管理體制的歷史與現(xiàn)狀的前提下，深入分析其“分割”與“整合”的內(nèi)在邏輯，以期構(gòu)建醫(yī)保管理體制的整合路徑，為醫(yī)保制度的整合乃至整個(gè)醫(yī)衛(wèi)體系的優(yōu)化研究奠定基礎(chǔ)。

一、“分割”的我國基本醫(yī)保管理體制

20世紀(jì)80年代，為了適應(yīng)新時(shí)期發(fā)展的需要，我國針對傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度的弊端進(jìn)行了一系列改革，最終建立了囊括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的全民醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)了制度覆蓋全國的目標(biāo)。但隨著整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作的不斷深入，基本醫(yī)保管理體制的問題日益顯現(xiàn)，成為基本醫(yī)保制度整合的癥結(jié)所在。

（一）管理主體分割，醫(yī)保資源浪費(fèi)

政出多門導(dǎo)致規(guī)則沖突?，F(xiàn)今，部門決策仍是醫(yī)療保險(xiǎn)決策的主體，這樣的決策方式為部門利益法律化留下了“空間”，提供了“便利”。當(dāng)前，衛(wèi)生部門與人社部門之間的管理權(quán)爭奪僵持不下，兩個(gè)部門往往從自身業(yè)務(wù)出發(fā)制定有利于本部門的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，造成政出多門。政策差異直接導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保、信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼，管理成本極高，管理效率難以提升，有限的醫(yī)保資源被浪費(fèi)在不合理的制度損耗中，損害國家和人民的利益。

（二）職權(quán)分散與交叉并存，運(yùn)行機(jī)制不暢

我國現(xiàn)行基本醫(yī)保管理體制在職責(zé)配置方面存在分工不明確，交叉與分割并存、缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)機(jī)制等突出問題，是阻礙其發(fā)揮效能的重要因素。

一方面，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依附于政府部門，獨(dú)立性差。改革開放以來，我國探索建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獨(dú)立法人地位的腳步從未停歇，從1993年的社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局到2000年社會保險(xiǎn)事業(yè)管理中心，主管都體現(xiàn)了管辦分開的改革思路。然而，歸根結(jié)底，這些事業(yè)管理中心均為所屬部門的直屬事業(yè)單位，管理和經(jīng)辦仍未嚴(yán)格分開，真正意義上的管辦分離迄今仍未實(shí)現(xiàn)。

另一方面，缺乏有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，整體效能低下?；踞t(yī)保制度的特殊性及管理的復(fù)雜性使得部門職權(quán)的交叉成為必然，協(xié)調(diào)機(jī)制成為各部門有效合作的必然要求。我國早在1992年和1996年就成立過國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下的多部門參與的醫(yī)療體制改革小組，但是該協(xié)調(diào)小組總是暫時(shí)性的，工作結(jié)束后就會被撤銷，不具備常設(shè)機(jī)構(gòu)的特征。協(xié)調(diào)機(jī)制的缺乏使管理體制難以發(fā)揮整體效能，浪費(fèi)現(xiàn)有的管理資源。

（三）責(zé)權(quán)不一，監(jiān)督實(shí)效缺乏

第一，我國法律制度的缺失與規(guī)定的模糊性，以及職責(zé)同構(gòu)的行政建制導(dǎo)致我國中央政府與地方政府的事權(quán)劃分不明晰，基本醫(yī)保制度的管理權(quán)劃分亦是如此。雖然法律規(guī)定由地方和政府一同承擔(dān)這些相關(guān)職責(zé)，但在實(shí)際運(yùn)作中卻并非如此，地方政府才是真正的職責(zé)履行者，責(zé)權(quán)不一成為制約地方政府發(fā)揮管理職能的阻礙之一。

第二，雙重領(lǐng)導(dǎo)體制使行政監(jiān)督機(jī)關(guān)被迫夾在上級主管部門和地方政府兩者中間，監(jiān)督效果大大折扣。人社部門只能采取在二者之間不斷權(quán)衡的方式來履行職責(zé)，而非單純的公共利益目標(biāo)，就是一個(gè)鮮明的例證。

二、基本醫(yī)保管理體制“分割”的本質(zhì)

基本醫(yī)保管理體制的分割局面不是偶然的，更不是一蹴而就的，有它的歷史和現(xiàn)實(shí)的原因，但深究其因，又能發(fā)現(xiàn)部門利益糾葛是其分割的本質(zhì)所在。

（一）舊有體制的路徑依賴

從歷史層面來看，多家分管的歷史傳統(tǒng)阻礙了基本醫(yī)保管理體制的統(tǒng)一。20世紀(jì)50年代，以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制為背景，我國建立了總工會、勞動部與衛(wèi)生部三家分管醫(yī)療保險(xiǎn)的局面。20世紀(jì)80年代，隨著醫(yī)保制度的變革和政府機(jī)構(gòu)改革的推進(jìn)，又相繼出現(xiàn)了勞動人事部與衛(wèi)生部分管、勞動部與衛(wèi)生部分管、勞動和社會保障部（人力資源和社會保障部）與衛(wèi)生部分管的三個(gè)歷史階段。長期的歷史傳統(tǒng)已經(jīng)形成了一定程度的“慣性”，無論是業(yè)務(wù)熟練度的優(yōu)勢，還是部門利益作祟的劣勢，它們都已經(jīng)融為一體，形成了制度慣性，這種慣性使基本醫(yī)保管理體制鎖定在“分割”的局面，難以整合。

（二）基本醫(yī)保立法缺乏整體規(guī)劃

基本醫(yī)保立法的部門化、分散化、漸進(jìn)化是“分割”的根源所在?！胺指睢钡穆窂揭蕾囇永m(xù)至今，中央層面缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃、地方立法和部門立法主導(dǎo)，已經(jīng)成為制約醫(yī)保整合的瓶頸。2010年頒布的《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》依循了以上立法邏輯，其在基本醫(yī)保行政管理機(jī)構(gòu)的規(guī)定上存在矛盾的條款，既賦予了人社部管理全國社保工作的職責(zé)，又將新農(nóng)合的管理辦法由國務(wù)院規(guī)定的法律條文寫入社會保險(xiǎn)法。這種過分遷就制度現(xiàn)實(shí)的規(guī)定，為醫(yī)保管理體制的“分割”留下了“依據(jù)”。

（三）管理體制分割的實(shí)質(zhì)是部門利益糾葛

管理體制分割的實(shí)質(zhì)是行政管理分割與部門利益的驅(qū)動所致。法律法規(guī)是國家和政府層面的意志表達(dá)，法律分割的局面的原因歸結(jié)于部門利益化。我國社會保障領(lǐng)域85%以上的政策都是國務(wù)院及其各行政管理部門制定的。而傳統(tǒng)行政體制中條條管理的特點(diǎn)，以及缺乏對行政規(guī)范性文件的監(jiān)督，職能劃分不明晰，決策、執(zhí)行與監(jiān)督三者合一，“政府權(quán)力部門化”“部門職權(quán)利益化”與“部門利益法定化”三者形成一個(gè)完整的實(shí)踐運(yùn)作邏輯，并且互相強(qiáng)化。正是在這種邏輯之下，衛(wèi)生部門與人社部門之間的管理權(quán)爭奪僵持不下，體制整合難以推進(jìn)，體制分割局面難以終結(jié)。

三、我國基本醫(yī)保管理體制的政策建議

為促進(jìn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，保障廣大人民的健康權(quán)益，我國必須加快醫(yī)保管理體制整合的步伐。在整合過程中應(yīng)該統(tǒng)一管理、職責(zé)分明、相互協(xié)調(diào)的原則實(shí)現(xiàn)統(tǒng)分結(jié)合的管理體制整合，最終構(gòu)建科學(xué)、合理、高效的基本醫(yī)保管理體制。

首先，整合基本醫(yī)保管理權(quán)，歸口人社部主管。依據(jù)我國現(xiàn)行的醫(yī)保體系與整合要求，目前應(yīng)加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的整合工作，雖然已有25個(gè)省份實(shí)現(xiàn)整合，其中24個(gè)省份整合后劃歸人社部主管。這不僅符合社會醫(yī)療保險(xiǎn)“第三方治理”的原則，也是符合我國具體國情的理智選擇。同時(shí)，將兩套信息系統(tǒng)、基金管理、人員配置等各環(huán)節(jié)要素實(shí)現(xiàn)整合，以節(jié)約制度成本，提高醫(yī)保資源的利用效率。

其次，合理配置醫(yī)保職能，建立協(xié)調(diào)機(jī)制。決策、實(shí)施和監(jiān)督是基本醫(yī)保管理的三大職能，理順三大職能是醫(yī)保持續(xù)健康運(yùn)行的重要基礎(chǔ)。第一，由行政機(jī)關(guān)決策向立法機(jī)關(guān)決策轉(zhuǎn)變，統(tǒng)一全國的社會保障立法建制，從頂層設(shè)計(jì)遏制醫(yī)保分割的分割；第二，推動經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管辦分離，保障醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人地位，建立談判機(jī)制來發(fā)揮其功能；第三，管辦分離的基礎(chǔ)上，建立制度化的協(xié)調(diào)機(jī)制，統(tǒng)籌基本醫(yī)保管理，發(fā)揮各部門的合力。

最后，建立責(zé)權(quán)一致的監(jiān)管體制。一方面，要強(qiáng)化主管部門的職責(zé)和權(quán)威，使其在履行相關(guān)職能的同時(shí)承擔(dān)促使醫(yī)保健康運(yùn)行的責(zé)任，并探索建立問責(zé)制度，確保責(zé)權(quán)統(tǒng)一；另一方面，要合理劃分中央政府與地方政府的財(cái)權(quán)和事權(quán)，明晰各自在社會保障具體事務(wù)方面的權(quán)力，建立穩(wěn)定完善的財(cái)政投入機(jī)制，保證社會保障財(cái)政投入的合力增長，促使基本醫(yī)保的健康持續(xù)運(yùn)行。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭功成.中國社會保障改革與發(fā)展策略：醫(yī)療保險(xiǎn)卷[M].北京：人民出版社，2011.

[2]楊燕綏.社會保險(xiǎn)法精釋[M].北京：法律出版社，2011.

[3]劉翠霄.中華人民共和國社會保障法治史[M].北京：商務(wù)印書館，2014.

[4]石佑啟，楊治坤.論部門行政職權(quán)相對集中[M].北京：人民出版社，2012.

[5]孫淑云.頂層設(shè)計(jì)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度：自上而下有效實(shí)施整合[J].中國農(nóng)村觀察，2015，（3）.

[6]孫淑云.基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的復(fù)雜性及其管理權(quán)歸屬[J].社會保障，2015，（10）.

[7] 孫淑云.社會保障體系“分化”與“整合”的邏輯[J].理論探索，2015，（1）.

[8]呂景城.當(dāng)前我國行政監(jiān)督乏力的成因及對策研究[J].齊魯學(xué)刊，2002，（4）.

[9]馮蘭瑞.再論社會保障管理體制的統(tǒng)與分析[J].社會保障制度改革，1996，（2）.

[10]顧海.中國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度模式與路徑選擇[J].學(xué)海，2014，（1）.