天長市：對得起患者，不辜負(fù)醫(yī)生

郭煦

天長醫(yī)改的關(guān)鍵是什么？主要有三點(diǎn)：“書記縣長真重視，衛(wèi)計(jì)委主任真鉆研，醫(yī)院院長真想改?！?/p>

10月22日一早，在安徽天長人民醫(yī)院的遠(yuǎn)程診療室里，一個下聯(lián)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、上聯(lián)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的“三方會診”正在進(jìn)行：插片、判讀、詢問……不一會兒，一個疑難病例的“三甲級”處理方案便形成了。

“我們的分級診療，已經(jīng)形成了首診在基層、治療在市內(nèi)、康復(fù)回基層的良性循環(huán)?！碧扉L市人民醫(yī)院副院長王浩表示，從2012年開始實(shí)施的天長醫(yī)改，已經(jīng)讓患者就近看病、看好病成為現(xiàn)實(shí)。

5年前，天長作為全國縣級公立醫(yī)院綜合改革4個示范縣之一，開始推行以“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、看病很方便”為目標(biāo)的醫(yī)改，當(dāng)時需要破解的最大難題，就是“在就近的醫(yī)院要能夠治好病”。

醫(yī)共體破題“看病難看病貴”

過去，天長市患者經(jīng)常到臨近的南京、揚(yáng)州等城市就醫(yī)，但患者面臨跨省就醫(yī)的醫(yī)保報(bào)銷問題，以及高額的診療費(fèi)用等難題，患者流失隨之而來的是天長市的醫(yī)保管理難題。

據(jù)《小康》記者了解到，安徽省天長市縣級公立醫(yī)院綜合改革從2012年啟動，先后經(jīng)歷了取消藥品加成、實(shí)行藥品零差率銷售、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)性價格、基于臨床路徑下的按病種付費(fèi)醫(yī)保支付方式改革等幾個階段。但基層醫(yī)療服務(wù)能力弱、醫(yī)療技術(shù)水平不高、病人無序就診、醫(yī)?；鸨Ｕ喜蛔?、信息化水平低等問題依然突出。

2015年，安徽省從省級層面頂層設(shè)計(jì)，在省衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一部署指導(dǎo)下，首批選擇15個縣開展“縣域醫(yī)療服務(wù)共同體”（以下簡稱醫(yī)共體）改革試點(diǎn)，給出了“安徽方案”：整合縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)資源，以醫(yī)保基金為紐帶，實(shí)行分級診療，上下聯(lián)動，協(xié)同發(fā)展，為廣大群眾提供全過程全周期健康管理服務(wù)，解決老百姓“看病難、看病貴”的問題。

天長市是首批醫(yī)共體試點(diǎn)縣之一。市人民醫(yī)院副院長王浩告訴記者， 2015年底，以天長市人民醫(yī)院為牽頭醫(yī)院與21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽約組建了天長市第一個醫(yī)共體——天長市人民醫(yī)院醫(yī)共體。成立了醫(yī)共體理事會，市醫(yī)院院長任理事長，21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長為理事，制定《醫(yī)共體章程》，建立分工協(xié)作機(jī)制，明確了各成員單位共同的利益、責(zé)任，構(gòu)建發(fā)展、服務(wù)的共同體。

《醫(yī)共體章程》規(guī)定，新農(nóng)合按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%補(bǔ)足當(dāng)年應(yīng)存的風(fēng)險(xiǎn)金，剩余資金按95%預(yù)算1.13億元給醫(yī)共體包干，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用。醫(yī)共體之間和醫(yī)共體之外的縣內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的醫(yī)保病人，由醫(yī)共體以“購買服務(wù)”方式相互結(jié)算，不限制病人在縣域內(nèi)的就醫(yī)自由。這種做法，使醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)變成醫(yī)院成本支出，促進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證醫(yī)療質(zhì)量前提下想方設(shè)法控制費(fèi)用，堵塞浪費(fèi)。

“讓群眾診療，前提是就近的醫(yī)院能夠治好病?！卑不帐】h級醫(yī)院的排頭兵，天長市人民醫(yī)院副院長王浩認(rèn)為，分級診療的關(guān)鍵是醫(yī)療水平的提高。天長市在推進(jìn)醫(yī)改過程中，把“強(qiáng)醫(yī)”放在首要位置，不僅逐年提高對醫(yī)護(hù)人員財(cái)政補(bǔ)貼的額度，加大對醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)與添置醫(yī)療設(shè)備的扶持力度，而且通過明確醫(yī)院獨(dú)立法人資格、實(shí)行薪酬制度改革與編制備案制管理等一系列改革舉措，催生“強(qiáng)醫(yī)”的內(nèi)在動力。通過加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員隊(duì)伍建設(shè)，添置設(shè)施設(shè)備，天長市級醫(yī)院可治療病種2254種，比3年前增加357種;而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可治療的病種從3年前的50種，提高到90種。

在此基礎(chǔ)上，天長市以人民醫(yī)院、中醫(yī)院和民營天康醫(yī)院為牽頭單位，分別與36家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)對，組成3個醫(yī)療服務(wù)共同體，串聯(lián)起14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、163個衛(wèi)生室以及2個社區(qū)服務(wù)中心，編織起覆蓋全市的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。為了讓“醫(yī)共體”真正成為利益、發(fā)展、責(zé)任共同體，天長把基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金與新農(nóng)合基金“打捆”，由“醫(yī)共體”統(tǒng)籌管理，按比例分配;由牽頭醫(yī)院帶動“醫(yī)共體”成員單位協(xié)同發(fā)展。僅今年上半年，3個“醫(yī)共體”的專家?guī)头?81人次，指導(dǎo)基層查房336次，結(jié)成“1+1+1”師徒關(guān)系118對。

“同樣的手術(shù)，一下就省了15000元。”趙玉春是天長汊澗鎮(zhèn)張營村獨(dú)松組村民，因患冠心病曾在外省三甲醫(yī)院做經(jīng)皮冠狀動脈支架植入手術(shù)，總費(fèi)用42444元，個人自付23864元。去年年初，他在市醫(yī)院再次手術(shù)，總費(fèi)用27921元，個人自付8859元。為讓群眾切實(shí)感受分級診療的好處，天長市在推行按病種付費(fèi)與臨床路徑管理的同時，實(shí)施差異化的醫(yī)?；饒?bào)銷政策。適當(dāng)設(shè)定省外、省內(nèi)市外和市級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)就診的報(bào)銷門檻與報(bào)銷比例，一般疾病患者就近診療不僅省去交通、住宿及陪護(hù)費(fèi)用，而且大大節(jié)省醫(yī)療支出。

在醫(yī)保補(bǔ)償、大病保險(xiǎn)和重特大疾病醫(yī)療救治基金組成的醫(yī)療付費(fèi)保障體系支撐下，天長市醫(yī)改舉措使患者診療費(fèi)用明顯下降。去年全市農(nóng)村居民人均可支配收入14070元，患者人均負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用2878元，個人醫(yī)療費(fèi)用支出占可支配收入20.5%，低于全國平均水平三分之一。同時，控費(fèi)提質(zhì)和強(qiáng)醫(yī)便民的“大病醫(yī)治不出縣”目標(biāo)得到落實(shí)，區(qū)域內(nèi)就診率達(dá)91.1%。

分級診療現(xiàn)代化助力醫(yī)改

信息技術(shù)的高速發(fā)展也為醫(yī)改提供了推動力。新街鎮(zhèn)衛(wèi)生院自2015年6月加入醫(yī)共體后，就全面上線醫(yī)共體微信群，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生院醫(yī)師與中醫(yī)院專家的隨時隨地交流溝通，24小時享受專家優(yōu)質(zhì)服務(wù)?！八麄冇衷谌豪锾接戧P(guān)于血液病方面知識和交叉感染的問題，很方便。”胡立兵院長打開手機(jī)里天長中醫(yī)院醫(yī)共體微信群介紹道。

作為全國醫(yī)改首批試點(diǎn)縣，天長市為下轄每個村衛(wèi)生室都配備了價值1萬多元的健康一體機(jī)，用于居民的健康情況監(jiān)測和健康檔案管理。在新街鎮(zhèn)李坡村衛(wèi)生室，記者看到，一體機(jī)可以實(shí)現(xiàn)體溫、血壓、血糖等多個指標(biāo)的測量，村民只需要刷身份證即可進(jìn)入自己的電子健康檔案，然后進(jìn)行項(xiàng)目檢測完善自己的檔案。2016年，李坡村衛(wèi)生室共建立居民健康檔案2668人份，建檔率 91%，通過檔案數(shù)據(jù)，對老年人高血壓、糖尿病都實(shí)現(xiàn)了規(guī)范化管理。

天長市通過構(gòu)建全新的運(yùn)行機(jī)制，以打造縣、鄉(xiāng)、村三級聯(lián)動的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體為抓手，推進(jìn)分級診療，為居民織牢醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動的健康服務(wù)保障網(wǎng)，讓群眾真正享受到改革帶來的紅利。

醫(yī)共體由人民醫(yī)院牽頭，與幾個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和中心衛(wèi)生院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村衛(wèi)生室，來共同組成一個醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)內(nèi)，市級醫(yī)院為下轄醫(yī)院提供技術(shù)支持、人才培養(yǎng)、結(jié)對幫扶、遠(yuǎn)程幫助等手段，在醫(yī)共體內(nèi)實(shí)現(xiàn)資源共享，促進(jìn)基層衛(wèi)生院能力提升、服務(wù)升級。

新街鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長胡立兵告訴記者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院和市中醫(yī)院結(jié)成醫(yī)療共同體，中醫(yī)院給衛(wèi)生院添置了大量設(shè)備，開通了遠(yuǎn)程會診服務(wù)。醫(yī)共體有化驗(yàn)、病理中心，送標(biāo)本給中心即可診斷。中醫(yī)院專家逢集便到衛(wèi)生院出診、培訓(xùn)，有需要也可以請專家來指導(dǎo)，衛(wèi)生院治療的病種增加到50種，徹底改變了基層“上轉(zhuǎn)多于下轉(zhuǎn)”的情況。

據(jù)了解，為推動分級診療在縣域內(nèi)落地，天長市整合城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別組建3個縣域醫(yī)共體，牽頭醫(yī)院對醫(yī)共體內(nèi)人、財(cái)、物統(tǒng)一管理調(diào)配，以醫(yī)共體為單位實(shí)行按人頭總額預(yù)付制，超支由縣級醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余由縣級醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室按6∶3∶1比例進(jìn)行分配。同時，確定縣級公立醫(yī)院122種、鎮(zhèn)衛(wèi)生院50種收治病種目錄，明確縣級醫(yī)院41個下轉(zhuǎn)病種和15個康復(fù)期下轉(zhuǎn)病種清單，目錄內(nèi)病種不得外轉(zhuǎn)，醫(yī)共體內(nèi)部實(shí)行人員柔性流動，強(qiáng)化對口幫扶，推進(jìn)信息共享，真正實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。

國家衛(wèi)生計(jì)生委科技發(fā)展研究中心副主任代濤表示，天長醫(yī)改的最大亮點(diǎn)就是通過上下聯(lián)動、三醫(yī)聯(lián)動，形成四位一體的縣域共同體，實(shí)現(xiàn)了預(yù)防、治療、康復(fù)的聯(lián)動，代表著以健康為核心的新型服務(wù)模式的發(fā)展方向，代表著整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展方向。

在天長市中醫(yī)院腫瘤科病房，患者紀(jì)士貴在這里的化療已進(jìn)行到第四個療程，“我當(dāng)時先去南京的大醫(yī)院確診，確診后由于治療方案與這里一樣，我選擇回來接受治療”。這來自于當(dāng)?shù)鼗卺t(yī)保支付方式的一系列改革。紀(jì)士貴給記者算了一筆賬，在天長市中醫(yī)院放療一個周期的費(fèi)用比在南京節(jié)省6000多元，醫(yī)保報(bào)銷額度也比南京高30%多。老百姓家門口就醫(yī)既安心又省錢，享受到了實(shí)實(shí)在在的改革成果。

遠(yuǎn)程醫(yī)療 天長市人民醫(yī)院醫(yī)共體遠(yuǎn)程會診現(xiàn)場。

“醫(yī)共體”是天長市為醫(yī)改開出的一劑“藥方”?！搬t(yī)共體成立之后，各級醫(yī)院的服務(wù)能力都大大提升。”天長市衛(wèi)計(jì)委主任房曰林介紹，牽頭醫(yī)院派出內(nèi)、外、兒、婦、醫(yī)技等科室具有中高級醫(yī)療技術(shù)職稱的專家分別下駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院參與業(yè)務(wù)管理及帶教，全方位扶持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)發(fā)展。同時，兩家縣級公立醫(yī)院與合肥、南京、揚(yáng)州等地共14 家三甲醫(yī)院結(jié)對，建立長期的合作關(guān)系。疑難雜癥從外地請專家來天長進(jìn)行指導(dǎo)，既把患者留在縣內(nèi)，減輕患者負(fù)擔(dān)，又提高了本地醫(yī)院、醫(yī)生的接診能力，做到“病人不動專家動”。

房曰林介紹，為進(jìn)一步提升基層醫(yī)院的服務(wù)能力，天長市將探索基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員備案制管理，進(jìn)一步加大人才培養(yǎng)力度，招聘一批定向醫(yī)學(xué)生到基層工作。同時，還將加強(qiáng)基層醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，年內(nèi)要完成所有鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心DR、彩超、心電和全自動生化分析儀等檢查設(shè)備的配備工作。

下一步，天長市還將打造緊密型醫(yī)共體。在保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院公益一類事業(yè)單位性質(zhì)不變的前提下，逐步將中心衛(wèi)生院的人、財(cái)、物整體移交縣級牽頭醫(yī)院托管、統(tǒng)籌調(diào)配與使用，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源合理流動。

“書記、縣長真重視”

天長市衛(wèi)計(jì)委主任房曰林表示，由于措施得力，天長市綜合醫(yī)改形勢向好，各項(xiàng)醫(yī)改指標(biāo)形勢向好，均符合國家和省醫(yī)改要求。截至2018年8月底，縣域內(nèi)就診率為92.71%，鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院門急診人次、住院人次分別為55.6萬人次、8484人次，較2017年同期分別下降4.24%和增長2.59%。

房曰林說，2017年，兩家縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員平均工資分別達(dá)13.6萬和11.6萬元，較醫(yī)改前翻了一番。截至2018年8月底，高血壓、糖尿病控制率分別為60.4%和50.3%。全市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)總簽約人數(shù)達(dá)到33.37萬人，總簽約率54.35%;有償簽約人數(shù)11.9萬人，有償簽約率19.8%，重點(diǎn)人群簽約人數(shù)13.1萬人，重點(diǎn)簽約率達(dá)93.1%。

天長各項(xiàng)醫(yī)改政策全面縱深推進(jìn)，其成效在全國范圍內(nèi)得到廣泛認(rèn)可。但天長在醫(yī)改實(shí)踐中消除利益羈絆、打破舊格局的種種舉措，絕非看起來那么輕松。

安徽省醫(yī)療保障局局長、黨組書記金維加曾任天長市委書記、安徽省衛(wèi)生計(jì)生委副主任，主抓政策法規(guī)和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作。曾有人問金維加天長醫(yī)改的關(guān)鍵是什么，他總結(jié)了三點(diǎn)：“書記縣長真重視，衛(wèi)計(jì)委主任真鉆研，醫(yī)院院長真想改?！?/p>

尤其第一點(diǎn)至關(guān)重要。在外人看來，天長醫(yī)改能夠破除諸多制約、打消無數(shù)質(zhì)疑和反對聲的秘訣，關(guān)鍵在于“書記縣長真重視”。

落實(shí)到行動上，天長市在成立醫(yī)改小組時，實(shí)行雙組長制，由時任市委書記金維加和市長朱大綱共同擔(dān)任組長，聯(lián)手抓醫(yī)改?？h政府一把手全程參與到部署任務(wù)、把關(guān)方案、協(xié)調(diào)矛盾、監(jiān)督過程、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)等醫(yī)改的各個方面。時任市長朱大綱還擔(dān)任公立醫(yī)院醫(yī)管會主任一職。

由此帶來的便利之處在于，一旦遇到醫(yī)改中很多棘手的問題，“一把手”可以直接拍板解決。

2015年元月，剛剛擔(dān)任天長市委書記的金維加，在調(diào)研醫(yī)改時發(fā)現(xiàn)，已于2012年就明確施行的“院長年薪制”，一直沒有兌現(xiàn)。金維加知情后，直接打電話給財(cái)政局長、衛(wèi)計(jì)委主任，責(zé)成執(zhí)行，結(jié)果一周后院長年薪制就打卡兌現(xiàn)。

醫(yī)改是一個從政府到醫(yī)院的系統(tǒng)工程，尤其政策的落實(shí)終究要靠醫(yī)療服務(wù)的主體醫(yī)院執(zhí)行。而對于多數(shù)醫(yī)院而言，推行“醫(yī)改”卻是顧慮重重，如何讓醫(yī)院院長心甘情愿推行醫(yī)改，則是醫(yī)院落地醫(yī)改的關(guān)鍵。

天長市開出的藥方就是對醫(yī)院“放權(quán)”。為提高醫(yī)院院長積極性，在執(zhí)行院長年薪制的基礎(chǔ)上，政府下放六項(xiàng)權(quán)力到醫(yī)院，包括人事分配、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、副職推薦、中層干部聘任、收入分配、年度預(yù)算執(zhí)行，給醫(yī)院充分的自主權(quán)。

天長市醫(yī)共體，實(shí)行新農(nóng)合按人頭總額預(yù)付，使醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室由競爭變成合作，但由于鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力薄弱，如何建立緊密型的醫(yī)共體的問題一直懸而未決。

2016年，天長市人民醫(yī)院拿出1000萬，市中醫(yī)院拿出800萬，建立基層人員培訓(xùn)基金、基層醫(yī)務(wù)人員績效考核獎勵基金、基層基礎(chǔ)設(shè)施配套完善基金和實(shí)行中心衛(wèi)生院院長年薪制，全面推進(jìn)一體化進(jìn)程，將大醫(yī)院對于基層的投入作為長效機(jī)制，持續(xù)提升基層醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)能力。

醫(yī)改涉及社會保障、財(cái)政投入、人事編制、價格機(jī)制、流通體制等多方面，醫(yī)改難就難在權(quán)力、利益的調(diào)整?！搬t(yī)改若要取得成效，需要破除部門利益藩籬?！苯鹁S加不止一次提到。

天長醫(yī)改作為一個“一把手”強(qiáng)力主導(dǎo)的醫(yī)改模式，醫(yī)改的“持續(xù)性”也曾受到質(zhì)疑。

有關(guān)專家表示，天長醫(yī)改并非簡單的政府加大投入，而是憑借自身長期主動探索，側(cè)重于改革機(jī)制?！岸玫臋C(jī)制是有生命力的?！碧扉L醫(yī)改能夠持續(xù)并深化下去的關(guān)鍵也在于，建立了一個科學(xué)、合理、可持續(xù)的機(jī)制。

事實(shí)上，安徽要推廣“天長模式” 也有一段時間了。 2017年3月，安徽省省長帶領(lǐng)有關(guān)部門赴天長市調(diào)研，準(zhǔn)備把天長模式在全省推廣，希望讓“盆景”變成“風(fēng)景”。

而早在2016年12月22日，原國家衛(wèi)計(jì)委、國務(wù)院醫(yī)改辦就在安徽天長市召開了全國醫(yī)改示范工作現(xiàn)場會，總結(jié)推廣天長醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。

2017年9月1日，原國家衛(wèi)生計(jì)生委、國務(wù)院醫(yī)改辦在深圳召開全國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)場推進(jìn)會，安徽省天長市介紹了“建立縣域醫(yī)療服務(wù)共同體，加快形成分級診療格局”的經(jīng)驗(yàn)。

然而，天長模式至今還沒有在安徽順利推進(jìn)，即使在安徽順利推進(jìn)，是否就能復(fù)制到全國也尚未可知，因?yàn)槟軌虺蔀橐环N“模式”，一個最基本的條件就是具有“可復(fù)制性”。

中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文提出，醫(yī)改的關(guān)鍵在于公立醫(yī)院改革。在構(gòu)成醫(yī)療體制的醫(yī)院、患者、醫(yī)保三方中，醫(yī)院占絕對支配地位，患者永遠(yuǎn)處于弱勢，醫(yī)保僅是第三支付方，其回旋余地僅能對自己的控費(fèi)機(jī)制和付費(fèi)機(jī)制進(jìn)行“小打小鬧”的調(diào)整，對矛盾主要方面的醫(yī)院幾乎是無能為力的。

他認(rèn)為，安徽“天長模式”基本沒有可復(fù)制性。當(dāng)然，目前還沒有一個醫(yī)改模式是完美的，如果上述問題能夠得到解決，或許天長模式能夠走得更遠(yuǎn)。