浙江醫(yī)改如何打破“利益圍墻”

郭玲

隨著浙江省首個(gè)醫(yī)共體地方標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的出爐，浙江省的縣域醫(yī)共體建設(shè)也將走向更深入的新階段。未來(lái)，縣域醫(yī)共體建設(shè)將更好地解決群眾“看病難、看病貴、看病煩”問(wèn)題，并為鄉(xiāng)村振興提供健康支持。

看病難、看病煩、看病貴，是困擾著許多人的難題，如何破解？浙江省通過(guò)縣域醫(yī)共體建設(shè)給出了自己的答案。

2017年9月，浙江省開(kāi)始研究啟動(dòng)縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)工作，浙江省淳安縣、余姚市、瑞安市、德清縣、桐鄉(xiāng)市、紹興市柯橋區(qū)、東陽(yáng)市、常山縣、舟山市普陀區(qū)、臺(tái)州市路橋區(qū)、縉云縣等11個(gè)縣（市、區(qū)）作為試點(diǎn)，開(kāi)始了縣域醫(yī)共體改革探索。經(jīng)過(guò)一年時(shí)間，浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)交出了令人滿意的“成績(jī)單”。在吸收借鑒試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，浙江省將全面推開(kāi)縣域醫(yī)共體建設(shè)，醫(yī)共體逐漸覆蓋省內(nèi)所有縣域。

“打破圍墻”，讓大小醫(yī)院同質(zhì)治療

“太方便了，沒(méi)想到家門口的衛(wèi)生院就能看專家門診。”最近，家住德清縣阜溪街道秋北家園的俞寶初老人得了氣管炎，這次他沒(méi)有去縣城大醫(yī)院，而是在家門口的阜溪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院，得到的是與大醫(yī)院同等水平的治療，這讓老人非常滿意。

這種方便源于德清縣推行的縣域醫(yī)共體建設(shè)。在今年9月浙江省召開(kāi)的縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)上，作為浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)之一的“德清模式”向全省推廣。

在推行醫(yī)共體之前，德清縣百姓同樣面臨著“縣級(jí)醫(yī)院人滿為患，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門可羅雀”的狀況，這是很多地方醫(yī)療的通病。百姓生了病，在家門口的小醫(yī)院看病總擔(dān)心醫(yī)療水平不夠高，到大醫(yī)院去卻又因掛號(hào)難、看病難而感到糟心。德清縣衛(wèi)計(jì)局副局長(zhǎng)陸國(guó)強(qiáng)告訴《小康》雜志、中國(guó)小康網(wǎng)記者，破解“大醫(yī)院人滿、小醫(yī)院冷清”這種兩極分化，方法就是讓百姓在家門口享受優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，建設(shè)醫(yī)共體正是突破口之一。

縣域醫(yī)共體，是指在縣域內(nèi)組建若干個(gè)以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，其他若干家縣級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為成員單位的緊密型醫(yī)療集團(tuán)。根據(jù)方案，浙江省在11個(gè)試點(diǎn)地區(qū)，以牽頭縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，其他縣級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為成員單位，分別建立了1至4個(gè)醫(yī)共體，借此，原有的39家縣級(jí)醫(yī)院和170家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終優(yōu)化整合成27個(gè)醫(yī)共體。

防治齊下 全民健康，治病防病同樣重要。在浙江省的縣域醫(yī)共體試點(diǎn)建設(shè)中，全流程服務(wù)也成為一大亮點(diǎn)。

“強(qiáng)基層”是建設(shè)醫(yī)共體的目標(biāo)和初衷。德清縣整合了縣內(nèi)的醫(yī)療資源，由“龍頭”縣級(jí)醫(yī)院牽手基層醫(yī)院，在縣域內(nèi)形成兩大醫(yī)共體——東部由德清醫(yī)院和4家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成新市健康保健集團(tuán)，中西部由縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院和8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成武康健康保健集團(tuán)，兩大醫(yī)共體內(nèi)部“打破圍墻”，實(shí)現(xiàn)管理服務(wù)同質(zhì)、人員雙向流動(dòng)、信息互享共通，以此提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治能力，引導(dǎo)百姓生病時(shí)放心在家門口的小醫(yī)院治療，不再往大醫(yī)院擠，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回基層”的分級(jí)診療模式。

“一個(gè)醫(yī)共體就相當(dāng)于一家醫(yī)院，百姓去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，就相當(dāng)于在縣級(jí)醫(yī)院的一個(gè)科室看病。”陸國(guó)強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體做出了一個(gè)形象的比喻。數(shù)據(jù)顯示，今年前三季度，德清縣基層就診人次同比提高11.08%，縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)康復(fù)患者同比提高479.26%。

不僅如此，陸國(guó)強(qiáng)介紹，德清縣還在全省率先將疾病防控、婦幼保健等公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源融入健保集團(tuán)，建立公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)人員駐點(diǎn)服務(wù)機(jī)制，指導(dǎo)兩大健保集團(tuán)做好健康教育、慢病管理等相關(guān)工作，積極推動(dòng)預(yù)防與醫(yī)療的融合。

人員不足和引進(jìn)困難一直是困擾基層醫(yī)院的問(wèn)題，如何破解？德清縣武康健保集團(tuán)院長(zhǎng)盛偉表示，醫(yī)共體建設(shè)讓原有的利益壁壘不再存在，各成員單位真正成為了一家人，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生到縣醫(yī)院上班或者進(jìn)修學(xué)習(xí)，縣醫(yī)院醫(yī)師下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診、教學(xué)，甚至擔(dān)任業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，人員流通帶來(lái)了全新的活力，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、職業(yè)自信心和醫(yī)療服務(wù)能力都得到很大提升”。解決了人員問(wèn)題，德清縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相繼開(kāi)設(shè)全科門診、康復(fù)病房等，一些慢性病、常見(jiàn)病現(xiàn)在都能在基層得到良好的治療，獲得了百姓的真心點(diǎn)贊。

這樣的鼓勵(lì)政策在其他試點(diǎn)地區(qū)也有不少。例如東陽(yáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才招聘實(shí)行“醫(yī)共體人才池”，人才統(tǒng)招共用，由醫(yī)共體管理中心負(fù)責(zé)培訓(xùn)和調(diào)配使用;余姚設(shè)立醫(yī)共體建設(shè)發(fā)展獎(jiǎng)勵(lì)“資金池”，按照一定比例由醫(yī)共體直接分配，激發(fā)醫(yī)共體動(dòng)力，同時(shí)采取服務(wù)、質(zhì)量、效率綜合績(jī)效考核，完善薪酬激勵(lì)機(jī)制，讓醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)“名利雙收”。一年以來(lái)，浙江各試點(diǎn)地區(qū)以醫(yī)共體名義統(tǒng)一招錄人員848名，醫(yī)共體內(nèi)所有衛(wèi)技人員超過(guò)50%參加了統(tǒng)一培訓(xùn)，550多名醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的醫(yī)生定期在基層排班工作，基層衛(wèi)生人才招不進(jìn)、留不住、用不好的難題開(kāi)始破局。

線上支付，手機(jī)搞定掛號(hào)交費(fèi)

掛號(hào)排長(zhǎng)隊(duì)、交費(fèi)排長(zhǎng)隊(duì)，這種感覺(jué)讓人想想就心煩。日前，德清縣居民張燕嗓子不舒服到縣人民醫(yī)院看病，和以往不同，這次，她用手機(jī)完成了掛號(hào)交費(fèi)和診療交費(fèi)，整個(gè)過(guò)程又快又順利。張燕的體驗(yàn)得益于浙江省醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域“最多跑一次”的改革，也得益于縣域醫(yī)共體建設(shè)的深入推進(jìn)。

今年9月，德清縣縣域醫(yī)共體統(tǒng)一支付平臺(tái)上線，率先在全國(guó)實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用線上醫(yī)保移動(dòng)支付和線下跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，平臺(tái)基本覆蓋縣域所有人群、所有場(chǎng)景、所有衛(wèi)生服務(wù)?！耙粰C(jī)在手，看病不愁?！逼脚_(tái)上線后，很多患者有了這樣的感慨。在手機(jī)上下載“健康德清APP”，通過(guò)人臉識(shí)別、注冊(cè)、社保賬戶綁定完成登錄和掛號(hào)，診療過(guò)程中涉及的醫(yī)療費(fèi)用全部可以在線自助結(jié)算支付。不僅如此，德清縣還實(shí)現(xiàn)了縣域醫(yī)共體線下自助機(jī)結(jié)算和窗口掃碼支付。在醫(yī)共體內(nèi)的任何一家醫(yī)院接受治療，醫(yī)療費(fèi)用可以通過(guò)自助機(jī)或窗口在醫(yī)共體內(nèi)的其他醫(yī)院交付。

“智慧醫(yī)療”的效果還體現(xiàn)在很多方面。德清縣武康健保集團(tuán)派駐洛舍鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)吳崢明告訴《小康》雜志、中國(guó)小康網(wǎng)記者，他們根據(jù)自身特點(diǎn)，由集團(tuán)統(tǒng)籌，利用APP、銀醫(yī)自助機(jī)、微信公眾號(hào)、便民服務(wù)中心預(yù)約電話、現(xiàn)場(chǎng)（診間）預(yù)約、出院患者復(fù)診中長(zhǎng)期預(yù)約等多種預(yù)約掛號(hào)途徑，實(shí)現(xiàn)全預(yù)約診療模式，有效分流就診患者。通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)現(xiàn)在牽頭醫(yī)院的動(dòng)態(tài)心電及心功能檢測(cè)、心臟超聲、胃腸鏡等大型設(shè)備檢查的分時(shí)段預(yù)約檢查，病人就醫(yī)等候時(shí)間大大減少。

設(shè)在縣人民醫(yī)院內(nèi)的縣區(qū)域影像診斷中心是德清縣醫(yī)共體的一大亮點(diǎn)，縣域內(nèi)醫(yī)學(xué)影像資料在這里實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一上傳、統(tǒng)一閱片、統(tǒng)一診斷。目前，中心日均出具各種影像診斷報(bào)告超千份，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會(huì)診量日均超200份，也就是說(shuō)，每天有200名以上的基層患者在家門口拍片，但是看片寫(xiě)報(bào)告的卻是縣人民醫(yī)院的醫(yī)師。如果有疑問(wèn)，還可以立即請(qǐng)專家會(huì)診。這無(wú)疑提高了影像診斷的水平和效率。

通過(guò)一系列“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”信息化建設(shè)，浙江省縣域醫(yī)共體試點(diǎn)地區(qū)建立和完善了統(tǒng)一的臨床檢驗(yàn)、影像診斷、心電診斷和消毒供應(yīng)等共享服務(wù)中心，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)共享，讓患者“少跑路”或者“不跑路”。數(shù)據(jù)顯示，各共享中心服務(wù)量占區(qū)域內(nèi)相應(yīng)項(xiàng)目總服務(wù)量的比例均達(dá)到50%以上。據(jù)淳安縣醫(yī)共體牽頭單位淳安縣第一人民醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，今年以來(lái)，該院的影像會(huì)診中心已為基層進(jìn)行影像會(huì)診12825例，絕大部分來(lái)自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”破解看病貴

“原來(lái)每月132元的藥費(fèi)現(xiàn)在只要72元。”德清縣舞陽(yáng)街道村民湯杏蓮患有糖尿病，每月都要到武康中心衛(wèi)生院上柏分院取藥，她感嘆到，自己切實(shí)享受到了醫(yī)改的實(shí)惠。

一直以來(lái)，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“各自為戰(zhàn)”，成為醫(yī)改的羈絆，也是藥價(jià)過(guò)高的一大原因。為從根本上打破醫(yī)改的部門藩籬，2017年年底，德清縣組建了全國(guó)縣域首個(gè)醫(yī)療保障辦公室，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥由一名縣領(lǐng)導(dǎo)分管。醫(yī)保辦統(tǒng)一整合醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保、藥品耗材采購(gòu)等職能，建立了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)機(jī)制，通過(guò)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，深入實(shí)施醫(yī)保支付方式改革，加快調(diào)整醫(yī)藥價(jià)格結(jié)構(gòu)，切實(shí)緩解百姓看病貴、買藥貴。

“我們將縣域醫(yī)保基金整體打包給兩大健保集團(tuán)，實(shí)行門診按人頭、住院按病組的醫(yī)保支付方式，結(jié)余留用，不合理超支自負(fù)?！睋?jù)德清縣醫(yī)保辦副主任陳偉東介紹，這一方法有效倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，防止了過(guò)度檢查、過(guò)度治療等現(xiàn)象的發(fā)生。

今年4月，德清縣進(jìn)行了新一輪醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整，通過(guò)藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)，騰出空間2418萬(wàn)元，其中1818萬(wàn)元用于調(diào)整提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，其余600萬(wàn)元讓利于百姓。其他試點(diǎn)地區(qū)也在不斷推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整。瑞安市“向使用環(huán)節(jié)要空間”，調(diào)價(jià)項(xiàng)目248項(xiàng)，騰出總量約7787萬(wàn)元，其中30%讓利于百姓。淳安縣、余姚市、柯橋區(qū)等地區(qū)相繼下調(diào)了檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格，優(yōu)化了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支結(jié)構(gòu)。

全民健康，治病防病同樣重要。在浙江省的縣域醫(yī)共體試點(diǎn)建設(shè)中，全流程服務(wù)也成為一大亮點(diǎn)。在縉云縣，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院專家、分院全科醫(yī)師、醫(yī)療流動(dòng)服務(wù)車組成的“健康直通車”定時(shí)進(jìn)村進(jìn)行巡回診療、送藥上門;在桐鄉(xiāng)市，全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與159家居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心對(duì)口合作，探索出醫(yī)療、養(yǎng)老（助殘）、康復(fù)護(hù)理、臨終關(guān)懷等連續(xù)性、全過(guò)程管理的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式。

這是一組浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)一年的成績(jī)單：11個(gè)試點(diǎn)地區(qū)原有39家縣級(jí)醫(yī)院和170家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化整合成27個(gè)醫(yī)共體，共享服務(wù)中心日益完善，運(yùn)行成本進(jìn)一步降低，資源利用效率不斷提高;2018年1月至7月，試點(diǎn)地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診量同比增長(zhǎng)11.96%，出院人次同比增長(zhǎng)22.34%，服務(wù)量增長(zhǎng)率明顯超過(guò)非試點(diǎn)地區(qū);通過(guò)強(qiáng)化雙向轉(zhuǎn)診、激勵(lì)基層就診等綜合措施，分級(jí)診療格局逐步形成，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力明顯提升;試點(diǎn)地區(qū)居民縣域內(nèi)就診率和基層就診率提升明顯，11個(gè)試點(diǎn)地區(qū)縣域內(nèi)就診率平均達(dá)到84.4%，基層就診率平均達(dá)到64.96%，群眾滿意度達(dá)到97.78%。

“通過(guò)新五環(huán)聯(lián)動(dòng)改革，也就是改革醫(yī)保支付方式、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系、完善人事薪酬制度、加大財(cái)政保障力度、強(qiáng)化綜合監(jiān)管內(nèi)容，倒逼兩大健保集團(tuán)提升醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)能力和健康管理水平，讓信息多跑路，讓醫(yī)生多跑路，讓藥品多跑路，讓群眾少跑路、就近跑，提升百姓的就醫(yī)獲得感?！标憞?guó)強(qiáng)的這句話道出了醫(yī)共體建設(shè)的意義所在。浙江省衛(wèi)計(jì)委副主任馬偉杭則評(píng)價(jià)到，德清實(shí)現(xiàn)了服務(wù)體系、業(yè)務(wù)流程、運(yùn)行機(jī)制的三個(gè)再造，實(shí)現(xiàn)了體系建設(shè)和制度創(chuàng)新、群眾和醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)共體和醫(yī)聯(lián)體的三個(gè)聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了基層服務(wù)能力、簽約服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保支付方式的三個(gè)突破，形成了縣域醫(yī)共體的“德清模式”。

今年9月在德清縣召開(kāi)的縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)上，浙江省委書(shū)記車俊表示，深化醫(yī)療體制改革難點(diǎn)在基層，重點(diǎn)在基層，活力之源也在基層?？h域醫(yī)共體建設(shè)就是浙江省解決基層醫(yī)療體制問(wèn)題的一個(gè)重大探索和突破，是建立新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的牛鼻子，是衛(wèi)生健康領(lǐng)域帶有革命性意義的工作。下一步，縣域醫(yī)共體建設(shè)將繼續(xù)在人、財(cái)、物等資源配置上向基層傾斜;聯(lián)動(dòng)推進(jìn)各項(xiàng)改革、形成疊加效應(yīng)，更好解決群眾“看病難、看病貴、看病煩”問(wèn)題;并為鄉(xiāng)村振興提供健康支持。

日前，作為全省首個(gè)醫(yī)共體地方標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，《德清縣縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)指南》出爐，為全省縣域醫(yī)共體建設(shè)從試點(diǎn)到全面鋪開(kāi)提供了可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)。浙江省的縣域醫(yī)共體建設(shè)也將走向新階段。