浙江醫(yī)改如何打破“利益圍墻”

郭玲

隨著浙江省首個醫(yī)共體地方標準規(guī)范的出爐，浙江省的縣域醫(yī)共體建設(shè)也將走向更深入的新階段。未來，縣域醫(yī)共體建設(shè)將更好地解決群眾“看病難、看病貴、看病煩”問題，并為鄉(xiāng)村振興提供健康支持。

看病難、看病煩、看病貴，是困擾著許多人的難題，如何破解？浙江省通過縣域醫(yī)共體建設(shè)給出了自己的答案。

2017年9月，浙江省開始研究啟動縣域醫(yī)共體建設(shè)試點工作，浙江省淳安縣、余姚市、瑞安市、德清縣、桐鄉(xiāng)市、紹興市柯橋區(qū)、東陽市、常山縣、舟山市普陀區(qū)、臺州市路橋區(qū)、縉云縣等11個縣（市、區(qū)）作為試點，開始了縣域醫(yī)共體改革探索。經(jīng)過一年時間，浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)交出了令人滿意的“成績單”。在吸收借鑒試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，浙江省將全面推開縣域醫(yī)共體建設(shè)，醫(yī)共體逐漸覆蓋省內(nèi)所有縣域。

“打破圍墻”，讓大小醫(yī)院同質(zhì)治療

“太方便了，沒想到家門口的衛(wèi)生院就能看專家門診。”最近，家住德清縣阜溪街道秋北家園的俞寶初老人得了氣管炎，這次他沒有去縣城大醫(yī)院，而是在家門口的阜溪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院，得到的是與大醫(yī)院同等水平的治療，這讓老人非常滿意。

這種方便源于德清縣推行的縣域醫(yī)共體建設(shè)。在今年9月浙江省召開的縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)場推進會上，作為浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)試點之一的“德清模式”向全省推廣。

在推行醫(yī)共體之前，德清縣百姓同樣面臨著“縣級醫(yī)院人滿為患，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門可羅雀”的狀況，這是很多地方醫(yī)療的通病。百姓生了病，在家門口的小醫(yī)院看病總擔心醫(yī)療水平不夠高，到大醫(yī)院去卻又因掛號難、看病難而感到糟心。德清縣衛(wèi)計局副局長陸國強告訴《小康》雜志、中國小康網(wǎng)記者，破解“大醫(yī)院人滿、小醫(yī)院冷清”這種兩極分化，方法就是讓百姓在家門口享受優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，建設(shè)醫(yī)共體正是突破口之一。

縣域醫(yī)共體，是指在縣域內(nèi)組建若干個以縣級醫(yī)院為龍頭，其他若干家縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為成員單位的緊密型醫(yī)療集團。根據(jù)方案，浙江省在11個試點地區(qū)，以牽頭縣級醫(yī)院為龍頭，其他縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為成員單位，分別建立了1至4個醫(yī)共體，借此，原有的39家縣級醫(yī)院和170家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)最終優(yōu)化整合成27個醫(yī)共體。

防治齊下 全民健康，治病防病同樣重要。在浙江省的縣域醫(yī)共體試點建設(shè)中，全流程服務(wù)也成為一大亮點。

“強基層”是建設(shè)醫(yī)共體的目標和初衷。德清縣整合了縣內(nèi)的醫(yī)療資源，由“龍頭”縣級醫(yī)院牽手基層醫(yī)院，在縣域內(nèi)形成兩大醫(yī)共體——東部由德清醫(yī)院和4家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成新市健康保健集團，中西部由縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院和8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成武康健康保健集團，兩大醫(yī)共體內(nèi)部“打破圍墻”，實現(xiàn)管理服務(wù)同質(zhì)、人員雙向流動、信息互享共通，以此提高基層醫(yī)療機構(gòu)的診治能力，引導百姓生病時放心在家門口的小醫(yī)院治療，不再往大醫(yī)院擠，實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回基層”的分級診療模式。

“一個醫(yī)共體就相當于一家醫(yī)院，百姓去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，就相當于在縣級醫(yī)院的一個科室看病。”陸國強對醫(yī)共體做出了一個形象的比喻。數(shù)據(jù)顯示，今年前三季度，德清縣基層就診人次同比提高11.08%，縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)康復患者同比提高479.26%。

不僅如此，陸國強介紹，德清縣還在全省率先將疾病防控、婦幼保健等公共衛(wèi)生機構(gòu)資源融入健保集團，建立公共衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)人員駐點服務(wù)機制，指導兩大健保集團做好健康教育、慢病管理等相關(guān)工作，積極推動預防與醫(yī)療的融合。

人員不足和引進困難一直是困擾基層醫(yī)院的問題，如何破解？德清縣武康健保集團院長盛偉表示，醫(yī)共體建設(shè)讓原有的利益壁壘不再存在，各成員單位真正成為了一家人，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生到縣醫(yī)院上班或者進修學習，縣醫(yī)院醫(yī)師下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診、教學，甚至擔任業(yè)務(wù)副院長，人員流通帶來了全新的活力，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、職業(yè)自信心和醫(yī)療服務(wù)能力都得到很大提升”。解決了人員問題，德清縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相繼開設(shè)全科門診、康復病房等，一些慢性病、常見病現(xiàn)在都能在基層得到良好的治療，獲得了百姓的真心點贊。

這樣的鼓勵政策在其他試點地區(qū)也有不少。例如東陽基層醫(yī)療機構(gòu)人才招聘實行“醫(yī)共體人才池”，人才統(tǒng)招共用，由醫(yī)共體管理中心負責培訓和調(diào)配使用;余姚設(shè)立醫(yī)共體建設(shè)發(fā)展獎勵“資金池”，按照一定比例由醫(yī)共體直接分配，激發(fā)醫(yī)共體動力，同時采取服務(wù)、質(zhì)量、效率綜合績效考核，完善薪酬激勵機制，讓醫(yī)務(wù)人員實現(xiàn)“名利雙收”。一年以來，浙江各試點地區(qū)以醫(yī)共體名義統(tǒng)一招錄人員848名，醫(yī)共體內(nèi)所有衛(wèi)技人員超過50%參加了統(tǒng)一培訓，550多名醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的醫(yī)生定期在基層排班工作，基層衛(wèi)生人才招不進、留不住、用不好的難題開始破局。

線上支付，手機搞定掛號交費

掛號排長隊、交費排長隊，這種感覺讓人想想就心煩。日前，德清縣居民張燕嗓子不舒服到縣人民醫(yī)院看病，和以往不同，這次，她用手機完成了掛號交費和診療交費，整個過程又快又順利。張燕的體驗得益于浙江省醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域“最多跑一次”的改革，也得益于縣域醫(yī)共體建設(shè)的深入推進。

今年9月，德清縣縣域醫(yī)共體統(tǒng)一支付平臺上線，率先在全國實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療費用線上醫(yī)保移動支付和線下跨醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，平臺基本覆蓋縣域所有人群、所有場景、所有衛(wèi)生服務(wù)。“一機在手，看病不愁?！逼脚_上線后，很多患者有了這樣的感慨。在手機上下載“健康德清APP”，通過人臉識別、注冊、社保賬戶綁定完成登錄和掛號，診療過程中涉及的醫(yī)療費用全部可以在線自助結(jié)算支付。不僅如此，德清縣還實現(xiàn)了縣域醫(yī)共體線下自助機結(jié)算和窗口掃碼支付。在醫(yī)共體內(nèi)的任何一家醫(yī)院接受治療，醫(yī)療費用可以通過自助機或窗口在醫(yī)共體內(nèi)的其他醫(yī)院交付。

“智慧醫(yī)療”的效果還體現(xiàn)在很多方面。德清縣武康健保集團派駐洛舍鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)副院長吳崢明告訴《小康》雜志、中國小康網(wǎng)記者，他們根據(jù)自身特點，由集團統(tǒng)籌，利用APP、銀醫(yī)自助機、微信公眾號、便民服務(wù)中心預約電話、現(xiàn)場（診間）預約、出院患者復診中長期預約等多種預約掛號途徑，實現(xiàn)全預約診療模式，有效分流就診患者。通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實現(xiàn)在牽頭醫(yī)院的動態(tài)心電及心功能檢測、心臟超聲、胃腸鏡等大型設(shè)備檢查的分時段預約檢查，病人就醫(yī)等候時間大大減少。

設(shè)在縣人民醫(yī)院內(nèi)的縣區(qū)域影像診斷中心是德清縣醫(yī)共體的一大亮點，縣域內(nèi)醫(yī)學影像資料在這里實現(xiàn)統(tǒng)一上傳、統(tǒng)一閱片、統(tǒng)一診斷。目前，中心日均出具各種影像診斷報告超千份，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會診量日均超200份，也就是說，每天有200名以上的基層患者在家門口拍片，但是看片寫報告的卻是縣人民醫(yī)院的醫(yī)師。如果有疑問，還可以立即請專家會診。這無疑提高了影像診斷的水平和效率。

通過一系列“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”信息化建設(shè)，浙江省縣域醫(yī)共體試點地區(qū)建立和完善了統(tǒng)一的臨床檢驗、影像診斷、心電診斷和消毒供應(yīng)等共享服務(wù)中心，實現(xiàn)縣域內(nèi)檢查檢驗結(jié)果互認共享，讓患者“少跑路”或者“不跑路”。數(shù)據(jù)顯示，各共享中心服務(wù)量占區(qū)域內(nèi)相應(yīng)項目總服務(wù)量的比例均達到50%以上。據(jù)淳安縣醫(yī)共體牽頭單位淳安縣第一人民醫(yī)院統(tǒng)計，今年以來，該院的影像會診中心已為基層進行影像會診12825例，絕大部分來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

“三醫(yī)聯(lián)動”破解看病貴

“原來每月132元的藥費現(xiàn)在只要72元。”德清縣舞陽街道村民湯杏蓮患有糖尿病，每月都要到武康中心衛(wèi)生院上柏分院取藥，她感嘆到，自己切實享受到了醫(yī)改的實惠。

一直以來，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“各自為戰(zhàn)”，成為醫(yī)改的羈絆，也是藥價過高的一大原因。為從根本上打破醫(yī)改的部門藩籬，2017年年底，德清縣組建了全國縣域首個醫(yī)療保障辦公室，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥由一名縣領(lǐng)導分管。醫(yī)保辦統(tǒng)一整合醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保、藥品耗材采購等職能，建立了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動機制，通過“三醫(yī)聯(lián)動”改革，深入實施醫(yī)保支付方式改革，加快調(diào)整醫(yī)藥價格結(jié)構(gòu)，切實緩解百姓看病貴、買藥貴。

“我們將縣域醫(yī)?；鹫w打包給兩大健保集團，實行門診按人頭、住院按病組的醫(yī)保支付方式，結(jié)余留用，不合理超支自負。”據(jù)德清縣醫(yī)保辦副主任陳偉東介紹，這一方法有效倒逼醫(yī)療機構(gòu)主動控費，減少誘導性醫(yī)療費用支付，防止了過度檢查、過度治療等現(xiàn)象的發(fā)生。

今年4月，德清縣進行了新一輪醫(yī)藥價格調(diào)整，通過藥品耗材聯(lián)合限價采購，騰出空間2418萬元，其中1818萬元用于調(diào)整提高醫(yī)療服務(wù)價格，其余600萬元讓利于百姓。其他試點地區(qū)也在不斷推進醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整。瑞安市“向使用環(huán)節(jié)要空間”，調(diào)價項目248項，騰出總量約7787萬元，其中30%讓利于百姓。淳安縣、余姚市、柯橋區(qū)等地區(qū)相繼下調(diào)了檢驗檢查項目價格，優(yōu)化了公立醫(yī)療機構(gòu)收支結(jié)構(gòu)。

全民健康，治病防病同樣重要。在浙江省的縣域醫(yī)共體試點建設(shè)中，全流程服務(wù)也成為一大亮點。在縉云縣，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院專家、分院全科醫(yī)師、醫(yī)療流動服務(wù)車組成的“健康直通車”定時進村進行巡回診療、送藥上門;在桐鄉(xiāng)市，全市基層醫(yī)療機構(gòu)與159家居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心對口合作，探索出醫(yī)療、養(yǎng)老（助殘）、康復護理、臨終關(guān)懷等連續(xù)性、全過程管理的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式。

這是一組浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)試點一年的成績單：11個試點地區(qū)原有39家縣級醫(yī)院和170家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化整合成27個醫(yī)共體，共享服務(wù)中心日益完善，運行成本進一步降低，資源利用效率不斷提高;2018年1月至7月，試點地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診量同比增長11.96%，出院人次同比增長22.34%，服務(wù)量增長率明顯超過非試點地區(qū);通過強化雙向轉(zhuǎn)診、激勵基層就診等綜合措施，分級診療格局逐步形成，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力明顯提升;試點地區(qū)居民縣域內(nèi)就診率和基層就診率提升明顯，11個試點地區(qū)縣域內(nèi)就診率平均達到84.4%，基層就診率平均達到64.96%，群眾滿意度達到97.78%。

“通過新五環(huán)聯(lián)動改革，也就是改革醫(yī)保支付方式、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格體系、完善人事薪酬制度、加大財政保障力度、強化綜合監(jiān)管內(nèi)容，倒逼兩大健保集團提升醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)能力和健康管理水平，讓信息多跑路，讓醫(yī)生多跑路，讓藥品多跑路，讓群眾少跑路、就近跑，提升百姓的就醫(yī)獲得感?！标憞鴱姷倪@句話道出了醫(yī)共體建設(shè)的意義所在。浙江省衛(wèi)計委副主任馬偉杭則評價到，德清實現(xiàn)了服務(wù)體系、業(yè)務(wù)流程、運行機制的三個再造，實現(xiàn)了體系建設(shè)和制度創(chuàng)新、群眾和醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)共體和醫(yī)聯(lián)體的三個聯(lián)動，實現(xiàn)了基層服務(wù)能力、簽約服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保支付方式的三個突破，形成了縣域醫(yī)共體的“德清模式”。

今年9月在德清縣召開的縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)場推進會上，浙江省委書記車俊表示，深化醫(yī)療體制改革難點在基層，重點在基層，活力之源也在基層?？h域醫(yī)共體建設(shè)就是浙江省解決基層醫(yī)療體制問題的一個重大探索和突破，是建立新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的牛鼻子，是衛(wèi)生健康領(lǐng)域帶有革命性意義的工作。下一步，縣域醫(yī)共體建設(shè)將繼續(xù)在人、財、物等資源配置上向基層傾斜;聯(lián)動推進各項改革、形成疊加效應(yīng)，更好解決群眾“看病難、看病貴、看病煩”問題;并為鄉(xiāng)村振興提供健康支持。

日前，作為全省首個醫(yī)共體地方標準規(guī)范，《德清縣縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)指南》出爐，為全省縣域醫(yī)共體建設(shè)從試點到全面鋪開提供了可復制、可推廣的經(jīng)驗。浙江省的縣域醫(yī)共體建設(shè)也將走向新階段。