嵌合性抗原受體T細(xì)胞治療血液腫瘤患者規(guī)范化護(hù)理體系的構(gòu)建

張佳思，黎寧，阮潛瑛，譚方方，孫溦，符剛，黎詩(shī)琦

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液科，重慶 400038；2.第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 燒傷科；3.第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急救部；4.第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 生物治療中心)

嵌合性抗原受體T細(xì)胞(chimeric antigen receptor,CAR-T)是對(duì)來(lái)源于患者自身的T細(xì)胞進(jìn)行基因修飾后得到T細(xì)胞，而CAR-T治療是指在體外培養(yǎng)、擴(kuò)增CAR-T細(xì)胞，再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，從而能特異性地識(shí)別并殺滅腫瘤細(xì)胞的一種新型的細(xì)胞免疫靶向治療方法[1]。該方法較以往傳統(tǒng)放療、化療的殺瘤效果更強(qiáng)，不良反應(yīng)更小。以往的自體細(xì)胞免疫療法(cytokine-induced killer，CIK)等傳統(tǒng)細(xì)胞治療，由于開(kāi)展時(shí)間較長(zhǎng)，治療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富；而我國(guó)是近幾年才開(kāi)始進(jìn)行CAR-T臨床治療的相關(guān)研究[2-3]，對(duì)于患者的臨床觀察、處置及健康教育上與傳統(tǒng)治療方法有些差異，所以這對(duì)臨床護(hù)理工作提出了較高的要求。如何科學(xué)、規(guī)范地護(hù)理CAR-T治療患者，以保障更好的治療效果，是護(hù)理工作者亟待解決的問(wèn)題。為此，本單位在開(kāi)展該項(xiàng)新技術(shù)臨床應(yīng)用中構(gòu)建了規(guī)范化的護(hù)理體系，并指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究方法

1.1 成立體系構(gòu)建小組 建立了醫(yī)護(hù)技一體的研究小組，由13人組成。該小組主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱，臨床治療護(hù)理工作、確定函詢專(zhuān)家、函詢問(wèn)卷設(shè)計(jì)與修改以及對(duì)專(zhuān)家意見(jiàn)的收集整理、統(tǒng)計(jì)分析、討論等，從而形成最終研究結(jié)果。 醫(yī)療組5人，其中主任1名、副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師3名，形成三級(jí)責(zé)任體系，主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱、治療及并發(fā)癥處理，相關(guān)規(guī)范體系建立、統(tǒng)計(jì)分析的指導(dǎo)。護(hù)理組6人，其中主任護(hù)師1人，是該項(xiàng)目臨床護(hù)理工作、體系建立的總體負(fù)責(zé)人；主管護(hù)師1人，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱、參與體系建立、統(tǒng)計(jì)分析、指導(dǎo)并督促臨床各項(xiàng)護(hù)理的落實(shí)；護(hù)師4人，具體負(fù)責(zé)該項(xiàng)治療各護(hù)理工作的落實(shí)、參與體系建立。生 物治療中心科研人員及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員共2人，均為中級(jí)職稱(chēng)，主要負(fù)責(zé)CAR-T的研發(fā)及相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)、文獻(xiàn)查閱及統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 體系的初步構(gòu)建 小組成員通過(guò)PubMed、Cochrane Library、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等全面檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及國(guó)家相關(guān)行業(yè)規(guī)范，掌握CAR-T治療血液腫瘤患者護(hù)理規(guī)范的理論框架，經(jīng)討論后擬定了該項(xiàng)治療的規(guī)范化護(hù)理體系初步框架草案，該草案共包含6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、40個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

1.3 德?tīng)柗品?Delphi)專(zhuān)家函詢

1.3.1 選擇函詢專(zhuān)家 結(jié)合研究目的及具體研究問(wèn)題，考慮專(zhuān)家對(duì)該技術(shù)的熟悉程度、專(zhuān)業(yè)程度及所在醫(yī)院的級(jí)別，評(píng)估專(zhuān)家的代表性及權(quán)威性，以便能夠從不同的角度提供較全面的意見(jiàn)，確保函詢結(jié)果的可靠性和科學(xué)性。因此，建立函詢專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本科及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上職稱(chēng)；(2)從事臨床血液病相關(guān)治療、護(hù)理工作10年以上或從事生物細(xì)胞免疫相關(guān)研究、治療5年以上；(3)熟悉本研究相關(guān)內(nèi)容，并愿意參與本研究；(4)具有豐富的血液病臨床治療、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)或有一定的生物細(xì)胞免疫相關(guān)研究及治療經(jīng)驗(yàn)；(5)能提供具有參考價(jià)值的意見(jiàn)。

本研究經(jīng)充分考慮專(zhuān)家的代表性及權(quán)威性后，共納入專(zhuān)家13名。他們來(lái)自國(guó)內(nèi)外不同區(qū)域，涉及血液腫瘤治療、護(hù)理及生物治療領(lǐng)域，并有著豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。其中，臺(tái)灣、新加坡血液病護(hù)理專(zhuān)家2名；臨床血液病學(xué)主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師1名；生物細(xì)胞免疫相關(guān)治療主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名；輸血科副主任護(hù)師1名；護(hù)理兼心理學(xué)副主任護(hù)師1名；從事血液病、生物細(xì)胞免疫相關(guān)臨床護(hù)理及護(hù)理管理的主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師2人、主管護(hù)師2名。年齡35～55歲，平均(42.13±6.76)歲，其中11名專(zhuān)家具有碩士及以上的學(xué)歷，占所有咨詢專(zhuān)家的84.6%；8名(61.5%)專(zhuān)家有歐美國(guó)家海外留學(xué)經(jīng)歷；10名(76.9%)專(zhuān)家工作年限在20年以上。

1.3.2 設(shè)計(jì)專(zhuān)家函詢問(wèn)卷 本研究采用層次分析法[4]的判斷思維設(shè)計(jì)了《CAR-T治療血液腫瘤患者規(guī)范化護(hù)理體系重要程度》調(diào)查問(wèn)卷， 第1輪函詢問(wèn)卷由5部分組成：(1)卷首語(yǔ)，說(shuō)明問(wèn)卷的主要目的及意義；(2)指導(dǎo)語(yǔ)，說(shuō)明填寫(xiě)問(wèn)卷的方法和注意事項(xiàng)；(3)專(zhuān)家的基本信息,包含工作單位、年齡、性別、工作年限、職稱(chēng)及職務(wù)等；(4)專(zhuān)家權(quán)威程度，是專(zhuān)家對(duì)所列規(guī)范化護(hù)理體系指標(biāo)的熟悉程度及判斷依據(jù)；(5)規(guī)范化護(hù)理體系指標(biāo)。包含綜合評(píng)估、操作流程、并發(fā)癥護(hù)理、健康教育、心理干預(yù)、集成化管理等6個(gè)一級(jí)指標(biāo)和40個(gè)二級(jí)指標(biāo)，由專(zhuān)家分別對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)賦予重要性及適用性評(píng)分，重要性分1～5級(jí)，1分為“很不重要”，2分為“不重要”，3分為“一般重要”，4分為“重要”，5分為“非常重要”；適用性評(píng)價(jià)有兩個(gè)選項(xiàng)，即“項(xiàng)目合適”和“項(xiàng)目不合適”[4]。問(wèn)卷中每個(gè)條目下均留有空間供專(zhuān)家修改、刪除、增加項(xiàng)目及描述修改理由。

1.3.3 實(shí)施專(zhuān)家函詢 發(fā)放問(wèn)卷前，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人與被咨詢專(zhuān)家通過(guò)電話、微信聯(lián)絡(luò)，告知其 研究目的、意義及問(wèn)卷填寫(xiě)要求與注意事項(xiàng)。以電子郵件、微信方式將問(wèn)卷發(fā)送至專(zhuān)家，告知專(zhuān)家問(wèn)卷在1～2周內(nèi)完成。第1輪問(wèn)卷回收后，研究小組成員對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，保留重要性賦值均數(shù)≥3.50、變異系數(shù)≤0.35的條目[5]，同時(shí)結(jié)合專(zhuān)家的意見(jiàn)，經(jīng)研究小組集體評(píng)議進(jìn)行指標(biāo)的產(chǎn)出和修改，最終形成下一輪函詢問(wèn)卷。問(wèn)卷的發(fā)放方式同第1輪。兩輪函詢間隔2周。當(dāng)專(zhuān)家意見(jiàn)出現(xiàn)較好的集中趨勢(shì)，則停止函詢。本研究共進(jìn)行了兩輪函詢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Epidata建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行雙錄入與核查，選用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理與分析。計(jì)算出專(zhuān)家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)以及各級(jí)條目的重要性均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。專(zhuān)家的積極系數(shù)用問(wèn)卷的回收率來(lái)表示[6]；權(quán)威系數(shù)(Cr)為判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度系數(shù)(Cr)的算數(shù)平均值。專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度(W)用變異系數(shù)(CV)和協(xié)調(diào)系數(shù)來(lái)表示，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家的積極性 第1輪共發(fā)放13份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷13份，問(wèn)卷的有效回收率為100%。第2輪共發(fā)放問(wèn)卷13份，回收有效問(wèn)卷13份，問(wèn)卷的有效回收率亦為100%。本研究?jī)奢喿稍儗?zhuān)家的積極系數(shù)均較高。

2.2 專(zhuān)家的權(quán)威程度 第1輪和第2輪函詢專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)分別為0.93和0.94，說(shuō)明函詢結(jié)果權(quán)威性高，代表性好，具有較高的可信譽(yù)度[7-8]。

2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)和協(xié)調(diào)系數(shù)(W)來(lái)表示。CV越小，表示專(zhuān)家的意見(jiàn)越趨于一致；W的取值范圍為0～1，值越大表示專(zhuān)家的協(xié)調(diào)程度越好[9]。第1輪各條目的CV為0.06～0.21，W為0.258～0.336(均P<0.05)；第2輪各條目的CV為0.04～0.16，W為0.335～0.402(均P<0.05)，說(shuō)明專(zhuān)家函詢的協(xié)調(diào)程度較好。見(jiàn)表1。

表1 兩輪專(zhuān)家函詢的協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4CAR-T治療規(guī)范化護(hù)理體系函詢結(jié)果 本研究?jī)奢喓?詢后，所有“CAR-T治療血液腫瘤患者規(guī)范化護(hù)理體系指標(biāo)”的一級(jí)指標(biāo)均得以保留，且項(xiàng)目合適比例均為100%。各一級(jí)指標(biāo)重要性均值均在4分以上，專(zhuān)家們均認(rèn)為技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理是本護(hù)理體系中最重要的內(nèi)容，其重要性賦值為4.92分、4.82分，與CAR-T治療關(guān)系密切，對(duì)治療效果有著重要影響；同時(shí)，護(hù)理評(píng)估對(duì)患者病情變化及并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)也有著重要的作用；健康教育、心理護(hù)理及集成化管理從對(duì)患者身心的整體護(hù)理、取得更好的治療效果都起著積極的作用。

第1輪函詢后，專(zhuān)家意見(jiàn)修改二級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)， 即對(duì)“出院前對(duì)患者的綜合評(píng)估”、“操作前重要內(nèi)容準(zhǔn)備的具體化”、“健康教育出院指導(dǎo)內(nèi)容”進(jìn)行了補(bǔ)充修改。將護(hù)理評(píng)估中的心理狀態(tài)評(píng)估與心理干預(yù)中有重疊者進(jìn)行了刪除；專(zhuān)家認(rèn)為“患者常規(guī)的評(píng)估項(xiàng)目”(如意識(shí)、疼痛、壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、自理能力等)與本項(xiàng)治療的專(zhuān)科護(hù)理關(guān)系不密切，屬常規(guī)護(hù)理工作，且在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理中有對(duì)意識(shí)的密切觀察，因此進(jìn)行了刪除；對(duì)并發(fā)癥護(hù)理中預(yù)處理階段常見(jiàn)并發(fā)癥感染的預(yù)防及護(hù)理考慮屬于血液病的常規(guī)護(hù)理，在此項(xiàng)專(zhuān)業(yè)護(hù)理中不太重要，也進(jìn)行了刪除，共刪減了6項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，保留34項(xiàng)。

經(jīng)第2輪函詢后，專(zhuān)家認(rèn)為二級(jí)指標(biāo)中的“雙人嚴(yán)格核查項(xiàng)目”、“操作方法”、“步驟及相關(guān)要求”、“操作注意事項(xiàng)”、“細(xì)胞因子釋放綜合征”及“腫瘤溶解綜合征的觀察及處理”均很重要，其重要性賦值也較高，雙人嚴(yán)格核查項(xiàng)目為5.0分，其他接近5.0分；其次是“患者的全身專(zhuān)科情況的評(píng)估”、“治療過(guò)程及相關(guān)注意事項(xiàng)的健康教育”、“管理的工作流程”、“正念心理干預(yù)”等均較重要，其重要性賦值也較高，均在4.6分以上；其余二級(jí)指標(biāo)的重要性賦值也均在4.1分以上，說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)二級(jí)指標(biāo)內(nèi)容的認(rèn)可度高，對(duì)患者取得更好的臨床療效有著重要的保障作用。見(jiàn)表2。

表2 CAR-T治療血液腫瘤患者規(guī)范化護(hù)理體系指標(biāo)

續(xù)表2

指 標(biāo)重要性賦值(x±s,分)變異系數(shù)(CV) Ⅱ-6 出院前評(píng)估患者的綜合情況及出院后的生活狀況4.21±0.200.07Ⅰ-2 技術(shù)操作4.92±0.330.09 Ⅱ-7 患者體位、心理的準(zhǔn)備;用物準(zhǔn)備:綠頭無(wú)菌真空采血管、葡萄糖酸鈣、托珠單抗、監(jiān)護(hù)儀等搶救器材4.35±0.120.20 及藥物準(zhǔn)備 Ⅱ-8 雙人嚴(yán)格核查患者身份、細(xì)胞液等,保證患者安全5.00±0.000.08 Ⅱ-9 操作方法、步驟及相關(guān)要求:T淋巴細(xì)胞采集及CAR-T細(xì)胞輸注4.81±0.300.08 Ⅱ-10 操作注意事項(xiàng):嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及不良反應(yīng),嚴(yán)格無(wú)菌化操作、輸注速度不宜太快4.72±0.100.09 Ⅱ-11 操作相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防處理:虛脫、出血、外溢、滲出、細(xì)胞凝集堵管4.33±0.560.14Ⅰ-3 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理4.82±0.360.10 Ⅱ-12 嚴(yán)密觀察細(xì)胞因子釋放綜合征相應(yīng)癥狀:發(fā)熱、中樞癥狀,早期識(shí)別、配合處理?yè)尵?物理或藥物降4.89±0.320.08 溫、支持補(bǔ)液、應(yīng)用托珠單抗、血漿置換、嚴(yán)重時(shí)糖皮質(zhì)激素等 Ⅱ-13 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫、血壓、意識(shí)、瞳孔、疼痛等情況,加強(qiáng)患者巡視、詢問(wèn)4.81±0.320.11 Ⅱ-14 嚴(yán)密觀察腫瘤溶解綜合征相應(yīng)癥狀,早期識(shí)別處理4.78±0.300.09 Ⅱ-15 監(jiān)測(cè)患者尿量變化4.65±0.210.13 Ⅱ-16 監(jiān)測(cè)肝腎功、水電解質(zhì)、酸堿度情況4.62±0.570.16 Ⅱ-17 嚴(yán)密觀察有無(wú)脫靶效應(yīng)相應(yīng)癥狀4.36±0.410.09 Ⅱ-18 患者有無(wú)軀體其它不適反應(yīng)4.63±0.420.11 Ⅱ-19 嚴(yán)密觀察過(guò)敏反應(yīng)相應(yīng)癥狀,早期識(shí)別處理4.46±0.300.13 Ⅱ-20 依據(jù)出現(xiàn)的并發(fā)癥及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃4.35±0.490.19Ⅰ-4 健康教育4.68±0.270.16 Ⅱ-21 什么是CAR-T治療 接受治療前需做好的相關(guān)準(zhǔn)備 4.36±0.810.15 Ⅱ-22 CAR-T治療的發(fā)展歷程、現(xiàn)狀4.42±0.400.09 Ⅱ-23 CAR-T治療需經(jīng)歷的過(guò)程及相關(guān)注意事項(xiàng) 4.68±0.400.20 Ⅱ-24 CAR-T治療患者出院指導(dǎo)及隨訪:日常個(gè)人護(hù)理及保持的樂(lè)觀情緒,隨訪時(shí)間等 4.28±0.870.20 Ⅱ-25 建立多元化健康教育方式:微信、QQ群、定期舉辦護(hù)患交流會(huì)、專(zhuān)業(yè)健康教育執(zhí)行單、健康教育手4.35±0.820.17 冊(cè)、健康教育視頻Ⅰ-5 心理干預(yù)4.66±0.850.20 Ⅱ-26 使用自評(píng)焦慮量表(self-rating anxiety scale,SAS)、自評(píng)抑郁量表( self-rating depression scale,4.52±0.820.13 SDS)進(jìn)行心理評(píng)估 Ⅱ-27 應(yīng)用正念療法進(jìn)行心理干預(yù)4.61±0.500.16 Ⅱ-28 每日常規(guī)進(jìn)行心理評(píng)估4.17±0.790.14 Ⅱ-29 對(duì)患者情緒密切觀察4.25±0.820.17Ⅰ-6 集成化管理4.76±0.230.19 Ⅱ-30 醫(yī)護(hù)技一體化工作模式、相關(guān)工作制度及工作流程圖(護(hù)理工作流程圖,醫(yī)護(hù)技配合工作流程圖)4.72±0.800.19 Ⅱ-31 規(guī)范標(biāo)本、細(xì)胞液存儲(chǔ)、交接、核查項(xiàng)目及方式 4.51±0.490.19 Ⅱ-32 建立患者治療護(hù)理相關(guān)信息的各項(xiàng)記錄4.37±0.620.08 Ⅱ-33 醫(yī)護(hù)技團(tuán)隊(duì)信息交流溝通平臺(tái)4.51±0.510.10 Ⅱ-34 及時(shí)反饋探討治療護(hù)理效果、修正計(jì)劃4.45±0.600.16

3 討論

3.1 構(gòu)建規(guī)范化護(hù)理體系的必要性 傳統(tǒng)的CIK等細(xì)胞免疫治療未經(jīng)過(guò)基因工程改造，不能徹底有效識(shí)別和殺滅腫瘤細(xì)胞，因此治療效果有限，但患者相對(duì)安全、并發(fā)癥少，所以護(hù)理工作也無(wú)需特殊的觀察及處置；然而CAR-T治療由于其技術(shù)的創(chuàng)新性，較傳統(tǒng)細(xì)胞免疫治療的作用機(jī)制、目的意義均有所不同，其治療效果明確顯著，但治療過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)較高、并發(fā)癥相對(duì)較多，因此護(hù)理人員在臨床治療的全過(guò)程中均需密切的觀察與科學(xué)規(guī)范化的護(hù)理才能獲得更好的治療效果。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)CAR-T治療的護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道極少，所以構(gòu)建一套“CAR-T治療血液腫瘤患者的規(guī)范化護(hù)理體系”很有必要。

3.2 構(gòu)建規(guī)范化護(hù)理體系的科學(xué)性與可靠性 本研究應(yīng)用了Delphi法，為保證更強(qiáng)的科學(xué)性，嚴(yán)格遵循了以下原則：(1)選擇專(zhuān)家所具有的代表性和權(quán)威性；(2)依據(jù)Delphi原則設(shè)計(jì)調(diào)查表，專(zhuān)家的函詢是建立在對(duì)本專(zhuān)業(yè)有著豐富的理論知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)、創(chuàng)新思維與獲取信息能力上的，有較好的權(quán)威性和信譽(yù)度[10]；(3)研究組成員認(rèn)真討論每一輪專(zhuān)家函詢的意見(jiàn)，根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)認(rèn)真修改問(wèn)卷再進(jìn)入下一輪咨詢。通過(guò)科學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件并在統(tǒng)計(jì)專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)下對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

從研究結(jié)果分析專(zhuān)家的代表性、積極性、權(quán)威性。本研究2輪問(wèn)卷的有效回收率均為100%，權(quán)威系數(shù)(Cr)分別是0.93和0.94?；厥章时硎镜膶?zhuān)家的積極性，數(shù)字越大表明積極性越高[6]；Cr是專(zhuān)家代表性和在本領(lǐng)域權(quán)威程度的量性評(píng)價(jià)指標(biāo)，Cr可接受的范圍需達(dá)到0.70以上，數(shù)字越大，權(quán)威性越高[7-8]。本研究結(jié)果說(shuō)明了專(zhuān)家的代表性、積極性及權(quán)威性均較高。

從研究結(jié)果分析專(zhuān)家對(duì)護(hù)理體系各指標(biāo)認(rèn)同的一致性。 本研究采用了重要性均數(shù)、變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)來(lái)表示函詢專(zhuān)家的意見(jiàn)一致性。一般情況認(rèn)為重要性均數(shù)>3.50、CV<0.35均是可認(rèn)可的范圍，且W越大表示協(xié)調(diào)程度越高[5]。在第1輪函詢中,一級(jí)指標(biāo)重要性的均數(shù)為4.45～4.92,二級(jí)指標(biāo)重要性均數(shù)為4.01～4.88；在第2輪函詢中，一級(jí)指標(biāo)的重要性均數(shù)為4.66～4.92，二級(jí)指標(biāo)重要性的均數(shù)為4.17～5.01，一、二級(jí)指標(biāo)在兩輪重要性均數(shù)都>3.50，且第2輪較前一輪增加。兩輪函詢一級(jí)指標(biāo)CV均<0.35；第1輪函詢二級(jí)指標(biāo)CV均數(shù)為0.19～0.37,經(jīng)刪除修改后在第2輪函詢中，CV均數(shù)為0.07～0.20，均<0.35，且較前一輪降低。在W方面，第1輪函詢一級(jí)指標(biāo)為0.258，二級(jí)指標(biāo)為0.316；第2輪函詢一級(jí)指標(biāo)為0.335，二級(jí)指標(biāo)為0.389，經(jīng)顯著性檢驗(yàn)，均P<0.05，說(shuō)明協(xié)調(diào)程度增高。從上述研究結(jié)果分析，表明經(jīng)過(guò)2輪函詢后專(zhuān)家對(duì)體系內(nèi)容認(rèn)同的一致性程度較高，體系構(gòu)建協(xié)調(diào)性好。

本研究針對(duì)了CAR-T治療的臨床過(guò)程及相關(guān)專(zhuān)業(yè)的要求，結(jié)合了責(zé)任制整體護(hù)理及醫(yī)護(hù)技一體化的護(hù)理模式、參考了相關(guān)醫(yī)療護(hù)理規(guī)范、學(xué)科專(zhuān)業(yè)治療護(hù)理特點(diǎn)[11-19]，確定了CAR-T治療血液腫瘤患者規(guī)范化護(hù)理體系的一級(jí)指標(biāo)6項(xiàng)(即評(píng)估、技術(shù)操作、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理、健康教育、心理干預(yù)、集成化管理等)和二級(jí)指標(biāo)40項(xiàng)，無(wú)論從專(zhuān)家的代表性、積極性、權(quán)威性、協(xié)調(diào)性，還是體系指標(biāo)內(nèi)容的重要性等均符合Delphi要求，表明構(gòu)建的“CAR-T治療血液腫瘤患者規(guī)范化護(hù)理體系”具有一定的科學(xué)性、可靠性及可行性，且專(zhuān)家對(duì)構(gòu)建的指標(biāo)內(nèi)容認(rèn)可度較高。

3.3 規(guī)范化護(hù)理體系構(gòu)建的臨床意義 本研究發(fā)現(xiàn)CAR-T回輸后并發(fā)癥主要在2周內(nèi)發(fā)生，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是細(xì)胞因子風(fēng)暴，與國(guó)外文獻(xiàn)[15,20-21]報(bào)道一致。通過(guò)規(guī)范化護(hù)理體系的構(gòu)建，護(hù)士對(duì)患者均能實(shí)施規(guī)范化的護(hù)理，在治療的各階段密切配合醫(yī)生，變被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑為主動(dòng)積極地全面評(píng)估患者；能掌握好細(xì)胞采集的注意事項(xiàng)、CAR-T輸注的速度及時(shí)間等關(guān)鍵環(huán)節(jié)；能更好地與患者進(jìn)行溝通，并實(shí)施健康知識(shí)宣教；對(duì)患者的并發(fā)癥能做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，實(shí)施規(guī)范化護(hù)理后，護(hù)理人員能更加熟練地掌握了CAR-T治療全程的各項(xiàng)護(hù)理措施，加強(qiáng)對(duì)患者的綜合評(píng)估，尤其是回輸過(guò)程中的護(hù)理要點(diǎn)以及回輸后相關(guān)并發(fā)癥的早期觀察、預(yù)防及處理、患者的心理評(píng)估等，從而提高了護(hù)理質(zhì)量，保證了患者的療效。另外，若患者發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，護(hù)理人員能更加嚴(yán)密地監(jiān)護(hù)，并積極有效配合醫(yī)生給予對(duì)癥治療，可間接提高患者及醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作的滿意度。

3.4 存在的問(wèn)題及思考 因目前護(hù)理的臨床病例數(shù)較少，相關(guān)數(shù)據(jù)及結(jié)果還無(wú)法做相應(yīng)對(duì)照及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的早期觀察與識(shí)別，經(jīng)驗(yàn)還不夠；對(duì)技術(shù)操作中如何控制最佳的輸注速度、量才能進(jìn)一步降低細(xì)胞因子風(fēng)暴并發(fā)癥的發(fā)生，細(xì)胞因子風(fēng)暴發(fā)生的高峰時(shí)段，監(jiān)護(hù)的時(shí)機(jī)問(wèn)題等，都需要我們積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)并積極努力去探討研究才能解決的問(wèn)題。

4 結(jié)論

CAR-T治療是腫瘤治療領(lǐng)域的一大創(chuàng)新突破，被公認(rèn)為未來(lái)有望徹底攻克人類(lèi)癌癥的主要治療手段。在其飛速發(fā)展的今天，各醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)均迫不及待地開(kāi)啟臨床試驗(yàn)，試圖盡快完善相應(yīng)治療方案。然而在治療之外，護(hù)理也是不容忽視的一環(huán)。只有細(xì)致入微規(guī)范化的護(hù)理與行之有效的治療方案結(jié)合在一起，才能進(jìn)一步提高療效全方面促進(jìn)CAR-T治療患者的身心健康。隨著CAR-T治療在臨床的推廣，建立與之配套的規(guī)范化護(hù)理體系是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的當(dāng)務(wù)之急。