25G晶狀體切除聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)治療先天性白內(nèi)障

廖芙蓉，楊 磊，曾 苗

0引言

先天性白內(nèi)障是導(dǎo)致嬰幼兒及兒童視力低下或盲的主要原因之一。流行病學(xué)資料顯示，世界范圍內(nèi)先天性白內(nèi)障的發(fā)病率約為4.24/10000[1]，而我國新生兒先天性白內(nèi)障的發(fā)病率約為5/10000，占嬰幼兒及兒童失明原因的21.7%[2]。先天性白內(nèi)障是一種可逆性致盲性眼病，因此一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，避免出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的形覺剝奪性弱視，促進(jìn)患兒視力恢復(fù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化吸除或聯(lián)合后囊膜切開及前段玻璃體切除術(shù)。近年來，隨著微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)設(shè)備的不斷完善及手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，其已越來越多的被應(yīng)用于晶狀體手術(shù)。本研究分別采用25G玻璃體切除系統(tǒng)經(jīng)角鞏膜緣切口行晶狀體切除、后囊膜切開聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)及白內(nèi)障超聲乳化系統(tǒng)行晶狀體吸除、后囊膜環(huán)形撕開聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)治療先天性白內(nèi)障，通過觀察兩種手術(shù)方式的臨床療效及并發(fā)癥來評估25G玻璃體切除系統(tǒng)行晶狀體切除術(shù)治療先天性白內(nèi)障的有效性及安全性，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性系列病例研究。選擇2013-05/2017-08于中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院眼科檢查確診為先天性白內(nèi)障患兒38例55眼納入研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)眼科檢查診斷為先天性白內(nèi)障，晶狀體完全混濁或視軸區(qū)晶狀體核性或后極部致密混濁超過3mm范圍的嬰幼兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<3月齡；(2)先天性白內(nèi)障合并其他眼部發(fā)育異常(如晶狀體脫位、先天性青光眼、先天性小眼球、先天性虹膜缺損、玻璃體及視網(wǎng)膜疾病)；(3)有眼部外傷史；(4)既往有其他眼部手術(shù)史；(5)合并全身系統(tǒng)性疾病(如合并21-3體綜合征、唐氏綜合征、嚴(yán)重先天性心臟病等)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并獲患者及家屬知情同意。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備所有患者手術(shù)前均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡及眼部A/B超檢查。視力檢查由同一位驗(yàn)光師采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行檢查，并轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對視力檢查不能配合者通過追光進(jìn)行初步視力判斷。眼壓采用手持式回彈眼壓計(jì)進(jìn)行檢查。所有患者眼壓及裂隙燈顯微鏡均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的白內(nèi)障醫(yī)師進(jìn)行檢查。眼部A/B超由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的技師進(jìn)行檢查。

1.2.2分組所納入的患者根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，其中A組17例25眼采用25G玻璃體切除系統(tǒng)經(jīng)角鞏膜緣切口行晶狀體切除、后囊膜切開、前段玻璃體切除聯(lián)合Ⅰ期或Ⅱ期人工晶狀體(IOL)植入術(shù)(2歲以上患者同時(shí)行Ⅰ期IOL植入術(shù)，2歲以下患者待年齡超過2歲后行Ⅱ期IOL植入術(shù))，B組21例30眼采用白內(nèi)障超聲乳化系統(tǒng)行晶狀體吸除、后囊膜撕開、前段玻璃體切除聯(lián)合Ⅰ期或Ⅱ期IOL植入。所有患者手術(shù)均由同一醫(yī)師完成治療。

1.2.3手術(shù)方法所有手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，且均由同一位手術(shù)醫(yī)生完成?；颊咴谛g(shù)前均使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液行術(shù)眼充分散瞳，全身麻醉起效后常規(guī)消毒鋪巾。A組采用25G微創(chuàng)玻璃體切除系統(tǒng)，玻切速度為600r/min，負(fù)壓為400mmHg(1mmHg=0.133kPa)。于2∶00及11∶00方向做大小為1mm的透明角膜緣切口，2∶00方向角膜切口作為灌注口，25G玻璃體切除頭于11∶00角膜切口進(jìn)入前房，環(huán)形切開前囊膜，直徑約5～6mm，切除晶狀體，環(huán)形切開后囊膜，直徑約4～5mm，切除前段玻璃體。若行Ⅰ期IOL植入，則擴(kuò)大11∶00方向角膜切口，大小約2.8mm，前房內(nèi)注入黏彈劑，將IOL植入囊袋內(nèi)，調(diào)整IOL至正位，吸除前房及囊袋內(nèi)黏彈劑，水密11∶00位角膜切口，若切口滲漏則采用10-0尼龍線縫合切口至水密。B組采用白內(nèi)障超聲乳化系統(tǒng)，于11∶00角膜緣做透明角膜切口2.8mm，注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5～6mm，水分離及水分層后采用超聲乳化注吸模式吸出晶狀體核及皮質(zhì)，前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑，行后囊膜連續(xù)環(huán)形撕開，直徑約4～5mm。采用前段玻璃體切除模式經(jīng)角膜切口行前段玻璃體切除術(shù)。若行Ⅰ期IOL植入則手術(shù)方式同A組Ⅰ期IOL植入。若行IOL Ⅱ期植入，則IOL植入睫狀溝內(nèi)。術(shù)后行檢影驗(yàn)光，根據(jù)屈光度配戴框架眼鏡，并定期檢查屈光狀態(tài)更換眼鏡度數(shù)。

1.2.4術(shù)后隨訪術(shù)后1、2wk，1、3mo隨訪，之后每3mo隨訪1次，隨訪36～74(平均43.4)mo。每次隨訪均采用與術(shù)前相同的設(shè)備行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接眼底鏡、屈光度及眼A/B超檢查。對年幼不配合的患者在口服水合氯醛(50mg/kg)麻醉后進(jìn)行檢查。比較兩組患者BCVA、眼軸長度的改變情況，及兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0進(jìn)行分析處理。兩組患者年齡、病程、BCVA、眼軸、屈光度的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組性別構(gòu)成比及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)；治療前后BCVA、眼軸長度的比較行單因素重復(fù)測量的方差分析，兩兩比較采用最小顯著差法LSD-t檢驗(yàn)(方差齊)或Dunnett T3檢驗(yàn)(方差不齊)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況和BCVA變化先天性白內(nèi)障患兒38例55眼中男23例33眼，女15例22眼；年齡3月齡～5歲4個(gè)月，平均年齡28.4±15.7月齡。病程2～46(平均27.7±12.5)mo。兩組患者基線特征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。A組中單眼發(fā)病9例9眼，雙眼發(fā)病8例16眼。B組中單眼發(fā)病12例12眼，雙眼發(fā)病9例18眼。兩組術(shù)前，術(shù)后6、12、24、36mo BCVA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，A組、B組術(shù)后6、12、24、36mo BCVA均較術(shù)前明顯提高(P<0.05)。A組術(shù)后6mo BCVA優(yōu)于B組(P=0.043)，兩組術(shù)后12、24、36mo BCVA差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.727、0.286、0.889)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)前基礎(chǔ)資料比較

表2 兩組手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)BCVA情況

A組中出生6mo內(nèi)行白內(nèi)障手術(shù)患兒4例7眼，術(shù)后末次隨訪時(shí)BCVA為0.54±0.21；出生6～12mo手術(shù)患兒4例6眼，術(shù)后末次隨訪BCVA為0.57±0.25，出生12mo后手術(shù)的患兒9例12眼，術(shù)后末次隨訪BCVA為0.66±0.28。兩兩比較，出生6mo內(nèi)手術(shù)的患兒與出生6～12mo手術(shù)的患兒末次隨訪BCVA無明顯差異(P=0.135)，且均好于出生12mo后手術(shù)的患兒末次隨訪的BCVA(P=0.021、0.042)。B組中出生6mo內(nèi)、6～12mo及12mo后行白內(nèi)障手術(shù)患兒分別為4例7眼、6例8眼、11例15眼，術(shù)后末次隨訪時(shí)BCVA分別為0.53±0.23、0.55±0.27、0.65±0.31。兩兩比較，出生6mo內(nèi)與出生6～12mo手術(shù)的患兒末次隨訪BCVA無明顯差異(P=0.363)，均優(yōu)于出生12mo后手術(shù)的患兒末次隨訪的BCVA(P=0.016、0.023)。

2.2眼軸比較兩組患兒術(shù)前，術(shù)后6、12、24、36mo眼軸比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。A組術(shù)后6mo眼軸與術(shù)前差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.206)，術(shù)后12、24、36mo眼軸均較術(shù)前明顯增長(P=0.023、0.015、<0.01)。B組術(shù)后6mo眼軸與術(shù)前差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.082)，術(shù)后12、24、36mo眼軸均較術(shù)前明顯增長(P=0.018、<0.01、<0.01)。術(shù)前，術(shù)后6、12、24、36mo兩組組間眼軸比較，差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.586、0.195、0.313、0.485、0.089，表3)。

表3 兩組手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)眼軸情況

所有55眼中，Ⅰ期行IOL植入的患眼24眼，術(shù)前眼軸為20.8±3.5mm，術(shù)后36mo隨訪時(shí)眼軸為22.5±3.7mm，較術(shù)前眼軸增長1.75±0.41mm。Ⅱ期行IOL植入的患眼31眼，植入人工晶狀體前眼軸為21.2±3.8mm，植入IOL后36mo隨訪眼軸為22.2±3.4mm，較術(shù)前增長1.03±0.37mm。兩者比較，Ⅰ期人工晶狀體植入較Ⅱ期人工晶狀體植入的患兒術(shù)后36mo眼軸增長幅度大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)。

2.3并發(fā)癥兩組術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。A組中2眼術(shù)后出現(xiàn)短暫性眼壓升高；B組中3眼術(shù)后出現(xiàn)虹膜后黏連，另有5眼術(shù)后出現(xiàn)短暫性眼壓升高，1眼術(shù)后出現(xiàn)短暫前房積血。A組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042)。

3討論

先天性白內(nèi)障是嬰兒在出生前即已存在或出生后逐漸形成的不同程度、不同形式的晶狀體混濁。嬰兒期是視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，也是視功能發(fā)育的敏感期，若在此階段，由于晶狀體的混濁，使視網(wǎng)膜得不到足夠的光線刺激，則會導(dǎo)致形覺剝奪性弱視。因此，先天性白內(nèi)障若不及時(shí)治療，將會造成永久性視功能障礙[3]。目前，手術(shù)是先天性白內(nèi)障的唯一治療方法。而理想的手術(shù)時(shí)間應(yīng)在嬰兒視覺發(fā)育的關(guān)鍵期或之前。國外學(xué)者認(rèn)為先天性白內(nèi)障在出生后數(shù)周內(nèi)即可行白內(nèi)障手術(shù)治療[4-5]。然而，亦有學(xué)者認(rèn)為過早對患兒行白內(nèi)障手術(shù)則會加大日后出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。Hosal等[7]的研究表明，在出生1mo內(nèi)即行白內(nèi)障手術(shù)的患兒，其術(shù)后5a內(nèi)青光眼的發(fā)生率達(dá)50%，而出生后3mo及以上施行手術(shù)的患兒5a內(nèi)青光眼的發(fā)生率僅為14.9%。因此，有學(xué)者建議雙眼白內(nèi)障患兒最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為2～3月齡，單眼白內(nèi)障患兒的手術(shù)時(shí)間可稍早，可在出生后6～12wk進(jìn)行[8-9]。而我國研究者選擇的手術(shù)時(shí)機(jī)一般在出生后3mo內(nèi)[10]。祁錦艷等[11]報(bào)道先天性白內(nèi)障患兒手術(shù)年齡與預(yù)后視力密切相關(guān)，出生后2～4mo接受白內(nèi)障手術(shù)的患兒術(shù)后BCVA明顯優(yōu)于5～8mo接受手術(shù)的患兒。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒中出生后3～<6mo行手術(shù)的患兒與出生后6～12mo行手術(shù)患兒末次隨訪時(shí)BCVA無明顯差異，而出生12mo內(nèi)手術(shù)的患兒術(shù)后BCVA要明顯好于出生12mo后行手術(shù)的患兒。

以往，針對先天性白內(nèi)障多采用常規(guī)超聲乳化吸除術(shù)，但在隨訪中發(fā)現(xiàn)單純行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的患兒術(shù)后極易發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障，使患兒屈光間質(zhì)混濁未得到根本改善，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后視功能恢復(fù)較差。目前，白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合后囊膜撕開及前段玻璃體切除術(shù)已逐漸成為臨床治療先天性白內(nèi)障的首選方法。李倩等[12]報(bào)道，采用白內(nèi)障注吸聯(lián)合后囊膜撕開及前段玻璃體切除術(shù)治療先天性白內(nèi)障患兒，術(shù)后視力及視功能均明顯改善。因嬰幼兒晶狀體核偏軟，采用玻璃體切除手術(shù)設(shè)備能完全清除晶狀體皮質(zhì)及核，在不更換手術(shù)系統(tǒng)的情況下直接進(jìn)行后囊膜切開及前段玻璃體切除術(shù)，即節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)效率，又減少了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥[13]。近年來，隨著微創(chuàng)玻璃體手術(shù)技術(shù)、手術(shù)設(shè)備的不斷發(fā)展與完善，國內(nèi)外已有部分學(xué)者采用微創(chuàng)玻璃體切除技術(shù)行先天性白內(nèi)障手術(shù)，且均取得良好的手術(shù)效果。Tartarella等[14]采用25G經(jīng)睫狀體平坦部切口玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)行先天性白內(nèi)障手術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)后BCVA較術(shù)前明顯提高。國內(nèi)淦強(qiáng)等[15]采用25G經(jīng)角鞏膜緣切口的微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)治療先天性白內(nèi)障，發(fā)現(xiàn)所有患兒術(shù)后視力均明顯改善，且無明顯并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，我們選擇經(jīng)角鞏膜緣切口行白內(nèi)障手術(shù)，與經(jīng)睫狀體平坦部的手術(shù)切口相比，其操作更方便，晶狀體切除更徹底，術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)玻璃體視網(wǎng)膜并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更小[16]，若Ⅰ期行人工晶狀體植入則僅需擴(kuò)大原角鞏膜緣切口即可，但其前段玻璃體及后囊膜切除的范圍不易掌控，若切除范圍過大，則會增加人工晶狀體脫位的風(fēng)險(xiǎn)。與以往的研究結(jié)果相似，本研究中所有患兒術(shù)后視力均較術(shù)前明顯提高。A組術(shù)后早期BCVA要優(yōu)于B組，這可能與B組中手術(shù)切口較大，術(shù)中前房密閉性欠佳，手術(shù)器械退出前房時(shí)易發(fā)生虹膜脫出，從而造成術(shù)后前房炎癥反應(yīng)較重有關(guān)。而手術(shù)1a后兩組視力并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說明兩種手術(shù)方式在遠(yuǎn)期視力預(yù)后方面并無明顯差異。

通過觀察術(shù)后眼軸的變化我們發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后眼軸均逐漸增長，符合嬰幼兒及兒童期眼軸發(fā)育特征，兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但與同年齡段正常嬰幼兒或兒童相比，其眼軸長度略偏短[17]，兩者之間是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，目前尚不清楚，有待我們進(jìn)一步研究證實(shí)。與本研究結(jié)果不同，國外有部分學(xué)者認(rèn)為先天性白內(nèi)障患者術(shù)后眼軸改變并不明顯[18]。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)Ⅰ期行人工晶狀體植入的患者術(shù)后12mo眼軸增長的幅度要明顯大于Ⅱ期行人工晶狀體植入的患者，我們推測其原因可能是Ⅰ期行人工晶狀體植入的患兒年齡較大，長時(shí)間的晶狀體混濁嚴(yán)重影響了眼軸的正常發(fā)育，因此其術(shù)前眼軸更短，而一旦屈光間質(zhì)恢復(fù)透明，眼軸增長的更快，以補(bǔ)償前期晶狀體混濁的影響。Ⅱ期人工晶狀體植入的患兒手術(shù)年齡較小，晶狀體混濁時(shí)間較短，因此其對眼軸發(fā)育的影響不大。

以往有研究者認(rèn)為，白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合行后囊膜撕開及前段玻璃體切除手術(shù)會破壞玻璃體的完整性，使玻璃體前移位，增加發(fā)生黃斑水腫及視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)[19]。本研究隨訪過程中，均未發(fā)生黃斑水腫和視網(wǎng)膜脫離。B組有3眼術(shù)后出現(xiàn)虹膜后黏連，該3眼中有2眼術(shù)中發(fā)生虹膜脫出，1眼術(shù)中行晶狀體吸除時(shí)誤吸到虹膜，導(dǎo)致術(shù)后前房炎癥反應(yīng)較重，從而出現(xiàn)虹膜后黏連。A組中2眼行Ⅰ期IOL植入的患者術(shù)后出現(xiàn)短期眼壓升高，B組術(shù)后短期眼壓升高者有5眼，這可能與術(shù)中黏彈劑殘留有關(guān)。

綜上所述，25G微創(chuàng)晶狀體切除聯(lián)合后囊膜切開及前段玻璃體切除術(shù)是治療先天性白內(nèi)障安全、有效的手術(shù)方法。術(shù)后若聯(lián)合嚴(yán)格的弱視訓(xùn)練，則可使患者獲得更好的視功能。但本研究的樣本量偏少，且術(shù)后隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果如何我們不得而知。因此，我們還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)行多中心的研究來證實(shí)我們的結(jié)論。