自體結(jié)膜瓣移植術(shù)和角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)對原發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后淚膜的影響

王 煒，鐵 艷，甘麗萍，龍曉婧，雷代坤，蔡 巖

0引言

翼狀胬肉是眼科臨床常見病，以球結(jié)膜纖維血管組織增生并侵及角膜為特征，因其外形酷似昆蟲的翅膀故名[1]。翼狀胬肉可以引起慢性眼部不適、淚膜改變、散光和視軸受累視力下降。淚膜是覆蓋于眼表的一層膜，其穩(wěn)定性對于正常眼表結(jié)構(gòu)和功能具有重要意義，淚膜與翼狀胬肉之間的關(guān)系是目前國內(nèi)外研究的熱點[2-3]。我們前期研究表明翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術(shù)(conjunctival autograft transplant,CAT)與翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)(limbal conjunctival autograft transplant,LCAT)之間復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)差異[4]，本研究進(jìn)一步探討了上述兩種手術(shù)方式對術(shù)后淚膜的影響。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。收集2018-09/2019-05在新疆軍區(qū)總醫(yī)院北京路醫(yī)療區(qū)眼科(原解放軍第四七四醫(yī)院眼科)診斷為原發(fā)性翼狀胬肉并住院實施手術(shù)治療患者共150例150眼。原發(fā)性翼狀胬肉納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為鼻側(cè)原發(fā)性翼狀胬肉；(2)翼狀胬肉頭部侵入角膜2～4mm；(3)患者同意手術(shù)治療并簽訂手術(shù)同意書和本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有眼部手術(shù)史；(2)有活動性眼部炎癥性病變，伴有嚴(yán)重干眼；(3)假性翼狀胬肉；(4)單眼多發(fā)性翼狀胬肉；(5)嚴(yán)重全身性疾病。雙眼原發(fā)性翼狀胬肉患者選擇翼狀胬肉較嚴(yán)重側(cè)眼納入研究，患者依次納入本研究，奇數(shù)者實施CAT，偶數(shù)者實施LCAT，由同一高年資手術(shù)醫(yī)師實施手術(shù)。CAT組和LCAT組患者術(shù)前TBUT、S I t和OSDI評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)原解放軍第四七四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有方法均遵循《赫爾辛基宣言》。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備入院后完善視力、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、非接觸眼壓、裂隙燈顯微鏡、前置鏡眼底檢查、眼B超、淚道沖洗、淚膜破裂時間(tear film break-up time，TBUT)、Schirmer Ⅰ試驗(SchirmerⅠtest，SⅠt)和眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)等，了解患者眼部具體情況和淚膜功能，尤其是翼狀胬肉侵及角膜范圍和角膜層次、結(jié)膜充血情況等。術(shù)前2～3d妥布霉素地塞米松眼液點術(shù)眼，4次/日。

1.2.2手術(shù)方法及術(shù)后隨訪翼狀胬肉切除+結(jié)膜瓣移植術(shù)(CAT)和翼狀胬肉切除+角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)(LCAT)手術(shù)步驟與我們前期發(fā)表文章相同[4]。術(shù)后7～10d復(fù)查拆線。術(shù)后第1d開放點眼，左氧氟沙星和妥布霉素地塞米松眼液點眼，4次/日，持續(xù)1wk，1wk后改為抗生素眼液左氧氟沙星和低濃度皮質(zhì)類固醇類滴眼液氟米龍點眼，4次/日，持續(xù)2wk[5]。術(shù)后第2～3d出院，按術(shù)后1、3、6mo，1a復(fù)診，復(fù)診時檢查視力、BCVA、裂隙燈(觀察角膜、結(jié)膜及移植結(jié)膜瓣情況)、TBUT、SⅠt和OSDI等。

表1 CAT組和LCAT組術(shù)后1a復(fù)發(fā)率比較

1.2.3TBUT 在患者球結(jié)膜顳下方滴2%熒光素鈉1滴，囑其眨眼數(shù)次使熒光素均勻涂布于角膜表面，自然睜眼凝視前方，不再瞬目，裂隙燈寬光帶鈷藍(lán)色濾光片立即觀察其角膜，并同時開始計時，直到出現(xiàn)第一個黑斑時為止。時間越長，則淚膜越穩(wěn)定[1]。

1.2.4SⅠt 患者背光而坐，將標(biāo)準(zhǔn)大小的濾紙條由下瞼中外1/3處瞼緣放入下方結(jié)膜囊，囑患者閉眼，5min后取下濾紙條，測量紙條濕潤部分的長度。

1.2.5OSDI 對已驗證的12項主觀癥狀(眼酸、異物感、視力模糊、閱讀困難和迎風(fēng)不適等)進(jìn)行數(shù)字分級，從0～4分，總的OSDI用下面公式計算：OSDI總分=(所有回答問題得分總和×100)/(回答問題總數(shù)×4)，總分為0～100分。主要用于診斷干眼及評估病情嚴(yán)重程度，是臨床上診斷干眼最常用的問卷，具有定量分析的作用，分值越高，代表干眼癥狀越明顯，反之相反[1]。

療效評價標(biāo)準(zhǔn)：(1)痊愈：角膜創(chuàng)面修復(fù)良好，表面光滑平整，結(jié)膜無明顯充血，角膜創(chuàng)面無血管覆蓋及胬肉生長；(2)復(fù)發(fā)：結(jié)膜明顯充血，局部增厚并有向角膜方向爬行趨勢，角膜原創(chuàng)面處有血管覆蓋及胬肉生長[6-7]。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后1a復(fù)發(fā)率比較完成1a隨訪患者納入統(tǒng)計學(xué)分析，合計129例129眼，其中男61例，女68例，年齡30～77(平均55.92±10.77)歲。其中CAT組完成隨訪64眼(85.3%)，失訪11眼(14.7%)，隨訪期間復(fù)發(fā)4眼，復(fù)發(fā)率4/64(6.2%)；LCAT組完成隨訪65眼(86.7%)，失訪10眼(13.3%)，隨訪期間復(fù)發(fā)3眼，復(fù)發(fā)率3/65(4.6%)；兩組間復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.718)，見表1。

2.2兩組不同時間點TBUT比較CAT組和LCAT組手術(shù)前后不同時間點TBUT比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=500.30，P時間=0.001)，組間和交互均無差異(F組間=0.8，P組間=0.373；F組間×?xí)r間=1.188，P組間×?xí)r間=0.32)。CAT組和LCAT組組內(nèi)術(shù)前和術(shù)后1、3、6mo，1a TBUT比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1mo和術(shù)后3、6mo，1a TBUT比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3、6mo和術(shù)后1a TBUT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 CAT組和LCAT組不同時間點TBUT比較

2.3兩組不同時間點SⅠt比較CAT組和LCAT組手術(shù)前后不同時間點SⅠt比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=115.43，P時間<0.01)，組間和交互均無差異(F組間=0.66，P組間=0.418；F組間×?xí)r間=1.796，P組間×?xí)r間=0.134)。CAT組和LCAT組組內(nèi)術(shù)前和術(shù)后1、3、6mo，1a SⅠt比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1mo和術(shù)后3、6mo，1a SⅠt比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3、6mo和術(shù)后1a SⅠt比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 CAT組和LCAT組不同時間點SⅠt比較

2.4兩組不同時間點OSDI評分比較CAT組和LCAT組手術(shù)前后不同時間點OSDI評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=190.266，P時間<0.01)，組間和交互均無差異(F組間=0.016，P組間=0.9；F組間×?xí)r間=0.868，P組間×?xí)r間=0.485)。CAT組和LCAT組組內(nèi)術(shù)前和術(shù)后1、3、6mo，1a OSDI評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1mo和術(shù)后3、6mo，1a OSDI評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3、6mo和術(shù)后1a OSDI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 CAT組和LCAT組不同時間點OSDI評分比較 分)

3討論

翼狀胬肉是大量纖維血管組織從結(jié)膜向角膜的翼狀延伸，是眼科常見病，可導(dǎo)致視力下降、眼部不適等，發(fā)病機(jī)制尚不明確，手術(shù)是唯一的有效治療方法[1]。翼狀胬肉與淚膜之間的關(guān)系是目前國內(nèi)外研究熱點，翼狀胬肉在淚膜不穩(wěn)定人群中發(fā)生率高，反之翼狀胬肉患者淚膜不穩(wěn)定的發(fā)生率是正常人群的3倍[8]。研究表明翼狀胬肉不同手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)率存在差異，可能與不同手術(shù)方式術(shù)后淚膜改善不同有關(guān)[9-10]。我們前期研究表明CAT與LCAT之間術(shù)后1a復(fù)發(fā)率相近[4]，故本研究探討上述兩種手術(shù)方式對淚膜的影響。

淚膜是維持眼表健康的重要組成部分，也是修復(fù)眼表的途徑，其穩(wěn)態(tài)失衡能夠?qū)е卵郾砑?xì)胞和組織結(jié)構(gòu)與功能的異常，從而促進(jìn)眼表疾病的發(fā)生和發(fā)展[1,11]。一方面淚膜穩(wěn)態(tài)失衡，導(dǎo)致眼表細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)與功能異常，加重眼表炎癥級聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)翼狀胬肉發(fā)生和發(fā)展；另一方面翼狀胬肉突出于眼表，影響淚膜涂布，進(jìn)一步減弱淚膜維持眼表環(huán)境穩(wěn)定的作用，形成惡性循環(huán)[1-2，12-13]。翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)與干眼嚴(yán)重程度相關(guān)，可能與術(shù)后持續(xù)眼表炎癥有關(guān)[14]，炎癥反應(yīng)在兩者之間發(fā)揮重要作用，而VEGF可能是兩者之間相互聯(lián)系的核心分子[15]。駱非等[16]證實翼狀胬肉患者在翼狀胬肉切除術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，可有效改善患者的視覺質(zhì)量和淚膜功能，并可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。劉青等[17]證實LCAT療效優(yōu)于翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)，可能與LCAT促進(jìn)了翼狀胬肉患者術(shù)后淚膜穩(wěn)定性恢復(fù)有關(guān)。海鷗等[18]證實LCAT和翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)均能有效改善患者術(shù)后3mo時淚膜的功能，但LCAT效果更好。張曉英等[19]從SⅠt、TBUT、非侵入性首次淚膜破裂時間、角膜熒光素染色、淚河高度、結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量和OSDI等方面，證明原發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后6mo時TBUT、非侵入性首次淚膜破裂時間、結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量，CAT組優(yōu)于羊膜移植組；而CAT組角膜熒光素染色評分低于羊膜移植組，其余參數(shù)兩種手術(shù)方式間無統(tǒng)計學(xué)差異。TBUT、SⅠt和OSDI評分是目前翼狀胬肉患者淚膜文獻(xiàn)研究中常用的參數(shù)，本研究也選用上述3種參數(shù)對淚膜進(jìn)行研究。TBUT是淚膜穩(wěn)定性指標(biāo)，時間越長則代表淚膜越穩(wěn)定；SⅠt是一種淚液量測量方法，本研究采用無局部麻醉的SⅠt作為基本淚液分泌試驗；OSDI是一項量化干眼癥嚴(yán)重程度及其對視功能影響的問卷，因為其有效性和可靠性正越來越多的被納入干眼相關(guān)研究。

與本研究組之前研究結(jié)果相同，CAT組和LCAT組術(shù)后1a復(fù)發(fā)率無明顯差異，進(jìn)一步觀察兩種不同手術(shù)方式術(shù)后不同時間點的淚膜，結(jié)果表明CAT和LCAT術(shù)后1mo時TBUT、SⅠt和OSDI評分均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后3mo改善最為明顯，術(shù)后6mo和術(shù)后1a時TBUT、SⅠt和OSDI評分等參數(shù)雖仍有改善，但較術(shù)后3mo時改善不明顯；CAT組和LCAT組術(shù)前及術(shù)后不同時間點之間淚膜穩(wěn)定性無差異，提示CAT組和LCAT組術(shù)后復(fù)發(fā)率無差異可能與其對淚膜影響作用相近有關(guān)，與近期部分國內(nèi)研究相似[18-19]。翼狀胬肉對淚膜的影響，包括：翼狀胬肉突出于眼表，造成眼球表面形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使眼表面不規(guī)則、不光滑，導(dǎo)致淚液動力學(xué)異常和淚膜涂布不均勻[1,20]；翼狀胬肉患者伴有杯狀細(xì)胞的減少及黏蛋白分泌的減少，影響淚膜的穩(wěn)定性[21]；翼狀胬肉可破壞角膜緣干細(xì)胞，使得角膜上皮細(xì)胞及結(jié)膜杯狀細(xì)胞分化受到影響，影響角膜上皮功能[22]；CAT和LCAT兩種手術(shù)方式均可安全徹底地切除胬肉組織及避免其術(shù)后復(fù)發(fā)，同時自體結(jié)膜瓣移植有效覆蓋翼狀胬肉患者術(shù)區(qū)創(chuàng)面而使眼表正常解剖結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)，移植的結(jié)膜瓣中存在正常的眼表上皮細(xì)胞和杯狀細(xì)胞，能夠分泌黏蛋白，這可能是上述兩種手術(shù)方式對淚膜影響相近的原因；當(dāng)然與CAT相比，LCAT增加了自體角膜緣干細(xì)胞移植，盡管這更加符合眼表解剖結(jié)構(gòu)和生理，但可能角膜緣干細(xì)胞對術(shù)后淚膜影響有限，而眼表解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的完整性對維持淚膜穩(wěn)定性更為重要，這也可能是上述兩種手術(shù)方式對淚膜影響相近的原因。本研究發(fā)現(xiàn)CAT和LCAT在術(shù)后3mo時淚膜改善最為明顯，這與Ozgurhan等[23]發(fā)現(xiàn)在翼狀胬肉切除術(shù)后移植的結(jié)膜瓣厚度在術(shù)后3mo時達(dá)到最大程度的恢復(fù)相一致，推測眼表解剖結(jié)構(gòu)和生理功能在術(shù)后3mo時達(dá)到最大程度恢復(fù)，之后變化甚微。

本研究在前期研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步證實CAT和LCAT均能夠改善原發(fā)性翼狀胬肉患者術(shù)后淚膜穩(wěn)定性，術(shù)后3mo時淚膜穩(wěn)定性改善最為明顯，兩種手術(shù)方式改善淚膜穩(wěn)定性無明顯差異，可能是兩種手術(shù)方式治療原發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率無差異的原因。盡管本研究為前瞻性研究且術(shù)前淚膜參數(shù)具有可比性，但對其他可能影響淚膜參數(shù)的因素，如：年齡、性別、翼狀胬肉的嚴(yán)重程度和眼表炎癥等未進(jìn)行觀察比較。同時馬文婷等[24]研究表明CAT和LCAT術(shù)后3、6、12mo淚膜功能參數(shù)TBUT、SⅠt和OSDI評分較術(shù)前改善明顯，且術(shù)后各時間點LCAT組淚膜功能參數(shù)優(yōu)于CAT組，與本研究結(jié)果存在部分不同，也提示本研究結(jié)果需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和進(jìn)行多中心研究。