腹腔鏡下大子宮切除與開腹手術的臨床療效比較

郝 群，章 瓊，滕 慧，吳元赭，成秀巖

0 引 言

全子宮切除術治療子宮良性疾病是婦科最常見的手術之一，多項隨機試驗和Meta分析顯示：就此類手術的圍手術期結局來說微創(chuàng)手術(經陰道或腹腔鏡)明顯優(yōu)于開腹手術[1-2]。令人遺憾的是，臨床上對于巨大子宮切除，由于術中子宮活動度受限和解剖結構暴露困難，仍然采用傳統(tǒng)的經腹手術。隨著腹腔鏡設備和手術操作技巧的不斷提高，臨床上巨大子宮切除現(xiàn)已不是腔鏡手術禁忌[3-4]。本文將我院婦科自2013年1 月至2018 年1月進行的巨大子宮腹腔鏡下切除與標準的開腹手術切除進行比較，目的在于評估對子宮重量超過1 500 g的患者實施腹腔鏡全子宮切除的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年1 月至2018 年1月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院婦科收治的因巨大子宮肌瘤行子宮切除的大子宮患者95 例，年齡44～52 歲，平均(48.2±2.5)歲，子宮大于孕 12周以上。所有患者術前均行宮頸液基細胞學(TCT)及人乳頭狀瘤病毒(HPV)檢測，排除宮頸惡性病變；有子宮異常出血者行宮腔鏡檢查、子宮內膜活檢術排除子宮內膜惡性病變。最初行腔鏡手術，因特殊原因中轉開腹者未納入本回顧性分析。所有手術由固定2名醫(yī)師實施。每個病例都經由術者進行術前評估，從而決定何種手術方式。根據采取的手術方式不同分成腔鏡組(45例)和開腹組(50例)，2組患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)、術前血紅蛋白水平(HB)、盆腔手術史差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別n年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)術前血紅蛋白(g/L)腔鏡組4548.8±2.524.1±1.611.5±1.6開腹組5047.6±2.723.1±2.512.0±1.1

1.2手術方法2組患者均采取全身麻醉。術前1 h預防性應用抗生素，術后24 h應用止痛泵控制疼痛。腔鏡手術方法：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒，留置導尿。根據宮底位置，取臍孔上3～5 cm為第一穿刺孔，置鏡后頭低腳高 30°。探查后依次選定右下腹麥氏點、左下腹反麥氏點、左下腹臍孔旁分別上移3～5 cm為 2、3、4 穿刺孔，處理圓韌帶、附件韌帶后放置舉宮杯，確保操作桿位于子宮底部，上舉并將子宮極力偏向一側，保持張力，充分暴露操作空間，子宮充分游離后，切開陰道穹窿，因子宮巨大，經陰道采用“削蘋果”式用組織剪將子宮剪成條狀后取出，腹腔鏡下縫合陰道殘端。經腹手術遵循常規(guī)手術步驟，手術入路及暴露無論橫或縱切口由患者特征、既往手術史和手術者自行決定。

1.3觀察指標比較2組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、子宮重量(術后子宮標本稱重)、住院時間(手術日期至出院日期)及術中術后并發(fā)癥。周圍臟器意外損害記錄為術中并發(fā)癥。術后并發(fā)癥定義為任何延遲術后恢復或需要藥物治療、輸血和(或)需要二次手術。術后并發(fā)癥分為術后早期(住院期間發(fā)生)、術后晚期(出院后、3個月內隨訪發(fā)生)。

2 結 果

2.1手術情況比較所有患者均成功行全子宮切除術，其中最初行腹腔鏡手術48例，有3例因為子宮活動度差，粘連明顯，手術無法操作，改開腹手術(中轉開腹者未納入研究)。所有患者子宮重量均超過1500 g，術后子宮平均重量(1564.2±43.1)g。最終病理均未發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤。2組平均子宮重量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，腔鏡組較開腹組手術時間明顯延長(P<0.01)，但腔鏡組術中出血量、術后排氣時間和住院時間都明顯低于開腹組(P<0.01)，見表2。

組別n子宮重量(g)手術時間(min)術中出血量(mL)術后排氣時間(h)住院時間(d)腔鏡組451564.0±45.8137.6±16.1*113.3±23.8*37.2±9.6*5.1±1.0*開腹組501564.4±41.0120.5±16.3142.7±28.245.3±9.36.3±1.3與開腹組比較,*P<0.01

2.2術中術后并發(fā)癥情況開腹組發(fā)生2例術中并發(fā)癥(2例小腸損傷，術中縫合)，腔鏡組無術中并發(fā)癥。開腹組發(fā)生2例術后并發(fā)癥(術后第1天腹腔出血，輸血保守治療、預防性靜脈應用抗生素，另1例全身感染)，腔鏡組發(fā)生晚期術后并發(fā)癥2例(1例術后14 d出現(xiàn)左側輸尿管陰道瘺，經放置輸尿管支架保守治療后自愈；1例術后28 d陰道出血，予以陰道紗布壓迫止血)。腔鏡組和開腹組患者術中術后并發(fā)癥的發(fā)生率分別為4.4%和8.0%，2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

3.1腹腔鏡下大子宮切除的可行性近年來腹腔鏡手術因其切口小、疼痛少、更美觀、術后恢復快而成為臨床上全子宮切除的首選手術方式，但超過孕12周的大子宮由于術中暴露困難、手術操作空間有限等原因，限制了腹腔鏡手術的應用，隨著腹腔鏡設備的升級及腹腔鏡手術技術的提高使得目前孕12周以上的大子宮腔鏡手術切除成為可能[5-6]。既往文獻對于巨大子宮切除的合理手術方式、相關的發(fā)病率以及子宮切除的結果報道不多，通常的經驗是通過經腹手術切除子宮[7-8]。由于缺乏此類相關報道及觀點含糊，本研究目的是將腹腔鏡手術和經腹手術切除巨大子宮(子宮重量超過1500 g)進行比較，結果顯示腹腔鏡下全子宮切除即使對于子宮重量超過1500 g的巨大子宮也是安全且可行的，盡管腔鏡組手術時間長于開腹組，但腹腔鏡下子宮切除術后排氣時間及住院時間縮短、術中出血減少、圍術期并發(fā)癥相對降低。盡管本研究并未探討其他一些結果如術后疼痛、生活質量、每日活動的術后恢復，我們的結果提示腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術相比切除巨大子宮預示著更短的住院時間以及更少的術中術后不良事件。大子宮在術者選擇適當病例、熟練掌握腹腔鏡手術技巧的前提下，是安全可行的[9-11]。

3.2腹腔鏡下大子宮切除的相關問題腹腔鏡下巨大子宮切除能否順利完成與子宮肌瘤位置與數(shù)目、盆腔粘連情況、腹腔鏡器械、術者經驗及手術技巧密切相關，充分的術前評估和婦科檢查、合適病例的選取對于腔鏡手術的成功有著決定性作用[12-13]。我們的經驗是：①術中第一穿刺孔應選擇臍正中至臍上 3～5 cm之間，2、3、4 穿刺孔依次上移，盡量選擇 30°鏡，擴大手術操作視野。②舉宮杯在處理子宮圓韌帶、附件韌帶后放置，在此之前由助手協(xié)助術者提拉子宮，以便子宮向左、右極度偏曲，更好的暴露宮旁及附件區(qū)。③可以將影響術野的特殊部位的子宮肌瘤如宮頸或闊韌帶等部位的肌瘤先行剔除。對于多發(fā)子宮肌瘤亦可將影響術野的子宮肌瘤剔除，從而縮小子宮體積，加快手術速度。④腹腔鏡手術由于術中應用能量器械，容易發(fā)生周圍臟器熱損傷，尤其是對于盆腔粘連明顯、術中解剖結構不清，宮頸或闊韌帶肌瘤的患者，手術結束前務必游離輸尿管，如游離的輸尿管表面發(fā)白、干澀，提示輸尿管血供受到影響，必要時放置輸尿管支架預防術后輸尿管瘺的發(fā)生[14]。⑤腔鏡下子宮血管經電凝處理，術后合并發(fā)生盆腔感染的患者，子宮血管焦痂脫落后易發(fā)生晚期陰道殘端出血，多可通過殘端壓迫紗布止血，但筆者經驗通過改進陰道殘端縫合，縫合時將子宮斷端血管拉入縫合線內可預防陰道殘端晚期出血的發(fā)生。⑥陰道殘端的縫合技巧將殘端光面對合亦可減少殘端息肉的生成。⑦切除的子宮經陰道“削蘋果皮”方式用組織剪將子宮自外向內剪成長條狀后逐漸取出，可明顯節(jié)省手術時間[15-16]。

綜上所述，巨大子宮的腹腔鏡下切除術中損傷小、出血量少、術后恢復快，在選擇合適病例、熟練掌握腹腔鏡手術技巧的前提下，是安全可行的，不會增加其手術風險及術后并發(fā)癥。