Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌臨床病理分析

馮潤(rùn)林，王 燕

0 引 言

Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌是一種罕見的腎臟惡性腫瘤，由Jong等在1986年首次報(bào)道。在2004年世界衛(wèi)生組織(WHO)腎癌病理學(xué)分類中作為新增加的罕見亞型[1-2]，其命名來源于腫瘤中均存在不同的 Xp11.2染色體易位并導(dǎo)致的TFE3基因融合[3]。此類腎癌以往多診斷為腎透明細(xì)胞癌或乳頭狀癌。Xp11.2易位/ TFE3 基因融合相關(guān)性腎癌臨床罕見，為避免漏診及誤診?，F(xiàn)參閱2016年《泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，搜集我院近2年來診斷的5例Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并對(duì)其臨床表現(xiàn)、病理診斷、免疫組化表型及鑒別診斷等方面做進(jìn)一步分析，以提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2016-2017年診斷的Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌共5例,復(fù)習(xí)臨床資料及相關(guān)檢查。

1.2方法5例標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛固定，石蠟包埋，切片厚4 μm，分別進(jìn)行HE染色和免疫組化標(biāo)記，免疫組化采用鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連接法，即SP法。使用抗體轉(zhuǎn)錄因子E3(TFE3)、急性淋巴母細(xì)胞白血病共同抗原(CD10)、蛋白轉(zhuǎn)錄因子(PAX-2)、蛋白轉(zhuǎn)錄因子(PAX-8)、上皮細(xì)胞膜抗原(EMA)、波形蛋白(Vimentin)、α-甲基?；?輔酶A消旋酶(P504S)、低分子細(xì)胞角蛋白(CK-L)、碳酸酐酶IX (CAIX)、廣譜細(xì)胞角蛋白(CKpan)、鈣網(wǎng)膜蛋白(Calretinin)、腎細(xì)胞癌標(biāo)記物，GP200(RCC)、細(xì)胞角蛋白7(CK7)、c-kit(CD117)、上皮糖蛋白2，EGP-2(M0C-31)、核轉(zhuǎn)錄因子(P63)、平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)、腎特異性鈣粘蛋白(KSP-Cadherin)、細(xì)胞增值指數(shù)(KI67)及DAB顯色，所有抗體及DAB顯色劑均為福建邁新生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品，操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行，常規(guī)設(shè)置陽性及陰性對(duì)照。

1.3免疫組化判讀結(jié)果CK7、Vimentine等表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)，陽性細(xì)胞為細(xì)胞質(zhì)內(nèi)見棕黃色顆粒。CAIX、CD10等表達(dá)于細(xì)胞膜，陽性細(xì)胞可見細(xì)胞膜的棕黃色染色。TFE3、PAX-2等表達(dá)于細(xì)胞核，陽性細(xì)胞可見細(xì)胞核的棕黃色染色。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料5例患者中男2例，女3例，平均年齡23(7～43)歲，病變均位于右腎。臨床表現(xiàn)：3例為血尿，1例為腰痛伴血尿，1例為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腎占位。5例均行尿液細(xì)胞學(xué)檢查，其中為2例尿液細(xì)胞學(xué)檢查陽性。PTNM分期：3例患者為pT1aN0M0，2例患者為T1bN0Mx。本組5例患者中4例CT掃描密度呈等、低密度，見圖1a；1例呈稍高密度影，增強(qiáng)后均呈不均勻強(qiáng)化，見圖1b。CT示4例呈實(shí)性，1例為囊性。腫瘤與周邊正常組織均分界尚清。腫瘤在5例病例中4例為單發(fā)，1例多發(fā)。5例患者中2例行MIR檢查，平掃呈均高低混雜密度影，延時(shí)增強(qiáng)。5例均診斷Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌，其中2例腫瘤侵犯腎盂，1例脈管內(nèi)伴有癌栓形成。行腎癌根治性手術(shù)治療并隨訪，隨訪時(shí)間為1～14個(gè)月,平均為6.4個(gè)月。5例患者均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

a：CT平掃圖像見2枚腫瘤呈等、低密度信號(hào)影(箭頭所示)；b：CT增強(qiáng)圖像見強(qiáng)化明顯信號(hào)影(箭頭所示)圖1 腎實(shí)質(zhì) Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌CT影像圖

2.2巨檢右腎上極3例，中極2例，腫瘤呈圓形，邊界尚清或不清。腫瘤直徑為2.6～4.5 cm，平均3.7 cm。5例中4例腫瘤切開大體標(biāo)本呈實(shí)性，切面灰紅及灰黃，部分區(qū)域伴有出血。1例大體標(biāo)本呈囊實(shí)性，囊壁稍增厚，囊腔內(nèi)含暗紅色清亮液體，無完整的假包膜，可見出血及壞死區(qū)域。

2.3鏡檢腫瘤成分與周邊正常組織分界清楚，周邊可見殘留的腎小球及腎小管結(jié)構(gòu)，見圖3a。瘤細(xì)胞以乳頭狀、巢狀及腺泡狀結(jié)構(gòu)3種生長(zhǎng)方式存在。乳頭狀結(jié)構(gòu)內(nèi)于乳頭中央見纖細(xì)的纖維血管軸心；巢狀結(jié)構(gòu)內(nèi)瘤細(xì)胞胞質(zhì)透明或淡嗜酸性；腺泡狀結(jié)構(gòu)的瘤細(xì)胞，其腺泡腔內(nèi)見出血，瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富、透明或嗜酸性，見圖3b。瘤細(xì)胞間質(zhì)纖維化，并見多少不等的炎細(xì)胞浸潤(rùn)及局灶性泡沫細(xì)胞聚集。瘤細(xì)胞及間質(zhì)中均可見砂礫體，呈彌漫或散在分布，數(shù)量多少不等。高倍下，瘤細(xì)胞為多角形、核圓、居中,核仁可見,未見分裂像，見圖3c。

a：腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)透明，部分伴出血，與正常腎臟組織分界清楚(HE ×40)；b：腫瘤呈腺泡狀排列，部分呈乳頭狀，部分呈嗜酸性(HE ×200)；c：腫瘤多角形、核圓、居中,可見核仁,未見分裂象(HE ×400)圖3 Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌光鏡下病理表現(xiàn)

2.4免疫組化5例瘤細(xì)胞TFE3、CD10均彌漫(+)， PAX-2、PAX-8、EMA、vimentin、P504S、CK-L、CAIX、CKpan、E-cal、RCC不同程度(+);余CK7、CD117、M0C-31、P63、SMA、KSP-Cadherin均(-)，K67陽性率達(dá)平均達(dá)3%。見圖4。

圖4Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌免疫組化表現(xiàn)

3 討 論

Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌作為一種特定形態(tài)的腎細(xì)胞癌，被收錄在WHO(2004)腎腫瘤分類中。TFE3可以和多種基因[腺泡狀軟組織肉瘤基因 (ASPL)、乳頭狀腎細(xì)胞癌(PRCC)、無POU域八聚體結(jié)合蛋白(NONO)、PSF和網(wǎng)格蛋白重鏈(CLTC)]發(fā)生融合。有一小部分易位性腎細(xì)胞癌與此不同，具有Alpha-TFE3基因融合，形成t(6:11)(p21；q12)，因此被命名為t(6:11)易位性腎細(xì)胞癌[5]。在國(guó)際泌尿病理協(xié)會(huì)—2012年腎腫瘤進(jìn)展共識(shí)[6]中指出，Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌和t(6:11)易位性腎細(xì)胞癌應(yīng)該歸為小眼轉(zhuǎn)錄因子(MiTF)家族易位性腎細(xì)胞癌名下。在2016版WHO《泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》中被歸類為腎癌的一個(gè)特殊亞型，這一類腎癌的共同特點(diǎn)：即染色體Xp11.2不同程度易位，導(dǎo)致TFE3基因融合，并發(fā)揮異常轉(zhuǎn)錄因子作用，引起TFE3融合蛋白表達(dá)升高。該腫瘤好發(fā)于兒童及青少年[7]，約占青少年及兒童腎癌的33.3%[8-9]，占成人腎癌 的0.5%～1.5%[10-11],女性發(fā)病率稍高于男性。本組5例病例中，兒童占3例，成年人占2例，男女比例約1∶1.5，與之前文獻(xiàn)報(bào)道一致。有研究發(fā)現(xiàn)[12]，兒童Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌臨床進(jìn)展較緩慢；而成人 Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌容易出現(xiàn)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。故成人中的Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌惡性較高，預(yù)后較差[13]。臨床特點(diǎn)與其他腎臟惡性腫瘤難以區(qū)別，患者常用腹部疼痛、季肋部腫塊及血尿等。有時(shí)腫瘤突入腎盂引起梗阻,易導(dǎo)致黃色肉芽腫性腎盂腎炎[14]。實(shí)驗(yàn)室檢查偶有尿細(xì)胞學(xué)陽性等。

3.1影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)上主要表現(xiàn)為腎臟占位性病變，難以與腎透明細(xì)胞性腎癌及乳頭狀腎細(xì)胞癌鑒別。Wang等[15]報(bào)道12例 Xp11.2易位性腎癌，總結(jié)出其為相對(duì)乏血供腫瘤，CT及MIR上腫瘤多位于腎髓質(zhì)，邊界清，不論腫瘤大小、密度多不均勻，囊變、壞死及鈣化常多見，增強(qiáng)掃描呈輕到中度延遲強(qiáng)化。有時(shí)可因腫瘤鈣化并靠近腎集合系統(tǒng)而誤診為腎結(jié)石[14]。本組5例腫瘤都位于腎髓質(zhì)，平掃CT多顯示等、稍低密度影，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，1例伴有鈣化，1例伴有囊性變，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

3.2病理學(xué)特性該腫瘤都有 Xp11.2染色體易位性和TFE3融合蛋白的產(chǎn)生，而且這種易位是平衡易位。2016版泌尿系統(tǒng)WHO已將TFE3基因融合相關(guān)性腎癌與TFEB易位的腎癌并入MIT家族易位性腎癌中。目前發(fā)現(xiàn)的TFE3融合基因伴侶遠(yuǎn)不止7種，包括ASPL、PRCC、多聚嘧啶區(qū)結(jié)合蛋白相關(guān)剪接因子(SFPQ)、NONO、CLTC等，前3種最為常見。不同的融合基因產(chǎn)生不同的臨床病理學(xué)特點(diǎn)。Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌大體標(biāo)本與一般腎癌相似,腫瘤多為實(shí)性，部分伴囊性變，腫瘤切面呈黃褐色，常伴有出血及壞死。鏡下此瘤通常以乳頭狀、巢狀及腺泡狀結(jié)構(gòu)混合生長(zhǎng)為特征。最具特點(diǎn)的表現(xiàn)是由大片乳頭狀結(jié)構(gòu)組成,瘤細(xì)胞胞質(zhì)淡染至透亮細(xì)胞,常伴有嗜酸性顆粒胞漿的瘤細(xì)胞組成巢狀結(jié)構(gòu)，ASPL-TFE3有大量胞漿透明和多少不等的嗜酸性腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞邊界清，染色質(zhì)呈囊泡狀，透明變性的結(jié)節(jié)內(nèi)可見沙粒體結(jié)構(gòu)；PRCC-TFE3細(xì)胞胞漿不豐富，砂礫體及透明變性少見，多為實(shí)性巢狀。上述排列方式以不同的比例存在于不同的病例中。腫瘤細(xì)胞一般為多角形、核圓、居中,核仁可見,分裂象少見,Fuhrman核分級(jí)高于普通型腎細(xì)胞癌。以上形態(tài)學(xué)分析表明，無論哪類基因融合亞型都沒有絕對(duì)組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞學(xué)特異性，因此診斷仍需要進(jìn)一步免疫組織化學(xué)和(或)FISH來確定是否有TFE3表達(dá)[16]；然而盡管TFE3 FISH檢測(cè)目前被認(rèn)為是診斷Xp11.2易位性腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但當(dāng)出現(xiàn)X染色體臂內(nèi)或臂間易位時(shí)，即形成NONO-TFE3、RBM10-TFE3、GRIPAP1-TFE3融合基因時(shí)，TFE3 FISH檢測(cè)時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陰性或不明確的判斷結(jié)果，從而造成潛在的診斷陷阱和誤區(qū)。相對(duì)于FISH檢測(cè)，PCR或二代測(cè)序會(huì)是診斷這幾種基因亞型更為精準(zhǔn)的方法。

3.3免疫組化表型免疫組化最能明確診斷的是TFE3瘤細(xì)胞核呈強(qiáng)陽性，Argani等[17]發(fā)現(xiàn)只有 Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌恒定表達(dá)TFE3蛋白，而其他類型的腎腫瘤及正常腎臟組織均不表達(dá)TFE3蛋白，具有很高的敏感性(97.5%)和特異性(99.6%)。腫瘤細(xì)胞的TFE3陽性表達(dá)對(duì)該腫瘤診斷具有決定性意義。亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，單純依靠組織學(xué)特征和TFE3免疫組化診斷Xp11.2易位性腎癌存在誤診的可能，熒光原位雜交技術(shù)可以在基因水平檢測(cè)出TFE3基因的易位，被認(rèn)為是診斷Xp11.2易位性腎癌更準(zhǔn)確和客觀的方法[18-20]，所以，當(dāng)TFE3(+)時(shí)，建議進(jìn)一步做FISH檢查。本組 5 例 TFE3 蛋白均呈彌漫強(qiáng)陽性，但不足之處，未做進(jìn)一步FISH檢測(cè)。此外絕大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的CD10陽性率100%[21]。P504S、CK8、Vimentin 和 EMA 呈不同程度陽性表達(dá)，黑色素標(biāo)記物(HMB-45、Mela-A)可局灶陽性。饒秋等[22]報(bào)道的 11 例 Xp11.2易位腎細(xì)胞癌中，瘤細(xì)胞核 TFE3均呈彌漫陽性，CD10、P504S一致陽性，部分病例CK-pan、EMA 和 vimentin 陽性，而 CK7、Ksp-cadherin和 CD117 均 為陰性。本組5例病例與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.4鑒別診斷①透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌：好發(fā)于成人，常常缺乏乳頭狀結(jié)構(gòu)，無砂礫體，免疫組化TFE3陰性表達(dá)有助于兩者鑒別，在遺傳學(xué)，常常存在VHL基因的突變及3p缺失。②乳頭狀腎細(xì)胞癌：成人好發(fā)，組織學(xué)形態(tài)以小管或小管乳頭狀結(jié)構(gòu)為主，無巢狀及腺泡狀結(jié)構(gòu)，透明細(xì)胞區(qū)域極少見，可見泡沫狀巨噬細(xì)胞及膽固醇結(jié)晶，近年來有文獻(xiàn)報(bào)道 2 型乳頭狀腎細(xì)胞癌 TFE3也呈陽性表達(dá)[23]，但CK7彌漫陽性,可與Xp11.2易位性腎癌鑒別。遺傳學(xué)通常具有第7、17或者Y染色體的丟失。③腺泡狀軟組織肉瘤：腺泡狀軟組織肉瘤和Xp11.2易位性腎癌一樣均含t(x，17)(p11.2；q25)染色體易位,并形成特異性的ASPL-TFE 3融合基因,均表達(dá)TFE 3抗體,但t(x，17)易位在Xp11.2易位性腎癌始終是平衡的，而在腺泡狀軟組織肉瘤中通常是不平衡的，而且腺泡狀軟組織肉瘤不形成乳頭結(jié)構(gòu)，細(xì)胞質(zhì)以嗜酸性為主，透明胞質(zhì)較少，間質(zhì)中砂礫體少見，且P504S多陰性表達(dá)。④Xp11易位相關(guān)的色素性的間葉源性腫瘤 這兩類腫瘤雖然都具有TFE3基因易位，甚至產(chǎn)生同一種融合基因，但兩者無論從形態(tài)學(xué)、免疫表型還是預(yù)后上都存在差異，應(yīng)予以警惕，以免誤診[24-26]。

3.5治療與預(yù)后目前根治性腎切除術(shù)仍然是該腫瘤最有效的治療方式。病變局限者可行腎部分切除術(shù)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行淋巴結(jié)清掃術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡下射頻消融輔助腫瘤切除術(shù)，對(duì)于小的腫瘤(直徑<4 cm)和沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤，可能是有效的方法[27]。對(duì)于術(shù)后各種靶向治療及放化療療效，各學(xué)者觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一。預(yù)后與患者年齡、腫瘤分期及亞型等因素有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)[28]，Xp11.2異位/TFE-3基因融合相關(guān)性腎癌具有延遲性復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。饒秋等[22]報(bào)道的15例 Xp11.2異位/TFE-3基因融合相關(guān)性腎癌中，7例死于該病，1例復(fù)發(fā)但仍帶病生存，7例無病生存。本組5例患者術(shù)后均進(jìn)行定期復(fù)查，隨訪至2017年12月，患者基本情況良好，均未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。由于該腫瘤多以個(gè)案報(bào)道居多，需累積大樣本進(jìn)行基礎(chǔ)研究，并對(duì)患者長(zhǎng)期隨訪，方能得到更多數(shù)據(jù)來指導(dǎo)臨床診療。