CT引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療T1bNxM0期孤立腎腫瘤的中長期隨訪觀察

景抗震，傅 點，徐曉峰，葛京平，周文泉，張征宇，郭宏騫，程 文

0 引 言

腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，惡性腫瘤多見，在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。對于T1a期的腎腫瘤患者，保留腎單位手術(shù)(nephron-sparing surgery，NSS)是其治療的首選方式。T1b期的腎腫瘤患者，腫瘤較大，NSS手術(shù)風險相對較高，手術(shù)操作難度較大，術(shù)中因各種原因改行根治性切除的機率較高。對于孤立腎患者，如無法行NSS手術(shù)，切除患腎后無正常腎臟功能，只能依靠透析或腎臟移植來維持生命。近年來，射頻消融等微創(chuàng)技術(shù)被應(yīng)用于治療腎腫瘤[2]，并取得了較好的效果。2007年起，我們開始嘗試將該技術(shù)應(yīng)用于腫瘤較大的孤立腎患者，以保護其腎功能，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1病例資料回顧性分析2007年4月至2010年1月在南京總醫(yī)院就診的17例生理性或功能性孤立腎腎腫瘤患者的臨床資料，其中男6例，女11例，平均年齡為(57.2±3.6)歲。所有患者腫瘤均為單發(fā)，臨床分期均為T1bNxM0期，術(shù)前經(jīng)超聲、CT及MRI等影像學檢查明確診斷腎臟占位，腫瘤最大徑平均為(5.3±0.8)cm。所有患者術(shù)前R.E.N.A.L評分均≥8分，考慮NSS手術(shù)困難，患者不愿意接受傳統(tǒng)手術(shù)治療。經(jīng)詳細向患者及家屬說明射頻消融治療腎腫瘤可能引發(fā)的后果及風險，征取同意后進行手術(shù)。

1.2儀器和設(shè)備采用美國Medsphere International公司S-1500射頻治療儀及其電外科電極針，最大功率150 W，射頻電流頻率460 kHz，電極針有效消融直徑為1.5～4 cm。導(dǎo)向設(shè)備采用美國Picker公司PQ5000螺旋CT?；顧z針采用日本TSK18G半自動活檢針。

1.3手術(shù)方法患者去俯臥位，腹部墊小枕，平靜呼吸狀態(tài)下先行CT掃描定位，根據(jù)圖像選擇進針層面，測量進針深度。確定穿刺點后，在皮膚上以記號筆標記。常規(guī)消毒、鋪單，2%利多卡因局部麻醉后作一0.3～0.5 cm的小切口以便活檢針及電極針進針，而后將活檢引導(dǎo)針按照預(yù)定進針角度及深度穿刺，再次CT掃描確定進針到達預(yù)定位置后，拔出針芯，取材深度調(diào)整為10 mm，置入活檢槍取材，取2次獲取足夠腫瘤組織標本，送檢行快速冰凍病理，常規(guī)病理及免疫組化檢查。同法將電極針穿刺進入腫瘤內(nèi)，確定位置后，打開消融爪，設(shè)置消融參數(shù)為治療溫度100 ℃，射頻有效時間8 min，功率120 W。根據(jù)腫瘤大小及電極針位置，進行2～3針消融治療。治療結(jié)束后取出電極針，局部穿刺點縫合并包扎。術(shù)后行CT掃描觀察穿刺局部有無出血等情況。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)測12 h，根據(jù)情況，行預(yù)防感染、止血及補液等對癥支持治療。

1.4觀察指標所有患者術(shù)后1周復(fù)查CT和血肌酐后出院，出院后隨訪時間為術(shù)后1、3、6、12、18、24、36、48、60及72個月。隨訪時復(fù)查增強CT及血肌酐。以原腫瘤區(qū)域局部增強<10 HU作為腫瘤射頻消融完全的標準，計算隨訪術(shù)后生存率及復(fù)發(fā)率以評估治療效果，并通過血肌酐計算腎小球濾過率(eGFR)值(CKD-EPI法)[3]。

2 結(jié) 果

所有患者均順利進行手術(shù)，平均手術(shù)時間(74±11)min，術(shù)中、術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無輸血病例。較輕及常見的并發(fā)癥有發(fā)熱12例(70.59%)、腎區(qū)疼痛5例(29.41%)，予對癥治療后均明顯緩解。術(shù)后病理提示腎透明細胞癌15例，乳頭狀腎細胞癌1例，乏血供性血管平滑肌脂肪瘤1例。所有患者均正常隨訪，隨訪時間27～74個月，中位隨訪時間59個月。

本組患者術(shù)后1周復(fù)查CT示腫瘤射頻消融治療區(qū)增強后未見明顯強化者14例，腫瘤一次性完全消融率為82.35%，3例患者局部仍有增強信號，提示病灶殘留，再次在CT引導(dǎo)下對殘留組織行射頻消融治療，而后復(fù)查提示消融完全。2例在術(shù)后6個月，1例在術(shù)后12個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，未再進行手術(shù)。3例復(fù)發(fā)患者中，1例于術(shù)后16個月出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，予索拉非尼行靶向治療，術(shù)后27個月因腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡；另2例復(fù)發(fā)患者隨訪至2017年3月，腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)域未見明顯變化。本組患者3年腫瘤復(fù)發(fā)率為17.65%(3/17)，總體腫瘤相關(guān)生存率為94.12%(16/17)。剔除死亡患者，存活患者術(shù)前、術(shù)后12個月、24個月及36個月的eGFR比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

時間eGFR術(shù)前70.3±6.1術(shù)后12個月69.4±7.3術(shù)后24個月68.7±5.7術(shù)后36個月67.6±7.4

3 討 論

以往的觀點認為，根治性腎切除術(shù)是治療腎癌的金標準。但是，隨著醫(yī)學科學的不斷進步，外科醫(yī)師對于保留患者腎臟功能，提高生活質(zhì)量方面的關(guān)注越來越多。目前，對于T1a期腎癌，NSS已經(jīng)成為公認的標準術(shù)式[4]。尤其對于孤立腎，是采用NSS的絕對適應(yīng)證。但NSS手術(shù)必然存在失敗的風險，尤其是對于腫瘤較大、位置較深的患者，術(shù)中轉(zhuǎn)根治性腎切除的可能較大，如此對于孤立腎患者即存在失去正常腎功能的風險，術(shù)后可能需要長期透析維持或行腎移植。射頻消融是近年來應(yīng)用于治療實體腫瘤的一種新方法，1999年McGovern等[5]首先報道了射頻消融在腎癌治療方面的應(yīng)用。對于孤立腎腫瘤的患者，尤其是R.E.N.A.L評分較高，NSS風險大，難度高者，應(yīng)用射頻消融來治療能夠更有效地保護腎臟功能。

南京鼓樓醫(yī)院泌尿外科團隊在射頻消融治療腎癌方面做了相關(guān)的工作和研究，所報道一組40例射頻消融治療T1aN0M0期腎腫瘤的病例，結(jié)果提示，腹腔鏡下射頻消融安全有效，同時對腎功能無明顯影響[6]；又有對一組5例功能性孤立腎腫瘤患者的報道，認為射頻消融尤其適用于治療孤立腎腫瘤[7]。此外，既往的研究認為，T1a期的腫瘤NSS手術(shù)成功率高，轉(zhuǎn)根治性切除風險低，且切除完全，殘留可能性小，因此，即便是孤立腎患者，仍建議先行NSS治療。也有研究提示，孤立腎腫瘤患者采用NSS治療，盡管可以達到比較理想的治療效果，腫瘤復(fù)發(fā)率低，但長期隨訪結(jié)果提示，該類患者術(shù)后腎功能可出現(xiàn)較為明顯的下降[8]。NSS術(shù)后患者腎功能損傷的原因可能在于術(shù)中對腎動脈的阻斷，腫瘤切除后殘留的腎臟組織因熱缺血時間長和缺血再灌注損傷等造成功能損害[9]。尤其對于T1b期腫瘤，NSS手術(shù)難度大，阻斷時間相對較長，對腎功能的保護無法得到良好保證。而射頻消融治療的優(yōu)勢就在于免除了該類損傷[10-11]。我們選擇的患者均為功能性或生理性孤立腎，腫瘤分期均為T1bNxM0期，患者腫瘤較大，術(shù)前R.E.N.A.L評分均≥8分，NSS風險高，采用射頻消融治療可能更為適合。本組患者的術(shù)后隨訪結(jié)果提示其腎臟功能與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計學意義。這說明射頻消融對術(shù)后中長期的腎功能影響較小，但隨訪結(jié)果也顯示了患者的eGFR呈現(xiàn)出逐漸下降的去勢，對于更遠期的影響，仍需要進行進一步的隨訪觀察和更大樣本量的研究。

本組患者的治療在前人的研究基礎(chǔ)上進行，我們采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮行射頻消融治療，相較腹腔鏡或開放手術(shù)直視下治療，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快[12]。且可以重復(fù)進行，如復(fù)查發(fā)現(xiàn)病灶殘留，二次手術(shù)也可以方便地及早實施。同時，對于無法射頻下完全毀損的腫瘤，在術(shù)后仍可再次行腹腔鏡或開放手術(shù)行腫瘤切除。超聲同樣能夠?qū)δI臟腫瘤病灶進行診斷、評估及定位引導(dǎo)[13]，但CT能夠更加精確地進行定位引導(dǎo)，且增強CT對于病灶的顯示要強于超聲[14]。本組患者均為局麻下進行手術(shù)，對于身體一般情況差無法耐受全麻者，也能夠安全地應(yīng)用該術(shù)式進行治療。此外，孤立腎患者腎臟功能較常人差，在治療中藥物對腎臟的影響也是必須考慮的重要因素。雖然能夠選擇對腎臟影響小的全麻藥物，但局麻藥物毫無疑問會更有優(yōu)勢。

腫瘤治療的目的首先需要考慮的是腫瘤的治療效果，主要的考察指標即術(shù)后腫瘤能否完全清除以及患者的生存時間和腫瘤復(fù)發(fā)率。本組患者一次性完全消融率為82.35%，與其他中心的研究結(jié)果相比略低，這可能與我們選擇T1b期患者有關(guān)，腫瘤體積較大，射頻電極針的消融范圍為4 cm，無法一次性將腫瘤完全消融，而多針消融時需考慮盡可能減少腎臟功能損傷，因而導(dǎo)致腫瘤未能完全消融，有小病灶殘留。因此，如何盡可能擴大消融范圍和減少消融針數(shù)是治療中需要重點考慮的問題。我們認為，分次消融是一種良好的解決方案。本組患者1周后復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余病灶后，二次進行消融治療，均可將病灶完全毀損。如此外，本組的3年腫瘤復(fù)發(fā)率也相較其他中心為高，原因可能也與腫瘤分期較高，體積較大有關(guān)。如患者術(shù)后復(fù)發(fā)，除再次手術(shù)外，亦可聯(lián)合分子靶向藥物進行治療。國外有學者應(yīng)用射頻消融聯(lián)合索拉非尼治療腎癌，取得了良好的效果。對于腫瘤殘留風險高，復(fù)發(fā)可能性大的患者，聯(lián)合靶向藥物可能是一個良好的選擇，但如何評估仍是一個亟需解決的問題[15]。但總體來說，本組患者的治療效果較好，證實射頻消融對于T1b期腫瘤的治療有較高的療效。此外，本組患者射頻治療后除出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等常見并發(fā)癥外，未觀察到漏尿、血尿等嚴重并發(fā)癥，也可以說明射頻消融治療有良好的安全性。

綜上，CT引導(dǎo)下對T1b期孤立腎腫瘤進行經(jīng)皮射頻消融治療，安全有效，同時中長期隨訪未發(fā)現(xiàn)對腎功能有明顯影響，雖有一定的復(fù)發(fā)風險，但可有效的保護腎功能，提高患者生活質(zhì)量，可作為孤立腎患者姑息性治療的良好選擇。