反流性食管炎臨證經驗

溫林月 黃柳向

【摘?要】?反流性食管炎的病位在食管，與肺肝膽脾胃相關，飲食不潔、情志失調、勞倦久病為此病的主要病因，氣機升降失常為發(fā)病基礎，肝膽疏泄失司，胃失和降，胃氣上逆是此病的主要病機，治療上重視從肺肝及分期論治，并提倡生活調護。

【關鍵詞】?反流性食管炎;胃氣上逆;臨證經驗

【中圖分類號】R259?【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2020）24-0083-03

Abstract：Professor Huang Liuxiang believes that the disease of reflux esophagitis is in the esophagus， which is related to the lung， liver， gallbladder， spleen and stomach. He pointed out that the main causes of this disease are unclean diet， emotional disorder， and chronic fatigue. Drainage loss， stomach loss and lowering， upset stomach gas are the main pathogenesis of this disease. The treatment attaches importance to the treatment of lung and liver and staging， and advocates life care.

Keywords：Reflux Esophagitis;Stomach Qi Upward Reversal;Clinical Experience

反流性食管炎是指胃內容物（包括十二指腸液）反流入食管，其中的酸性物質導致食管黏膜破損引起的慢性炎癥，屬于胃食管反流病的范疇[1]。此病屬于中醫(yī)“反胃”“胃痞”“吐酸”“噎嗝”“嘔吐”等范疇。主要臨床表現(xiàn)為燒心、反酸、胸骨后灼痛、噯氣、惡心等，西醫(yī)治療常用質子泵抑制劑、促胃腸動力藥對癥支持治療[2]，臨床效果不佳。黃柳向教授為我省知名脾胃病專家，從事中西醫(yī)結合內科臨床、科研及教學工作25年，中西醫(yī)學理論知識扎實，臨床經驗豐富，擅長中西醫(yī)結合治療消化系統(tǒng)疾患，對胃食管反流疾病、慢性胃炎、胃十二指腸潰瘍有獨到的診治思路。

筆者有幸跟隨黃柳向教授學習臨證經驗，現(xiàn)將其治療反流性食管炎經驗介紹如下。

1?病因病機

目前中醫(yī)認為反流性食管炎病位在食管，與肝膽脾胃密切相關，脾胃互為表里，木常克土，且肝之經脈“夾胃屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙”?！秹凼辣Ｔ吩疲骸胺蛩嵴吒文局兑玻苫鹗⒅平?，不能平木，則肝木自甚，故為酸也。”《素問》亦云：“諸嘔吐酸，皆屬于熱?！逼浒l(fā)病機制多為情志不暢，氣機郁滯，郁而化熱，橫逆犯胃，導致氣機升降失常;或飲食不節(jié)，損傷脾胃，或嗜食辛辣肥甘，致痰濕內生，郁而化熱，灼傷脈絡，瘀血內生;或年老體虛，或勞倦久病，脾胃虛弱，運化失常，均可導致氣機升降失常，肝膽疏泄失司，胃失和降，胃氣上逆而發(fā)為本病。

黃柳向教授認為，此病還與肺密切相關，肝升肺降，脾升胃降，共同調暢全身的氣機，且從解剖部位來看，肺與胃僅僅一膜相隔，胃相連之食道也居胸中與肺系相鄰，肺主一身之氣，天氣降，斯云霧清，而諸竅為之通利，上焦不行，則下脘不通，肺之肅降為胃之通降的基礎，脾胃為全身氣機之樞紐，胃之通降也是肺之肅降的必要條件[3]?！端貑枴ご探摗吩唬骸案紊谧螅尾赜谟摇?，肝理氣，主升發(fā)，調達一身之氣機，肺司氣，主肅降，維持全身氣機調暢，左肝右肺， 一升一降，相互制約協(xié)調[4]，為氣機升降的樞紐，共同作用使氣機升降有序，故認為氣機升降失常為發(fā)病基礎，肝膽疏泄失司，胃失和降，胃氣上逆是此病的主要病機，后期可導致痰濁、瘀血等病理產物結聚于食管。本病初期以實證居多，中后期多為本虛標實，虛實夾雜，本虛為脾胃虛弱，實則為氣郁、痰濁、血瘀。

2?治療特點

2.1?從肺肝論治?肺居上焦，主氣機的宣發(fā)和肅降;胃居中焦，主通降，氣機以降為順;在胃氣不降時，可導致肺失肅降發(fā)生咳喘，肺失宣降亦可引起胃氣上逆，發(fā)為嘔逆，如葉天士《溫熱論》“三時伏氣外感篇”云：“大凡吸入之邪，首先犯肺，發(fā)熱咳喘，口鼻均入之邪，先上繼中，咳喘必兼嘔逆、瞋脹，雖因外邪，亦是表中之里?！毖ι滓嘣疲骸胺挝覆缓?，最易致嘔”[5]。故黃柳向教授多以調理全身氣機為基礎，添加清降肺氣的藥物，善用入肺胃二經的枇杷葉、旋覆花，既可以清降肺氣，又能降逆止嘔，配合重鎮(zhèn)降逆之代赭石，使上逆之氣得降，又喜用浙貝母、紫蘇子、紫菀、桔梗等開宣肺氣，使肺氣宣發(fā)肅降功能恢復，氣機調和，則胃氣通降，臨床療效顯著。

《臨證指南醫(yī)案·卷一》曰：“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升，全賴神水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質，得為柔和之體，遂其條達暢茂之性，何病之有?！惫市璞３指螝鈼l達，治療上從其發(fā)病機制一是肝疏泄太過，木旺克土，治療以抑肝氣、瀉肝火為主，故用柴胡、黃芩、黃連疏肝瀉熱，加以白芍、百合等重視酸甘之品以斂肝、緩肝的運用;二是肝疏泄不及，木郁土壅，用柴胡、郁金、厚樸等辛散之品疏理肝氣，佐以雞內金、六神曲、焦山楂等健脾消食之藥使脾胃壅塞得以運化;三是土虛木乘，脾胃虛弱，肝氣得以乘虛而入，導致脾胃運化失常加重，治療以健脾益氣培土，多用黨參、白術、茯苓、炙甘草等。使肝膽疏泄正常，全身氣機條暢，脾胃納運相得，津液輸布正常，邪不可干。

2.2?分期論治

2.2.1?氣郁痰阻期——開郁化痰，降逆和胃?《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。人體的各種生理活動，以氣為動力，能推動臟腑氣化，輸布津液，宣暢血脈，消化水谷。情志不暢，氣機郁結，導致氣血津液運化失常，氣郁日久，化火煎灼津液，聚而成痰，進一步阻滯氣機，發(fā)為咽喉不適如有痰梗、胸部悶滿，或噯氣或反酸或咳嗽，吞咽困難，聲嘶，舌苔白膩，脈弦滑[6]。黃柳向教授善用經方半夏厚樸湯治療此期患者，正如《醫(yī)宗金鑒·訂正金匱要略注》云：“咽中如有炙臠，謂咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核氣病也。此病得于七情郁氣，凝涎而生。故用半夏、厚樸、生姜，辛以散結，苦以降逆;茯苓佐半夏，以利飲行涎;紫蘇芳香，以宣通郁氣，俾氣舒涎去，病自愈矣。此證男子亦有，不獨婦人也。”若反酸癥狀明顯，酌情添加浙貝母、烏賊骨制酸止痛，噯氣明顯加旋覆花、代赭石、枇杷葉降逆和胃。且有研究[7]表明半夏厚樸湯可以有效抑制胃酸改善胃腸功能。

2.2.2?濕熱期——辛開苦降，清熱祛濕，和胃降逆?平素飲食不節(jié)，或嗜食辛辣肥甘，致濕濁內生，郁而化熱，濕熱內蘊，發(fā)為燒心，反酸，胃脘部或胸骨后灼痛，反胃，口干口苦，易饑餓，心煩失眠，頭重如裹，大便粘膩，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。黃教授臨床多用辛開苦降之半夏瀉心湯，臨床多用苦寒之黃芩、黃連清熱祛濕，辛溫之半夏燥濕、降逆止嘔，人參、大棗、炙甘草甘溫健脾益氣和胃，可酌情添加少量干姜，全方溫清并用，補瀉兼施，上下調和，升降復常，使邪氣有出入。若濕重于熱可添加杏仁、薏苡仁、豆蔻仁，使?jié)裥皬纳?、中、下三焦分消，若熱重于濕加用竹葉、蘆根、葛根等清熱生津之品。有研究[8]表明半夏瀉心湯通過黃芩、黃連的組成的苦降組藥醇沉部位能有效調節(jié)胃腸動力。

2.2.3?脾虛期——補中益氣，健脾和胃?《黃帝內經》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！惫势⑽高\化水谷精微，為人體的各項生理功能提供營養(yǎng)，是為中樞環(huán)節(jié)。此病發(fā)展到后期，脾胃受損，氣血生化無源，中氣不足，氣機反而上逆，則發(fā)為反酸或泛吐清水，噯氣，反胃，胃脘部隱痛或脹滿，納差，神疲乏力，舌淡，苔薄，脈細弱。黃教授多用健脾益氣之四君子湯加減，或補中益氣湯，加半夏、旋覆花、代赭石等降逆下氣，噯氣頻者，加砂仁、豆蔻，若胃脘部隱痛難忍，加延胡索、川楝子行氣止痛，此期可酌情添加當歸、川芎、桃仁、紅花等活血化瘀之品，符合“久病必瘀”的理論。

2.3?生活調護?在臨床過程中，黃柳向教授善于指導反流性食管炎患者的生活調理，她認為生活干預是疾病治愈的重要保障：①保持心情舒暢是關鍵;②飲食調護是基礎，少食多餐，以軟食為主，少進食流質飲食，禁煙酒，忌食咖啡、巧克力、濃茶，避免進食過冷、過熱及刺激性食物;③夜間睡眠時應適當抬高枕頭至15cm左右，睡前3h不進食，餐后要處于直立位或者散步半小時促進消化，避免劇烈運動。醫(yī)者不僅僅需要幫助患者治愈疾病，更重要的是教患者養(yǎng)成正確的生活態(tài)度和方式，達到“未病養(yǎng)生，防病于先”的目的。

3?病案舉例

3.1?病案一?患者喻某，女，46歲，2018年1月14日初診，平素喜辛辣油膩之品，自訴3月前進食糯米類及碳酸飲料后出現(xiàn)反酸，伴有劍突下隱痛，予以完善胃鏡示：反流性食管炎;慢性淺表性胃炎（B級）。現(xiàn)癥見：反酸，進食流質時明顯，稍有劍突下隱痛，上午10～11點發(fā)作頻繁，伴有反酸，無噯氣、燒心，無口干口苦，大便1～2次/日，質溏，色黃，尿頻，納食可，夜寐安。舌質淡紅，苔黃膩，脈浮弦略滑。查體：全腹柔軟，無壓痛及反跳痛。西醫(yī)診斷：反流性食管炎。中醫(yī)診斷：吐酸病-胃虛痰阻氣逆證。以降逆化痰、益氣和胃、制酸止痛為治療原則。用藥：旋覆花10g（包煎），代赭石15g（先煎），生姜10g，法夏10g，茯苓15g，陳皮10g，烏賊骨20g，浙貝母10g，枇杷葉10g，炙甘草6。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑患者清淡飲食，注意生活調護。

2018年1月21日二診：癥狀明顯好轉，現(xiàn)無反酸，劍突下未見明顯疼痛，咽部稍有堵塞感，舌質淡紅，苔薄黃，脈弦細。效不更方，繼續(xù)上方進行加減：加黨參10g，白術10g。7劑，煎服同前。

2018年1月28日三診：患者咽部堵塞感明顯減輕，無劍突下疼痛、反酸、噯氣、咳嗽、口干口苦等不適。舌質淡紅，苔薄黃，脈弦細。繼續(xù)服用二診方藥7劑，癥狀未再發(fā)。

按：此例為中年女性，平素喜辛辣油膩之品，濕濁痰飲內生，運化失常，損傷脾胃，胃氣不和，氣機上逆，故見反酸、劍突下隱痛，濕濁痰飲不化，故大便質溏，結合舌脈象，為胃虛痰阻氣逆證，旋覆花下氣消痰，代赭石善鎮(zhèn)沖逆，生姜宣散水氣以助祛痰，浙貝母、蘇子、紫菀開宣肺氣，降氣消痰，枇杷葉清降肺氣，使氣機調暢，半夏祛痰散結，降逆和胃，茯苓、炙甘草益氣健脾，烏賊骨制酸止痛，陳皮、厚樸燥濕化痰，二診時患者癥狀明顯好轉，苔由厚轉薄，脈弦細，加用黨參、白術，與茯苓、甘草合用益氣健脾和胃，共奏降逆化痰、益氣和胃、制酸止痛之功。

3.2?病案二?患者梅某，男，51歲，湖南長沙市人，2018年10月8日初診，平素易煩躁，自訴近5月自覺燒心，咽部梗阻感，每情緒激動時誘發(fā)及加重，完善胃鏡示：1.反流性食管炎（A級）;2.慢性非萎縮性胃炎。服用西藥（具體藥物不祥）治療后癥狀未見明顯改善?，F(xiàn)癥見：進食后及睡醒時燒心明顯，咽部阻塞感，無吞咽困難，稍反酸，偶噯氣，上腹部脹滿，矢氣后好轉，納食可，夜寐欠佳，大小便可，舌質淡紅，苔薄黃，脈弦。查體：全腹柔軟，無壓痛及反跳痛。西醫(yī)診斷：反流性食管炎;中醫(yī)診斷：吐酸病-肝胃郁熱證。以疏肝泄熱，制酸和胃為治療原則，用藥：柴胡10g，百合10g，黃芩10g，黃連3g，吳茱萸3g，丹參15g，郁金10g，烏藥10g，白術10g，茯苓15g，干姜3g，炙甘草6g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑患者保持心情舒暢，飲食調護。

2018年10月15日二診：服藥后，患者自訴燒心明顯減輕，次數(shù)減少，進食后可緩解，咽部阻塞感減輕，無反酸及噯氣，仍有上腹部脹滿，納寐可，小便調，近日大便干，每日1次，舌質淡紅，苔薄黃，脈弦。效不更方，繼續(xù)上方進行加減：去干姜，加梔子10g，紫蘇10g，姜厚樸10g，法半夏10g。7 劑，煎服同前。

2018年10月22日三診：自訴現(xiàn)暫下午4點發(fā)作燒心1次，持續(xù)約10分鐘，咽部無梗阻感，患者癥狀明顯好轉，繼續(xù)二診方藥14劑鞏固，并囑患者調整生活方式。

按：本例患者為中年男性，平素易煩躁，肝氣郁結，久而化熱，故見燒心，氣機不暢，故見咽部梗阻感，木郁克土，導致脾胃運化失常，則為上腹部脹滿，肝膽疏泄失司，胃失和降，胃氣上逆，則噯氣，結合舌脈，為肝胃郁熱證，用柴胡、黃芩、黃連疏肝泄熱，白芍、百合養(yǎng)肝陰以柔肝，黃連、吳茱萸肝火得清，胃氣得降，郁金、丹參活血化瘀，烏藥行氣消脹，白術、茯苓、炙甘草益氣健脾，佐以少量干姜與黃連、黃芩相伍，有辛開苦降之意，二診時患者癥狀明顯減輕，大便干，仍腹脹，故去干姜，加梔子清熱瀉火，紫蘇、厚樸、半夏行氣消痞散結，諸藥合用，共奏疏肝泄熱，行氣散結之功。

4?小結

反流性食管炎多表現(xiàn)為反酸、燒心、胃脘部不適感，諸多患者胃鏡可見不到食管粘膜的病變，西醫(yī)需經驗性或診斷性治療，中醫(yī)藥在掌握其基本病因病機后辯證施治，臨床效果顯著。黃教授從肺肝論證此病，提倡分期辯證施治，善用旋覆代赭湯、肝胃百合湯，前者為胃虛痰阻氣逆證，藥物多以重鎮(zhèn)降逆、益氣和胃、化痰散結;后者多為肝胃郁熱證，以疏肝、柔肝并用，清瀉肝火、行氣散結、活血化瘀，且在上2例病例中同用四君子湯益氣健脾，使脾胃生化有源，氣機得復，疾病自除。

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（收稿日期：2020-07-06?編輯：李瑞瑩）