女方年齡和體外受精方式對(duì)獲單卵周期助孕結(jié)局的影響

陳清汾，康躍凡, 杜生榮，林典梁

福建省婦幼保健院，福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心(福州350001)

主題詞 年齡因素 體外受精 卵子發(fā)生 妊娠保持

女方年齡是影響不孕患者胚胎著床及妊娠成功的重要因素[1-2]，且年齡與總獲卵數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)[3]，而獲卵數(shù)又是保障妊娠結(jié)局的關(guān)鍵[4]，但各大生殖中心都普遍存在獲單卵周期這一難題。隨著生育政策調(diào)整，尤其是全面二孩政策開(kāi)放，具有生育要求的高齡婦女增多，這部分人群生育能力降低，并伴有一定程度的卵巢儲(chǔ)備功能減退，使得獲單卵周期更是呈逐年上升的趨勢(shì)。針對(duì)這類(lèi)特殊群體的研究目前仍然較少，尤其是年齡對(duì)其助孕結(jié)局的影響還沒(méi)有報(bào)道。本文通過(guò)對(duì)獲單卵周期助孕結(jié)局的研究可能對(duì)了解年齡和獲卵數(shù)與妊娠結(jié)局的關(guān)系有一定的指示作用。對(duì)獲單卵周期患者，另一項(xiàng)爭(zhēng)議在于受精方式的選擇。目前有觀點(diǎn)認(rèn)為ICSI可以提高受精率，改善妊娠結(jié)局[5]；也有觀點(diǎn)認(rèn)為獲卵數(shù)較少的夫婦行單精子注射并不能改善妊娠結(jié)局，受精方式的選擇仍需以精液指標(biāo)為準(zhǔn)[6]，本文也對(duì)這一內(nèi)容做了簡(jiǎn)要的闡述。

資料與方法

1 一般資料 回顧分析2012年2月至2017年2月期間在本研究室接受IVF-ET治療且取卵日僅獲得1個(gè)卵子的患者的相關(guān)資料。研究年齡對(duì)妊娠結(jié)局的影響，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡21～42歲，無(wú)內(nèi)分泌疾病，僅由于輸卵管功能障礙或卵巢儲(chǔ)備功能減退造成不孕，男方精液正常。共274個(gè)治療周期納入研究。研究對(duì)象按年齡分為四組：<30歲組55個(gè)周期；30～34歲組63個(gè)周期；35～38歲組74個(gè)周期；>38歲組82個(gè)周期。其中輸卵管功能障礙203個(gè)周期，卵巢儲(chǔ)備功能減退71個(gè)周期。研究受精方式對(duì)妊娠結(jié)局的影響，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡21～42歲，無(wú)內(nèi)分泌疾病，僅由于輸卵管功能障礙或男性因素造成不孕。共255個(gè)治療周期納入研究。研究對(duì)象按受精方式分為兩組：ICSI組67個(gè)周期；IVF組188個(gè)周期。其中輸卵管功能障礙203個(gè)周期，男性因素不孕52個(gè)周期。分析不同年齡段和受精方式下的受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、可用胚胎率、妊娠率、早期流產(chǎn)率、移植周期取消率和胚胎冷凍率。

2 研究方法

2.1 控制性超促排卵：根據(jù)患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)、卵巢儲(chǔ)備功能(基礎(chǔ)內(nèi)分泌、超聲檢查卵巢體積和竇卵泡計(jì)數(shù)等)、既往超促排卵史、既往手術(shù)史、其他病理情況及患者意愿等因素選擇促排卵方案和促排卵藥物及劑量，包括長(zhǎng)方案、超長(zhǎng)方案、改良超長(zhǎng)方案、拮抗劑方案、微刺激方案和自然周期等。根據(jù)Gn使用天數(shù)、卵泡大小及血清激素水平注射HCG 5000～10000U，36～38h后取卵。

2.2 精液處理及授精：依據(jù)取卵日男方的精液情況選擇梯度離心法或上游法處理精液，收集到的精子于鏡下觀察密度及活力再結(jié)合病因，選擇常規(guī)IVF或ICSI進(jìn)行授精。

2.3 胚胎觀察：于授精后16～18h觀察原核，出現(xiàn)兩個(gè)原核(2PN)和兩個(gè)極體為正常受精。取卵后72h(D3)對(duì)胚胎評(píng)分。優(yōu)質(zhì)胚胎標(biāo)準(zhǔn)：D3卵裂球數(shù)目≥6個(gè)、細(xì)胞大小均一，碎片率<20%。選擇D3，4細(xì)胞以上，碎片<20%的胚胎進(jìn)行移植。

2.4 臨床妊娠觀察：胚胎移植術(shù)后14d可驗(yàn)?zāi)蚧虺檠棣?hCG證實(shí)是否妊娠，妊娠6～7周，B超檢查確定是否臨床妊娠。

結(jié) 果

1 不同年齡組獲單卵周期助孕結(jié)局的比較 四組患者的不孕因素、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血清基礎(chǔ)FSH、LH及E2水平和內(nèi)膜厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；另外四組患者的不孕時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。四組患者的受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率 、可用胚胎率、妊娠率、早期流產(chǎn)率、移植周期取消率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其胚胎冷凍率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間比較>38歲組胚胎冷凍率明顯高于<30歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2 行IVF或ICSI獲單卵周期助孕結(jié)局的比較 兩組患者的不孕時(shí)間、不孕因素、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血清基礎(chǔ)FSH、LH及E2水平和內(nèi)膜厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。兩組患者的優(yōu)質(zhì)胚胎率、妊娠率、早期流產(chǎn)率、胚胎冷凍率和移植周期取消率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但常規(guī)IVF組的受精率和卵裂率均高于ICSI組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且IVF組的可用胚胎率要低于ICSI組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表1 不同年齡組獲單卵周期患者基本情況的比較

表2 不同年齡組獲單卵周期助孕結(jié)局的比較 [%(例/n)]

注：受精率(%)=受精卵子數(shù)/獲卵個(gè)數(shù)×100%；卵裂率(%)=卵裂胚胎數(shù)/受精卵子數(shù)×100%；優(yōu)胚率(%)=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/卵裂胚胎數(shù)×100%；可用胚胎率(%)=可用胚胎數(shù)/卵裂胚胎數(shù)×100%；妊娠率(%)=妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率(%)=流產(chǎn)周期數(shù)/妊娠周期數(shù)×100%；移植周期取消率(%)=取消移植周期數(shù)/取卵周期數(shù)×100%；胚胎冷凍率(%)=冷凍胚胎周期數(shù)/取卵周期數(shù)×100%

表3 行IVF或ICSI獲單卵周期患者基本情況的比較

討 論

女方年齡是影響不孕患者胚胎著床及妊娠成功的重要因素，且年齡與總獲卵數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)。可能是由于年齡的增大卵巢儲(chǔ)備功能降低，獲卵數(shù)相應(yīng)的減少，導(dǎo)致可移植胚胎數(shù)量相對(duì)較少，從而引起妊娠率的降低[7]。因此對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，獲卵數(shù)的差異決定了在可移植胚胎的數(shù)量和臨床妊娠率上的顯著差異。Mette等也認(rèn)為女方年齡增長(zhǎng)與獲卵數(shù)以及可用于冷凍胚胎數(shù)的減少有關(guān)，此外還可能降低妊娠率和活產(chǎn)率并導(dǎo)致流產(chǎn)率的升高[8]。如果獲卵數(shù)一定，尤其是當(dāng)獲卵數(shù)較少甚至僅為一個(gè)時(shí)，年齡對(duì)助孕結(jié)局又會(huì)造成哪些影響呢？

就胚胎質(zhì)量而言，本研究中發(fā)現(xiàn)，獲單卵周期中不同年齡組患者的受精率、卵裂率、可用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與許多文獻(xiàn)中報(bào)道的高齡與低齡女性的受精率無(wú)明顯差別，結(jié)果一致[9]。Fesahat F也認(rèn)為從外觀上看，年齡差異并不能從卵子的形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)出來(lái)[10]。另外，Grndahl等分析11744 IVF/ICSI 周期后發(fā)現(xiàn)，女方年齡并不影響卵母細(xì)胞的胞核成熟和雙原核的比例，且女方年齡對(duì)卵裂率和受精后第2天胚胎的形態(tài)學(xué)也沒(méi)有影響[11]。由此可見(jiàn)，單純從形態(tài)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，年齡并不影響獲單卵周期中卵子和早期胚胎的質(zhì)量。另外，Mette等還報(bào)道高齡與配子和胚胎質(zhì)量的評(píng)價(jià)指針(包括卵母細(xì)胞評(píng)分、受精率、卵裂球的數(shù)量和均一程度以及碎片率這些評(píng)估胚胎質(zhì)量的形態(tài)學(xué)指標(biāo))并無(wú)關(guān)系，年齡因素導(dǎo)致的助孕結(jié)局不理想與當(dāng)前的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估配子和胚胎質(zhì)量應(yīng)該是相互獨(dú)立的[8]。同樣有研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增大，有著相同數(shù)目的卵裂球和碎片程度的胚胎植入率會(huì)降低，這就提示目前的胚胎評(píng)分系統(tǒng)也許只能部分反映胚胎的質(zhì)量[12]。

由此我們推測(cè)高齡導(dǎo)致的不良助孕結(jié)局主要是由染色體異常造成的。大量研究證實(shí)隨著女性年齡升高，胚胎的非整倍體率會(huì)明顯增加，從而引起流產(chǎn)率的升高[13]。本研究也發(fā)現(xiàn)>38歲組早期流產(chǎn)率較其他3組有升高的趨勢(shì)。ER te Velde也認(rèn)為即使女性年齡達(dá)到40～50歲，仍具有足夠的卵泡用于發(fā)育和排卵，但是由于染色體異常導(dǎo)致早期流產(chǎn)頻繁發(fā)生而無(wú)法持續(xù)妊娠，由此得出結(jié)論：高齡婦女出現(xiàn)21三體和自然流產(chǎn)率增加是卵母細(xì)胞非整倍體率升高引起的年齡相關(guān)的生育能力降低的一個(gè)表現(xiàn)[14]。本研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，>38歲組的胚胎冷凍率明顯高于<30歲組，可能是因?yàn)楦啐g患者卵巢儲(chǔ)備功能不足，因而選擇微刺激或者改良微刺激等方案，所以取消新鮮周期移植選擇了冷凍胚胎。

盡管隨著年齡的增大，卵巢儲(chǔ)備功能隨之降低，但是，只要能獲得一定數(shù)量的卵母細(xì)胞，即可使移植胚胎的挑選得以改善，繼而成功妊娠。因此接受IVF治療的高齡人群的首要任務(wù)就是提高成熟的卵母細(xì)胞的數(shù)量。另外卵泡數(shù)較少，甚至僅為一個(gè)時(shí)也可取卵，以獲得一定的新鮮周期妊娠率，或選擇冷凍胚胎以獲得更為理想的累計(jì)妊娠率。

關(guān)于獲單卵周期受精方式的選擇，本研究中15例僅由女方輸卵管功能障礙不孕夫婦因獲卵數(shù)較少堅(jiān)持行ICSI治療，另52例ICSI治療周期男方僅是少弱精子癥，但由于獲卵數(shù)少選擇ICSI治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ICSI組的受精率和卵裂率要低于常規(guī)IVF組，說(shuō)明僅依靠ICSI，并不能改善獲單卵周期的妊娠結(jié)局。有大量文獻(xiàn)證明，兩種受精方式，妊娠結(jié)局不存在顯著差異。對(duì)于獲卵數(shù)較少的夫婦，采取常規(guī)受精與采取單精子注射受精的2PN率、卵裂率、臨床妊娠率、著床率及活嬰產(chǎn)率均沒(méi)有顯著性差異，獲卵數(shù)較少的夫婦單精子注射并不能改善妊娠結(jié)局，受精方式的選擇仍以精液指標(biāo)為準(zhǔn)[15]。對(duì)于無(wú)明確男性因素的卵巢低反應(yīng)IVF周期，ICSI也不能提高其受精率和臨床妊娠率[6]?？赡茉蛟谟谑紫菼CSI 過(guò)程中卵子有損傷可能，尤其是對(duì)于某些外源性的物質(zhì)，如培養(yǎng)基或外源性DNA或感染性物質(zhì)隨著注射過(guò)程進(jìn)入卵子[16]。其次ICSI跳過(guò)了自然受精過(guò)程，對(duì)精子活力的自然篩選過(guò)程，從而出現(xiàn)染色體異常精子注射入卵子的概率升高[17]。最后卵母細(xì)胞可能不是處于最佳的受精時(shí)間[15]。

另外，ICSI組的可利用胚胎率要高于IVF組，但是其中近半數(shù)為非優(yōu)質(zhì)胚胎，對(duì)改善妊娠結(jié)局并沒(méi)有起決定作用。因此，我們認(rèn)為在獲卵數(shù)較少，尤其是僅獲一個(gè)卵的情況下，若處理后的精液可滿足單個(gè)卵受精所需，可優(yōu)先考慮采用常規(guī)IVF授精，既可減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也減少人為操作對(duì)胚胎造成的潛在傷害。