基于文獻的雷諾病中醫(yī)治療方藥的數據分析

樊煒靜 付常庚 李 鵬 孫 武 王品一 楊寶鐘△

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078）

雷諾病又稱肢端動脈痙攣癥，是受情緒激動、寒冷刺激等因素作用而誘發(fā)的疾病，以末梢血管舒張功能陣發(fā)性紊亂所致發(fā)作性肢端缺血為主要特點，患者可出現(xiàn)肢端皮膚蒼白、疼痛發(fā)紺及潮紅等表現(xiàn)，屬中醫(yī)學“血痹”“手足厥寒”范疇［1-2］。中醫(yī)學多認為患者素體血虛、寒邪乘隙而入，氣血運行不暢，四末失于溫養(yǎng)所致。現(xiàn)代醫(yī)學一般給予血管擴張劑，以解除血管痙攣，改善微循環(huán)，降低周圍血管的刺激反應，但療效不明顯，易反復發(fā)作，中醫(yī)學治療的優(yōu)勢已在臨床中慢慢得到體現(xiàn)［3-4］。本文擬通過將以往中醫(yī)治療雷諾病的文獻進行整理，把雷諾病證型、方劑及用藥特點進行統(tǒng)計分析，以期為雷諾病的中醫(yī)藥臨床治療提供依據和參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻選擇 1）納入標準：臨床診斷為雷諾病者；中醫(yī)中藥治療為主，數據分析證明有效；藥物組成明確。2）排除標準：動物實驗者；理論研究者；例數小于20例的小樣本研究者；中醫(yī)治療不占主導，僅為輔助治療者；中成藥及各種中藥注射液者；數據錯誤，文獻質量偏低者。

1.2 檢索策略 檢索 PubMed、EMbase、the Cochrane Library、CBM、CNKI、萬方、維普 7 個數據庫，檢索時間均限制為建庫至2017年12月。中文檢索詞包括中醫(yī)、中藥、中西醫(yī)、雷諾病、雷諾氏病、雷諾現(xiàn)象、雷諾綜合征、肢端動脈痙攣癥。英文檢索詞包括TraditionalChinese Medicine、Traditional Medicine，Chinese、Zhong Yi、Chinese Traditional Medicine、Chinese Medicine， Traditional、Raynaud"s Disease、Raynauds Disease、Raynaud Phenomenon、Raynaud Disease。根據不同數據庫情況進行主題詞聯(lián)合關鍵詞、自由詞綜合檢索，同時根據檢索到的文獻后列出的參考文獻進行進一步檢索。并手工查找相關灰色文獻，確保檢索的系統(tǒng)性和完整性。

1.3 證型、方劑、中藥名稱規(guī)范及統(tǒng)計整理 證型名稱參照《中醫(yī)診斷學》［5］證型術語標準進行統(tǒng)一；方劑名稱及基本組成按《方劑學》［6］進行核實；同一味中藥出現(xiàn)不同名稱，參照《中華人民共和國藥典》［7］和《中藥學》［8］內容對藥物名進行統(tǒng)一。

1.4 數據統(tǒng)計表建立 對最終納入文獻進行整理編號，提取其關鍵信息建立數據表：文獻信息數據表，包括文獻編號、方名、藥物組成、作者、文獻名稱、期刊信息；中醫(yī)治療信息數據表，包括證型、癥候要素、方劑；中藥信息數據表，包括藥名、類別、藥性、藥味、歸經。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用Excel 2013軟件建立中藥數據庫，對中醫(yī)證型、證候要素、藥物類別、性味、歸經等指標進行頻數頻率統(tǒng)計分析。

2 結 果

2.1 文獻篩選結果 7個數據庫及手工檢索共檢索出文獻509篇，所有文獻均導入NoteExpress查重并通過閱讀文獻題目及摘要，必要情況下下載并閱讀全文。根據納入標準及排除標準篩選，最終納入42篇文獻，納入均為中文文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 數據統(tǒng)計 1）證型分布及分析。見表1。對符合標準的42篇中醫(yī)治療雷諾病文獻中的證型進行統(tǒng)計分析，得出中醫(yī)治療雷諾病證型16個，單個證型在文獻中出現(xiàn)次數共計58次，其中陽虛寒凝、氣虛血瘀、血虛寒凝、氣滯血瘀、氣血虧虛為主要證型，占75.86%。

表1 證型分布表

2）證候要素分析。見表2。對雷諾病上述16個證型進行分析，歸納出8個病機要素，其中實證5個，總頻次64次：血瘀 27次（25.23%）、寒凝 26次（24.30%）、氣滯9次（8.41%）、濕邪1次（0.93%）、熱邪1次（0.93%）；虛證3個，總頻次43次：陽虛19次（17.76%）、氣虛16次（14.95%）、血虛 8次（7.48%）。

表2 證候要素分布表

3）方劑分析。見表3。共得方劑58首，其中成方10首，分別為當歸四逆湯、四妙勇安湯、黃芪桂枝五物湯、陽和湯、桃紅四物湯、四逆散、柴胡疏肝散、補陽還五湯、血府逐瘀湯、逍遙散，自擬方27首。

4）中藥藥物使用頻數統(tǒng)計。見表4。共統(tǒng)計中藥109味，共使用718頻次。選取占總中藥頻次比例2.00%以上的中藥15味，共占56.71%。并按藥物出現(xiàn)頻數、頻率降序排列。

表3 方劑分布排序表

表4 占總藥物頻次比例2%以上的中藥排序表

5）中藥藥物類別頻數統(tǒng)計。見表5。根據《中藥學》分為10類，其中補虛藥、活血化瘀藥、解表藥、溫里藥為主要用藥類別，占78.72%。

表5 中藥藥物類別頻數排序

6）中藥藥物藥性頻數統(tǒng)計。見表6。所有中藥的藥性出現(xiàn)總頻次為719次，分為寒、熱、溫、涼、平5種，其中溫性藥出現(xiàn)頻數及頻率最高，為365次（50.76%）。

7）中藥藥物藥味頻數統(tǒng)計。見表7。所有中藥按藥味分布頻數和比率分布排序，其中辛376次（33.79%）、甘356次（31.99%）、苦 262次（23.54%）、咸55次（4.94%）、酸48次（4.31%）為主要藥味分布，占98.56%。

表6 中藥藥性頻數排序

表7 中藥藥物藥味頻數排序

8）中藥藥物歸經頻數統(tǒng)計。見表8。所用中藥歸經按頻數和比率依次為肝經386次（20.14%）、心經365次（19.04%）、脾經 360次（18.78%）、肺經 244 次（12.73%）、腎經 179次（9.34%）、胃經 156次（8.14%）、膀胱經 90次（4.70%）、心包經 48次（2.50%）、膽經 48次（2.50%）、大腸經27次（1.41%）、小腸經7次（0.37%）、三焦經7次（0.37%）。

表8 中藥藥物歸經頻數排序

3 討 論

3.1 雷諾病的中醫(yī)學認識 1）雷諾病臨床上較為常見，多見于女性，男、女發(fā)病比例約為1∶10，發(fā)病年齡多在20～30歲之間，大多數見于寒冷的地區(qū)，好發(fā)寒冷季節(jié)。雷諾綜合征的病因目前仍不完全明確，寒冷刺激、情緒激素或精神緊張是主要的激發(fā)因素，其他誘因如感染，疲勞等［9］。2）中醫(yī)學對于雷諾病的認識由來已久，《素問·舉痛論》云“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則血不通”，《素問·五臟生成篇》曰“臥出而吹之，血凝于膚者為痹”［10］?！秱s病論》中也有“手足厥冷，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。若其人內有久寒者，加吳茱萸、生姜湯主之”“血痹，陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”［11］。皆認為機體陽氣的虛弱導致寒邪侵襲，寒邪凝結而血行不利，陽氣不得溫煦四末，故見肢體寒冷蒼白。3）現(xiàn)代醫(yī)家對雷諾病也有自己的認識，陳淑長教授將雷諾病分為陰寒證、氣滯證、血瘀證和化熱證，以當歸四逆湯、陽和湯、四妙勇安湯、桃紅四物湯等治療此?。?2］；尚德俊國醫(yī)大師認為氣虛血瘀、陽虛寒盛為發(fā)病的主要因素，情志刺激和寒邪承襲為發(fā)病的主要條件，將其分為血虛寒凝證、陽虛寒凝證、氣虛血瘀證、四末失榮證，瘀血毒熱證，分別用當歸四逆湯、陽和湯、黃芪桂枝五物湯、十全大補湯和四妙勇安湯治療［13］。

3.2 本次研究的臨床意義 1）基于本次研究的結果，雷諾病的中醫(yī)證型分布被重新排列。陽虛寒凝、氣虛血瘀、血虛寒凝、氣滯血瘀、氣血虧虛為主要證型，占62.07%。從證型分布來看，虛證占主導，基本辨證的所有證型中均有虛證因素的存在，以虛實夾雜居多，而完全表現(xiàn)虛證的只有氣血虧虛、氣虛陽虛等，結合8個歸納出的病機要素：血瘀 27次（25.23%）、寒凝 26次（24.30%）、氣滯 9次（8.41%）、濕邪 1次（0.93%）、熱邪 1次（0.93%）；陽虛 19次（17.76%）、氣虛 16次（14.95%）、血虛 8次（7.48%）。筆者認為雷諾病的病機應理解為正虛邪實，人體脾腎陽氣的虧虛為本，寒邪陰邪侵襲為標；疾病外在更多表現(xiàn)為實證，內在表現(xiàn)則為虛證。這對于雷諾病疾病的診斷、辨證具有重要的意義，首先應重視虛證的存在，虛實夾雜為雷諾病最根本的病機，減少治標不治本的發(fā)生，避免疾病的反復；其次，氣虛、血虛和陽虛雖都屬虛證，但其辨證治療均不可一概而論，應重視個體化差異的存在；再者，實證的表現(xiàn)也多有變化，寒凝、氣滯、血瘀、濕邪、熱邪均有發(fā)生的可能，而濕邪、熱邪等小概率發(fā)生的病機要素更是辨證的難點，須加以重視。2）在治療方劑選擇方面，共58首，自擬方27首，成方10首，按頻率分布依次為當歸四逆湯、四妙勇安湯、黃芪桂枝五物湯、陽和湯、桃紅四物湯、四逆散、柴胡疏肝散、補陽還五湯、血府逐瘀湯、逍遙散。筆者對出現(xiàn)頻率較高的經典方劑進行分析，所有方劑組方特點均為攻補兼施，扶正與祛邪兼顧，當歸四逆湯作為治療雷諾病最經典的方劑，其臨床使用率高達18.97%，當歸四逆湯以散寒通脈立治，為桂枝湯去生姜加當歸、細辛、通草而成，方中當歸養(yǎng)血活血，桂枝、芍藥調和營衛(wèi)，細辛溫經通末，通草通經通脈，更以大棗、甘草益中氣、助營血，諸藥配伍，溫經散寒，養(yǎng)血通脈，針對陽虛、血虛、寒滯、濕痹，均有一定療效。黃芪桂枝五物湯為溫里劑，具有益氣溫經，和血通痹之功效，方中諸藥均以溫通補益為主，對雷諾病肢體麻木疼痛亦有奇效。這對筆者臨床用方配伍有非常重要的啟發(fā)，辨證從精準立方還是從全面立方，以補益為主還是祛邪為主，可根據患者臨床特點而定，如患者辨為陽虛寒凝，可用陽和湯加減；如患者辨為氣血虧虛，可用黃芪桂枝五物湯或者桃紅四物湯加減；如患者辨為血虛寒凝，可用當歸四逆湯加減；如患者辨為氣滯血瘀，可根據其氣滯為重或血瘀為重分別選用柴胡疏肝散或血府逐瘀湯加減。3）在治療藥物選擇方面，中藥共109味，其中當歸、桂枝、黃芪、甘草、白芍、細辛、大棗、川芎、紅花、附子、丹參、干姜、肉桂、地龍、赤芍依次為使用頻率最高的15味中藥；補虛藥、活血化瘀藥、解表藥、溫里藥為主要用藥類別；溫性藥為其主要藥性，辛、甘、苦為主要藥味；中藥歸經主要為肝、心、脾、肺、腎、胃。對臨床藥物選擇有一定指導作用，針對以虛證為主的病機，可選用補虛藥，其中補氣藥可選用黃芪、白術、黨參、甘草等，補陽藥可選用鹿茸、補骨脂等，補血藥可選用當歸、熟地黃、白芍、阿膠等；針對以實證為主的病機，驅寒溫里藥可選用附子、肉桂、干姜等，活血藥可選用乳香、沒藥、紅花、桃仁、牛膝、雞血藤等。用藥的藥性統(tǒng)計中主要以溫寒平三性為主，可見雖然補虛藥、溫里藥用藥較為頻繁，但并不表示用藥時一味任用溫補，而是寒溫并用，扶正藥與祛邪藥并舉，以合雷諾病不同證型分布及虛實夾雜的根本病機；而用藥歸經以肝、心、脾為主，不管氣虛還是氣滯、血虛還是血瘀，同樣可以印證氣血在雷諾病辨證治療中的重要地位。

3.3 本研究的局限性和展望 1）結合本研究結果與現(xiàn)代醫(yī)學對雷諾病的研究及各代中醫(yī)醫(yī)家對此病的認識，不難發(fā)現(xiàn)：在臨床治療中對雷諾病的辨證分型及用方用藥與其臨床特點和致病因素不謀而合，歷代醫(yī)家對于雷諾病的認識和經驗均能在本次數據統(tǒng)計中得到體現(xiàn)，而一些自擬方和小頻次藥物的配伍出現(xiàn)也真正體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)家對于雷諾病新的思考和認識，治療更多站在辨證的角度上，而非一味照搬前人經驗，這也正是中醫(yī)學魅力之所在［14］。2）中醫(yī)學的優(yōu)勢在于辨證論治，在臨床上治療應因人而異，不能將所有患者一概而論。通過統(tǒng)計學、概率學的計算，高發(fā)病率的癥型、高使用頻率的方藥僅僅是對初步診斷與治療提供參考和思路，專病專方和診療常規(guī)的出現(xiàn)在一定程度上可以解決中醫(yī)臨床推廣和使用的問題，但不能解決所有，基于對中醫(yī)理論的認識和中藥方劑特點的了解下進行系統(tǒng)辨證論治才是中醫(yī)學的根本［15］。筆者同時也發(fā)現(xiàn)目前對于雷諾病的辨證分型更多為分型論治，而缺少分期論治的數據和資料，而這對于雷諾病診斷治療的進一步規(guī)范是必要的，只有不斷在臨床中發(fā)現(xiàn)問題解決問題，才能讓雷諾病中醫(yī)學治療的優(yōu)勢得到更好的發(fā)揮。