淺析我國(guó)藥品集中采購(gòu)制度的不足及完善

王彬

【摘 要】論文闡述了我國(guó)藥品集中采購(gòu)模式現(xiàn)狀，分析了現(xiàn)行各主體間責(zé)任以及藥品價(jià)格規(guī)范力度，針對(duì)制度上的不足，提出可行性建議。

【Abstract】The paper expounds the current situation of the centralized procurement mode of drug in China， analyzes the current intersubjective responsibilities and the standard strength of the drug price. In view of the deficiency of the system， the feasible suggestions are put forward.

【關(guān)鍵詞】集中采購(gòu)制度；制度完善；可行性建議；藥品價(jià)格控制

【Keywords】centralized procurement system； system perfection； feasible suggestion； price control of drug

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1673-1069（2018）09-0114-03

1 引言

自2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，藥品在醫(yī)療費(fèi)用中所占比重持續(xù)降低，次均門(mén)診藥品費(fèi)用和人均住院藥品費(fèi)用占醫(yī)藥費(fèi)用的比例分別自2009年的51.5%和43.6%降至2016年的45.5%和34.6%，但同時(shí)次均門(mén)診藥品費(fèi)用和人均住院藥品費(fèi)用的總數(shù)依舊是持續(xù)攀升，分別自2009年78.3元和2480.6元增加至2016年114.6元和2977.5元，且我國(guó)藥品費(fèi)用占醫(yī)藥費(fèi)用的比例仍遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家的比例（10%左右），藥品價(jià)格虛高和虛低并存情況明顯，藥品集中采購(gòu)制度不夠完善是產(chǎn)生此現(xiàn)象的重要因素。

2 我國(guó)現(xiàn)行藥品集中采購(gòu)制度現(xiàn)狀

我國(guó)藥品集中采購(gòu)制度的全面試點(diǎn)始于2000年[1]，原衛(wèi)生部等5部委要求各省（區(qū)、市）要抓好2～3個(gè)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作試點(diǎn)。經(jīng)過(guò)十多年的試點(diǎn)完善，2015年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》），標(biāo)志著該項(xiàng)制度已基本建立，《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確以?。ㄊ小^(qū)）為單位的網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)方向，并將藥品分為五類(lèi)，分別采取不同的采購(gòu)方式：對(duì)臨床用量大、采購(gòu)金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)的基本藥物和非專(zhuān)利藥品實(shí)行雙信封公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)，對(duì)部分專(zhuān)利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品，以談判方式采購(gòu)，對(duì)臨床必需、用量小、市場(chǎng)供應(yīng)短缺的藥品實(shí)行議價(jià)采購(gòu)，對(duì)婦兒專(zhuān)科非專(zhuān)利藥品、急（搶?zhuān)┚人幤?、基礎(chǔ)輸液、臨床用量小的藥品有醫(yī)院集中掛網(wǎng)采購(gòu)，其他相關(guān)藥品按國(guó)家現(xiàn)行規(guī)定采購(gòu)。

在藥品集中采購(gòu)中，參與主體有藥品生產(chǎn)企業(yè)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方平臺(tái)機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，其中藥品第三方平臺(tái)機(jī)構(gòu)不直接參與藥品集中采購(gòu)，對(duì)藥品價(jià)格的形成沒(méi)有產(chǎn)生影響。以競(jìng)價(jià)品種為例，藥品價(jià)格形成過(guò)程為：藥品生產(chǎn)企業(yè)自主定價(jià)，并參與省第三方藥品交易平臺(tái)招標(biāo)采購(gòu)，中標(biāo)后，中標(biāo)企業(yè)發(fā)出藥品訂單以確定具體的采購(gòu)品種和數(shù)量，按中標(biāo)價(jià)格采購(gòu)藥品。藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療結(jié)構(gòu)簽訂藥品購(gòu)銷(xiāo)協(xié)議，按中標(biāo)價(jià)格買(mǎi)賣(mài)藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)每宗交易成交價(jià)格計(jì)算出成交品種的臨時(shí)零售價(jià)格賣(mài)給消費(fèi)者。藥品取消加成后，中標(biāo)價(jià)格等于零售價(jià)格。

3 我國(guó)現(xiàn)行藥品集中采購(gòu)制度的不足

3.1 藥品集中采購(gòu)政策規(guī)制效力不足

目前多數(shù)省份對(duì)藥品集中采購(gòu)的規(guī)制文件為規(guī)范性文件，未有專(zhuān)門(mén)對(duì)應(yīng)的法律，典型的規(guī)制文件是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥品集中招標(biāo)采購(gòu)實(shí)施方案或?qū)嵤┺k法，由各?。ㄊ?、區(qū)）政府辦公廳或政府衛(wèi)生行政部門(mén)等牽頭統(tǒng)一制定，在實(shí)施過(guò)程中缺乏法律的強(qiáng)制性、嚴(yán)密性、約束性，在有關(guān)藥品的定價(jià)、合同的執(zhí)行亦或其他質(zhì)量問(wèn)題等，未能充分發(fā)揮藥品集中采購(gòu)的最大作用。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付貨款必須是從交貨驗(yàn)收合格到付款不超過(guò)30天，但實(shí)際上醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按上述付款日期支付款項(xiàng)的情況非常普遍。

3.2 醫(yī)?？刭M(fèi)和群眾監(jiān)管作用未充分發(fā)揮

當(dāng)前各省 （區(qū)、市）藥品招標(biāo)工作的主體主要是藥品生產(chǎn)商、第三方平臺(tái)機(jī)構(gòu)、藥品配送商和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在采購(gòu)過(guò)程中，支付藥品費(fèi)用的主要承擔(dān)者醫(yī)保部門(mén)和使用藥品的患者一直處于缺位狀態(tài)，醫(yī)?？刭M(fèi)和群眾監(jiān)管作用有待進(jìn)一步發(fā)揮。

3.3 競(jìng)價(jià)品種中禁止“二次議價(jià)”值得商榷

所謂“二次議價(jià)”是指在省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)以招投標(biāo)為主要形式組織藥品集中采購(gòu)之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者行政部門(mén)購(gòu)藥時(shí)繼續(xù)與企業(yè)談判壓價(jià)的現(xiàn)象，在醫(yī)改取得公認(rèn)成績(jī)的地區(qū)，不少實(shí)行“二次議價(jià)”，以降低藥品價(jià)格。如福建三明市[2]，該市在省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)后，再進(jìn)行“二次議價(jià)”，將“第一次招標(biāo)采購(gòu)”中的大量藥價(jià)水分給擠了出來(lái)，改革后相比改革前，三明市藥品價(jià)格總體下降30%，部分藥品降幅達(dá)70%～90%，甚至有少數(shù)藥品降幅高達(dá)95%[3]。原衛(wèi)生部等七部委于2010年7月頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》第三十六條明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購(gòu)銷(xiāo)藥品，不得進(jìn)行“二次議價(jià)”；國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委也多次明確表示反對(duì)，認(rèn)為其動(dòng)搖了藥品采購(gòu)的基礎(chǔ)，擾亂了藥品生產(chǎn)流通的秩序，是另一種形式的以藥補(bǔ)醫(yī)[4]。

3.4 談判和議價(jià)方式采購(gòu)藥品制度化規(guī)范化不夠

自2015年以來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和人社部門(mén)分別啟動(dòng)國(guó)家藥品談判，談判效果明顯。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委3種談判藥品價(jià)格降幅均在50%以上。國(guó)家人社部門(mén)36個(gè)談判藥品價(jià)格平均降幅達(dá)44%，最高降幅達(dá)70%。但在實(shí)施藥品價(jià)格談判的過(guò)程中，仍存在問(wèn)題，一是談判主體與執(zhí)行主體有待進(jìn)一步整合。在藥品談判落實(shí)中主要衛(wèi)生計(jì)生與人社兩部門(mén)，衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)擁有公立醫(yī)院的銷(xiāo)售渠道，人社部門(mén)擁有醫(yī)保準(zhǔn)入與報(bào)銷(xiāo)權(quán)，兩者有效結(jié)合可增加政府談判砝碼。但事實(shí)上，在2016年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的首批談判3種藥品中，只有23個(gè)省份將其納入各類(lèi)醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用范圍[5]。二是談判制度有待進(jìn)一步完

善。由于藥品國(guó)家談判實(shí)踐機(jī)會(huì)不多，當(dāng)前相關(guān)制度并不完善，談判主體、談判對(duì)象、談判程序、談判結(jié)果應(yīng)用有待明確。三是國(guó)家、省級(jí)藥品談判聯(lián)動(dòng)不足。議價(jià)其實(shí)是另外一種形式的談判。目前，各省開(kāi)展對(duì)議價(jià)品種的談判，主要是由醫(yī)院在藥品交易平臺(tái)上進(jìn)行議價(jià)，談判機(jī)制不夠明確，談判能力有限。國(guó)家、省級(jí)談判的職能劃分不明，各省之間未能有效實(shí)現(xiàn)聯(lián)合談判。

3.5 藥品價(jià)格低致使短缺現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生

由于藥品采購(gòu)機(jī)制不夠完善、原料供應(yīng)緊張、原料價(jià)格上漲、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)升級(jí)等原因，臨床必需藥品供應(yīng)緊張甚至短缺現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。從藥品的采購(gòu)角度來(lái)講，部分藥品成本價(jià)格上漲，各個(gè)地方在藥品集中采購(gòu)時(shí)把價(jià)格壓得低，企業(yè)雖中標(biāo)，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，難以盈利。

4 完善我國(guó)現(xiàn)行集中采購(gòu)制度的建議

4.1 完善主體參與機(jī)制

當(dāng)前藥品集中采購(gòu)主體責(zé)任不夠明確，在采購(gòu)過(guò)程中政府、醫(yī)院、藥企、患者的權(quán)利義務(wù)界定比較模糊，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)沒(méi)能積極參與招標(biāo)采購(gòu)。國(guó)外經(jīng)驗(yàn)表明，績(jī)效良好的藥品招標(biāo)采購(gòu)體系中，招標(biāo)人應(yīng)該是藥品超支責(zé)任承擔(dān)人或者其授權(quán)代表[6]。當(dāng)前，藥品超支責(zé)任承擔(dān)人主要是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用主要來(lái)源于社保機(jī)構(gòu)掌握的醫(yī)?；穑瑸榇藨?yīng)充分調(diào)動(dòng)兩個(gè)部門(mén)的積極性，將兩者作為招標(biāo)主體，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制以減少醫(yī)藥費(fèi)用。政府應(yīng)做好采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)、規(guī)則制定和監(jiān)督管理工作。同時(shí)，患者作為藥品采購(gòu)和使用藥品直接人員，對(duì)該行政區(qū)域的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)則具有監(jiān)督權(quán)，政府應(yīng)積極搭建平臺(tái)、披露信息，合理組織公眾參與藥品集中招標(biāo)采購(gòu)活動(dòng)。

4.2 完善藥品帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤制度

量?jī)r(jià)掛鉤指政府明確采購(gòu)數(shù)量，企業(yè)根據(jù)需求量報(bào)價(jià)，通過(guò)議價(jià)或競(jìng)價(jià)形成的中標(biāo)價(jià)格為醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終采購(gòu)價(jià)格[7]，其核心是通過(guò)數(shù)量采購(gòu)來(lái)壓低藥品的單價(jià)。比較典型的方式如上海市、廣東深圳的藥品集團(tuán)采購(gòu)。該項(xiàng)政策的核心是采購(gòu)藥品數(shù)量的確定，上海是以上一年度相關(guān)藥品銷(xiāo)售數(shù)量的 60%作為招標(biāo)數(shù)量的基礎(chǔ)，深圳則要求公立醫(yī)院應(yīng)承諾購(gòu)足預(yù)期采購(gòu)量的80%以上的藥品作為招標(biāo)數(shù)量。在確定藥品數(shù)量時(shí)，建議可探索不區(qū)分質(zhì)量分層的帶量采購(gòu)方式。同時(shí)，政府應(yīng)該通過(guò)技術(shù)手段加強(qiáng)平臺(tái)建設(shè)，通過(guò)大數(shù)據(jù)對(duì)行政區(qū)域內(nèi)的藥品使用情況進(jìn)行分析，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)待采購(gòu)藥品的需求量。對(duì)“二次議價(jià)”現(xiàn)象，筆者建議在藥價(jià)仍存在虛高的背景下，需進(jìn)一步完善藥價(jià)管理相關(guān)制度引導(dǎo)“二次議價(jià)”健康發(fā)展。

4.3 完善藥品談判議價(jià)機(jī)制

一是對(duì)省級(jí)藥品談判的職能進(jìn)行界定，如可從地域分，國(guó)家談判的對(duì)象主要是國(guó)外藥品，省級(jí)議價(jià)主要是國(guó)內(nèi)獨(dú)家藥品等，在省級(jí)談判藥品中，可探索多省聯(lián)合的方式進(jìn)行談判。二是建立多方參與的談判議價(jià)機(jī)制，除政府衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障部門(mén)和藥品生產(chǎn)企業(yè)外，可請(qǐng)一些獨(dú)立于政府部門(mén)的第三方機(jī)構(gòu)，全面分析藥品的成本和臨床效果等，以便更好完成藥品價(jià)格談判。同時(shí)，統(tǒng)籌醫(yī)保保障功能，在并不十分增加醫(yī)?；鸬闹С鰰r(shí)，盡量將談判藥品納入了醫(yī)保目錄。三是逐步擴(kuò)大談判藥品種類(lèi)。首先對(duì)高昂價(jià)格的專(zhuān)利藥、獨(dú)家生產(chǎn)藥品和國(guó)外專(zhuān)利過(guò)期但國(guó)內(nèi)依然可以享受單獨(dú)定價(jià)待遇的原研藥進(jìn)行價(jià)格談判，再逐漸推廣到醫(yī)保支付的其他藥品。四是完善藥品價(jià)格談判的具體程序，從藥品準(zhǔn)入規(guī)則、藥品的成本測(cè)算以及如何進(jìn)行談判等環(huán)節(jié)做出相應(yīng)規(guī)定。

4.4 進(jìn)一步完善藥品集中采購(gòu)平臺(tái)

開(kāi)通采購(gòu)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，積極將包括招標(biāo)采購(gòu)、議價(jià)交易、流通配送、支付回款等重點(diǎn)環(huán)節(jié)納入采購(gòu)平臺(tái)管理范圍，及時(shí)更新動(dòng)態(tài)信息，保障在平臺(tái)上公開(kāi)透明運(yùn)行，以便全方位監(jiān)管。開(kāi)通通告欄，對(duì)不規(guī)范行為及主體的相關(guān)信息在平臺(tái)上及時(shí)發(fā)布。加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保、醫(yī)藥企業(yè)的系統(tǒng)互聯(lián)互通，信息共享，實(shí)現(xiàn)共贏。

4.5 構(gòu)建短缺藥品保障機(jī)制

一是完善短缺藥品供應(yīng)保障長(zhǎng)效機(jī)制。將預(yù)防和處理藥品短缺問(wèn)題納入法制化軌道，事實(shí)上正在制訂的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中已明確要健全藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警和短缺藥品供應(yīng)保障制度。二是完善短缺藥品定點(diǎn)生產(chǎn)制度。目前已建立的定點(diǎn)生產(chǎn)制度大多針對(duì)用量小且臨床必需的基本藥物，然而多數(shù)短缺藥品是用量較大的常用藥，建議經(jīng)信部門(mén)牽頭出臺(tái)關(guān)于用量較大的臨床常用短缺藥品的定點(diǎn)生產(chǎn)政策及制度。三是建立完善短缺藥品監(jiān)測(cè)平臺(tái)。當(dāng)前我國(guó)主要是通過(guò)監(jiān)測(cè)點(diǎn)對(duì)短缺藥品進(jìn)行檢測(cè)以發(fā)現(xiàn)短缺情況。同時(shí)，可利用信息化手段建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，將保障性藥品的生產(chǎn)和流通信息向公眾公開(kāi)，最終確保藥品在正常的市場(chǎng)下為廣大患者提供全面的健康保障。

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