喉罩全身麻醉下小兒氣管鏡檢查的氣道管理分析

周 力，陳玲玲，張錫鳳，王建設(shè)，劉 璐，蔣文旭

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院麻醉科，南京 210008)

纖維支氣管鏡(FB)是呼吸科常用的診療設(shè)備，廣泛應(yīng)用于臨床[1]。與成年人相比，小兒患者合作程度較差，單純局部麻醉下很難完成檢查，往往需要全身麻醉(簡(jiǎn)稱全麻)[2]。小兒氣道狹窄，檢查鏡與麻醉共用一個(gè)氣道大大降低了患兒的氧氣儲(chǔ)備，同時(shí)易引起嗆咳、呼吸抑制等不良反應(yīng)，而喉罩通氣能很好地解決上述難題[3]。本院自2013年起將喉罩全麻用于小兒FB檢查，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，選取2013年1月至2017年1月于本院行無(wú)痛FB檢查的患兒180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡1～8歲，性別不限；(2)具備無(wú)痛FB檢查的適應(yīng)證[4]；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[5]；(4)家長(zhǎng)對(duì)本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肺等重要器官功能不全者；(2)張口困難、重度肥胖或有胃食道反流病史者；(3)合并急性咽喉炎者。180例患兒中男98例，女82例；年齡1～8歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)143例，Ⅱ級(jí)37例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組90例。兩組患兒在性別、年齡、體質(zhì)量和ASA分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患兒檢查前禁食8 h，禁水6 h。進(jìn)入檢查室后給予鹽酸戊乙奎醚注射液(成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020606)0.01 mg/kg。所有患兒依次靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10980025) 0.1 mg/kg、瑞芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030197) 1.00 μg/kg和丙泊酚注射液(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030114) 1.00～2.00 mg/kg，對(duì)照組患兒先采用面罩吸氧，待平靜呼吸后停止推注丙泊酚，改用鼻導(dǎo)管吸氧并開始檢查。觀察組在上述麻醉藥物的基礎(chǔ)上給予氯化琥珀膽堿1.00 mg/kg，待肌肉松弛后根據(jù)患兒體質(zhì)量選取合適大小的喉罩與配套的T型密封接頭，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行輔助通氣。兩組患兒麻醉維持采用泵注丙泊酚4.00～6.00 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.10～0.20 μg·kg-1·min-1，記錄瑞芬太尼用藥總量。對(duì)照組患兒若在自主呼吸狀態(tài)下脈搏氧飽和度(SpO2)持續(xù)低于90%則停止檢查，給予輔助呼吸。檢查結(jié)束后待患兒生命體征平穩(wěn)，自主呼吸恢復(fù)后拔除喉罩。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)兩組患兒檢查相關(guān)指標(biāo)、檢查時(shí)間(插入FB至拔除FB)、蘇醒時(shí)間(檢查結(jié)束至喚醒睜眼)、檢查中斷次數(shù)和瑞芬太尼用量；(2)記錄患兒誘導(dǎo)前5 min(T0)、置入喉罩即刻(T1)、檢查開始即刻(T2)、檢查開始5 min(T3)和拔除喉罩即刻(T4)時(shí)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、SpO2；(3)記錄圍檢查期患兒不良反應(yīng)，包括嗆咳、喘憋、肢體運(yùn)動(dòng)、喉部痙攣、躁動(dòng)和惡心嘔吐等；(4)檢查結(jié)束囑內(nèi)鏡醫(yī)師填寫滿意度調(diào)查表，分為滿意、基本滿意和不滿意。滿意度=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒檢查相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組檢查時(shí)間和檢查中斷次數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.05)，但瑞芬太尼用量高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2、3。

表2 2組檢查相關(guān)指標(biāo)比較

表3 2組檢查中斷次數(shù)比較(n=90)

a:P<0.05，與對(duì)照組比較

2.2兩組患兒檢查不同時(shí)間點(diǎn)生命體征指標(biāo)比較 T2和T3時(shí)觀察組HR、MAP低于對(duì)照組(P<0.05)，SpO2高于對(duì)照組(P<0.05);其余時(shí)間點(diǎn)兩組患兒HR、MAP及SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組檢查不同時(shí)間點(diǎn)生命體征指標(biāo)比較

a：P<0.05，與對(duì)照組比較

表5 2組圍檢查期不良反應(yīng)情況比較(n=90)

a:P<0.05，與對(duì)照組比較

2.3兩組患兒圍檢查期不良反應(yīng)比較 檢查期間部分患兒出現(xiàn)嗆咳、喘憋、肢體運(yùn)動(dòng)、喉部痙攣、躁動(dòng)和惡心嘔吐，經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=5.621，P<0.05)，見表5。

2.4兩組內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度比較 觀察組內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度優(yōu)于對(duì)照組(χ2=22.937,P<0.05),見表6。

表6 2組內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度比較[n(%)，n=90]

a:P<0.05，與對(duì)照組比較

3 討 論

小兒呼吸系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，與成年人相比易罹患呼吸系統(tǒng)疾病，隨著環(huán)境的變化我國(guó)小兒肺臟疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)[6-7]。小兒患者因其年齡的特殊性具有合作程度差的特點(diǎn)，在單純局部麻醉下往往難能完成檢查，因此需要全麻[8-9]。此外，小兒氣道尚未發(fā)育成熟，較為狹窄，一方面增加了氣管插管的難度；另一方面因插管占據(jù)了相當(dāng)?shù)臍獾揽臻g導(dǎo)致患兒氧氣儲(chǔ)備下降，還可發(fā)生嗆咳、呼吸抑制等并發(fā)癥[10-11]。與氣管插管相比，喉罩置入簡(jiǎn)單，無(wú)需占據(jù)氣道空間，很少出現(xiàn)呼吸道損傷，同時(shí)在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)方面效果優(yōu)于全麻下自主呼吸，因此被廣泛用于成人的FB檢查中，但在小兒，特別是2歲以下嬰幼兒方面的報(bào)道較少[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在檢查時(shí)間、檢查中斷次數(shù)和T2、T3時(shí)的生命體征方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，與王少超等[14]的研究結(jié)果一致，證實(shí)了喉罩控制通氣的穩(wěn)定性優(yōu)于自主呼吸，其原因可能為全麻用藥具有抑制呼吸的作用，對(duì)照組患兒僅通過鼻導(dǎo)管吸氧，不能完全改善全麻藥物引起的呼吸抑制。盡管觀察組的FB同樣占據(jù)氣道，但輔助呼吸完全可以使SpO2保持在較高水平，麻醉深度較滿意，因此生命體征較對(duì)照組更加平穩(wěn)，同時(shí)這也是該組患兒瑞芬太尼用量較高的原因[15]。觀察組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，醫(yī)師滿意度優(yōu)于對(duì)照組。本研究分析對(duì)照組患兒發(fā)生嗆咳、喘憋等不良反應(yīng)的原因主要是檢查過程中需要對(duì)其呼吸狀態(tài)和麻醉深度不斷進(jìn)行調(diào)整，既要保證潮氣量，又要最大程度抑制氣道的應(yīng)激反應(yīng)，這可能是檢查中斷次數(shù)較高的原因。在使用喉罩全麻下輔助呼吸時(shí)，本研究認(rèn)為應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：(1)盡管喉罩的耐受性較好，仍有1例患兒出現(xiàn)了喘憋，其原因在于蘇醒過快引起了對(duì)喉罩的不耐受，因此喉罩拔除的時(shí)機(jī)要恰當(dāng)，無(wú)需等待患兒徹底清醒，生命體征平穩(wěn)、自主呼吸恢復(fù)時(shí)即可拔除；(2)與氣管插管相比，喉罩置入較簡(jiǎn)單，很少出現(xiàn)呼吸道損傷，但呼吸機(jī)為外力作用，參數(shù)設(shè)定不良可能會(huì)對(duì)小兒患者的氣道造成一定損傷，因此麻醉醫(yī)師應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征及臨床表現(xiàn)，確保及時(shí)作出正確的處理。本研究的創(chuàng)新點(diǎn)體現(xiàn)在采用了喉罩聯(lián)合T型密封接頭的方式，理論上起到與三通喉罩(尚無(wú)國(guó)產(chǎn))相同的作用，不僅提高了輔助呼吸的穩(wěn)定性，還降低了患者的診療費(fèi)用，值得臨床推廣。

綜上所述，對(duì)于全麻下行FB檢查的患兒，喉罩控制通氣效果優(yōu)于自主呼吸，且安全穩(wěn)定，利于醫(yī)師檢查。