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    外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)后肛緣水腫危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

    2018-11-29 00:26:42陳富軍昝朝元原相軍李成書駱川云
    重慶醫(yī)學(xué) 2018年32期
    關(guān)鍵詞:肛緣外痔肛門

    陳富軍,昝朝元,原相軍,李 杉,李成書,李 剛,駱川云,賀 平

    (1.成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院肛腸外科,成都610100; 2.成都肛腸專科醫(yī)院/中國西部PPH培訓(xùn)中心,成都 610000)

    外剝內(nèi)扎術(shù)(Milligan-Morgan hemorrhoidectomy,MMH)作為治療混合痔的經(jīng)典術(shù)式,在臨床上應(yīng)用非常廣泛,治療混合痔臨床療效確切,是Ⅳ期痔手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1],但術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率較高,有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)30%[2]。肛緣水腫是指混合痔術(shù)后切口創(chuàng)緣或保留的皮橋出現(xiàn)水腫、充血、隆起或腫脹疼痛的癥狀[3],使切口愈合緩慢[4],局部結(jié)締組織增生,殘留贅皮[5],影響肛門外觀,嚴(yán)重時(shí)需再次手術(shù)治療,影響患者對手術(shù)療效的評價(jià)。因此,評估混合痔術(shù)后肛緣水腫的風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。本研究回顧性分析混合痔MMH術(shù)后患者的臨床資料,以探討MMH術(shù)后發(fā)生肛緣水腫的高危因素。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選擇2016年1月至2016年12月成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院肛腸外科行MMH治療的混合痔患者381例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會2010年修訂的《痔診斷和治療指南》[6]中混合痔的標(biāo)準(zhǔn);(2)內(nèi)痔表現(xiàn)為Ⅲ度或Ⅳ度;(3)年齡18~80歲;(4)行MMH治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)孕婦或哺乳期女性;(2)便秘或腹瀉患者;(3)肛門狹窄或肛門失禁患者;(4)合并有糖尿病、惡性腫瘤及中、重度貧血、炎癥性腸病患者。381例患者中男189例,女192例;年齡20~76歲,平均(47.52±4.55)歲,<60歲297例,≥60歲84例;病程 5個月至30年,平均(19.50±6.35)個月。其中環(huán)狀混合痔75例;肛門正中混合痔59例;伴感染(肛瘺、肛周膿腫、肛裂等)39例;伴有炎癥(血栓性外痔、炎性外痔或混合痔嵌頓等)85例。

    1.2方法 將患者的性別、年齡、環(huán)狀混合痔、肛門正中混合痔、伴有感染(肛瘺、肛周膿腫、肛裂等)、伴有炎癥(血栓性外痔、炎性外痔、混合痔嵌頓等)、手術(shù)操作(切口設(shè)計(jì)、皮瓣處理等)、松解肛門內(nèi)括約肌、縫合手術(shù)切口、圍術(shù)期使用抗生素、術(shù)后排便異常(便秘或腹瀉)和術(shù)后中藥熏洗等共12項(xiàng)變量納入單因素分析,將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的變量再進(jìn)一步行多因素分析,分析MMH術(shù)后肛緣水腫的危險(xiǎn)因素。

    1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法,多因素分析采用Logistic回歸模型,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1MMH術(shù)后肛緣水腫的單因素分析 381例患者中76例術(shù)后出現(xiàn)肛緣水腫,發(fā)生率為19.95%(76/381)。單因素分析結(jié)果顯示,患者性別、年齡、環(huán)狀混合痔、肛門正中混合痔、手術(shù)操作(切口設(shè)計(jì)、皮瓣處理等)共5個因素是MMH術(shù)后發(fā)生肛緣水腫的相關(guān)因素(P<0.05);而與伴有感染(肛瘺、肛周膿腫、肛裂等),伴有炎癥(血栓外痔、炎性外痔、混合痔嵌頓等),以及松解肛門內(nèi)括約肌、縫合手術(shù)切口、圍術(shù)期使用抗生素、術(shù)后排便異常(便秘或腹瀉)、術(shù)后中藥熏洗7個因素?zé)o明顯相關(guān)(P>0.05),見表1。

    表1 MMH術(shù)后肛緣水腫的單因素分析[n(%),n=381]

    續(xù)表1 MMH術(shù)后肛緣水腫的單因素分析[n(%),n=381]

    2.2MMH術(shù)后肛緣水腫的多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示,環(huán)狀混合痔、肛門正中混合痔及手術(shù)操作不合理3個因素是MMH術(shù)后肛緣水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05);而性別、年齡2個因素則不是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P>0.05),見表2。

    表2 MMH術(shù)后肛緣水腫的多因素Logistic回歸分析

    3 討 論

    肛緣水腫是混合痔術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,分為充血性水腫和炎性水腫[7]。一般將因局部靜脈循環(huán)和淋巴回流障礙,血管滲透壓升高引起的水腫稱為充血性水腫;因肛管及肛緣感染引起的水腫稱為炎性水腫[8]。臨床上這兩種水腫常同時(shí)存在且互為因果。術(shù)后肛緣水腫一旦發(fā)生,則患者疼痛加重,傷口愈合時(shí)間延長;其完全消退時(shí)間較長,并遺留贅皮外痔。肛門特殊的解剖結(jié)構(gòu)決定了混合痔術(shù)后可能發(fā)生肛緣水腫。齒線以下解剖肛管受脊神經(jīng)支配,疼痛反應(yīng)敏銳。肛門皮膚血管神經(jīng)分布豐富,MMH術(shù)累及齒線以下部位,手術(shù)導(dǎo)致血管破損,淋巴引流受阻,神經(jīng)纖維暴露,局部表現(xiàn)為充血、炎癥滲出和疼痛,刺激肛門內(nèi)括約肌,可使肛門內(nèi)括約肌痙攣性收縮,肛管壓力增加,進(jìn)一步使靜脈與淋巴循環(huán)回流障礙加重,最終大量滲出液瘀積于肛門局部,引起術(shù)后肛緣水腫。史仁杰等[9]發(fā)現(xiàn)臨床上有的患者肛管組織甚至整個盆底下移,肛管上皮向下外移位(肛門括約肌結(jié)構(gòu)仍不變),齒線已下移到肛門緣位置。這種患者不管術(shù)中如何處理,術(shù)后水腫發(fā)生率較高,甚至難以避免。付歡歡等[10]對35例環(huán)狀混合痔患者行MMH術(shù),術(shù)后肛緣水腫發(fā)生率為65.71%(23/35);魏雨等[11]對60例環(huán)狀混合痔患者行MMH術(shù),術(shù)后肛緣水腫發(fā)生率為53.33%(32/60)。

    本研究結(jié)果顯示,環(huán)狀混合痔是MMH術(shù)后肛緣水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率(57.33%)明顯高于非環(huán)狀混合痔(10.78%),二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)。其原因可能與環(huán)狀混合痔肛門功能的保護(hù)、治療的徹底性及肛門美觀三者常難以完全兼顧有關(guān)。環(huán)狀混合痔手術(shù)操作困難,切口多,不容易恰當(dāng)設(shè)計(jì):如切除徹底,可能損傷肛門功能,甚至導(dǎo)致肛門狹窄;如切除過少,皮橋?qū)喜患眩g(shù)后容易水腫殘留贅皮。環(huán)狀混合痔手術(shù)治療的關(guān)鍵在于治療的徹底性與保護(hù)肛門功能,同時(shí)兼顧肛門美觀[12],這三者常難以平衡,以保護(hù)肛門功能為前提的手術(shù)治療常導(dǎo)致術(shù)后肛緣水腫。本研究對混合痔術(shù)后肛緣水腫進(jìn)行多因素分析,結(jié)果顯示肛門正中混合痔是影響術(shù)后肛緣水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肛門正中混合痔是混合痔的一種特殊類型,指的是發(fā)生于肛門前位或后位正中的混合痔,其外痔部分多為結(jié)締組織外痔或炎性外痔,痔塊基底部面積較大。由于男性與女性在生理解剖上的差異,女性病變常較男性重[13],并且肛門前正中混合痔較肛門后正中混合痔多。本組肛門正中混合痔術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率為79.66%,明顯高于非肛門正中混合痔的9.01%,二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)。分析其原因,可能與肛門正中混合痔手術(shù)切口難以恰當(dāng)設(shè)計(jì),操作困難,治療難度較大有關(guān)。MMH術(shù)如在痔塊的正中(肛門前正中或后正中)作較大的梭形切口,將痔塊全部切除,術(shù)后水腫發(fā)生率低,但易發(fā)生醫(yī)源性肛裂、肛門狹窄或肛管皮膚缺損等一系列手術(shù)并發(fā)癥;為避免手術(shù)并發(fā)癥,手術(shù)時(shí)做梭形切口常偏向一側(cè),結(jié)果病變痔組織難以徹底切除,切口不易對合整齊,兩側(cè)壓力不平衡,一側(cè)切口皮膚容易出現(xiàn)水腫最終殘留贅皮。

    張欣宇等[14]對62例混合痔患者行減張術(shù)式MMH,與58例行MMH患者對比,術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率分別為8.07%和22.41%,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王躍振[15]采用MMH改良術(shù)式治療環(huán)狀混合痔40例,與40例采用MMH患者對比,術(shù)后肛緣水腫發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。本組資料顯示,手術(shù)操作是MMH術(shù)后肛緣水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.00)。其原因可能是手術(shù)操作不合理,如外痔的切口位置選擇不合適,皮瓣對合不好;曲張靜脈組織與血栓剝離不徹底,肛門部血管容易造成皮下出血;齒線下向外開放的“V”字創(chuàng)面過小、過短[16],創(chuàng)面未進(jìn)行充分的引流;環(huán)狀混合痔肛管外皮膚切除過少,保留過多;切口之間皮橋懸空,移動度太大等,在手術(shù)破壞原來靜脈、淋巴循環(huán)通路的同時(shí),使創(chuàng)緣靜脈和淋巴循環(huán)回流受阻,術(shù)后更容易發(fā)生肛緣水腫等因素有關(guān)。手術(shù)操作是MMH術(shù)后肛緣水腫的關(guān)鍵因素,也是惟一確定的可能減輕甚至避免MMH術(shù)后肛緣水腫的因素。本研究結(jié)果顯示,不能選擇混合痔的類型和位置來避免術(shù)后肛緣水腫,但可努力通過恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作減輕術(shù)后肛緣水腫。

    本研究結(jié)果顯示,MMH術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率男性(15.34%)低于女性(24.48%),60歲及以上患者(9.52%)低于60歲以下患者(22.9%)。單素分析結(jié)果顯示,性別女、年齡大于或等于60歲是MMH術(shù)后肛緣水腫的危險(xiǎn)因素(P<0.05),而多因素分析未能確認(rèn)這一結(jié)論(P>0.05),這可能與樣本量較小有關(guān)。王猛[17]對150例70歲以上老年人混合痔患者行手術(shù)治療,術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率相對較低,為14%(21/150)。性別、年齡與MMH術(shù)后肛緣水腫的關(guān)系,仍需要進(jìn)一步研究。

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