近端優(yōu)先序貫吻合技術(shù)在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中的應(yīng)用

任培軍，葛振偉，王 圣，趙 健，王保才，孫俊杰，周勝凱，胡俊龍，軒繼中，程兆云

(阜外華中心血管病醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院心血管外科，鄭州 450000)

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)是多支冠狀動(dòng)脈病變的首選治療方法。缺血心肌完全再血管化在降低CABG術(shù)后患者心血管事件再發(fā)生率及提高患者生存率方面起到重要作用。然而在非體外循環(huán)CABG(off-pump CABG,OPCAB)中達(dá)到缺血心肌完全再血管化十分困難[1-3]。序貫吻合技術(shù)可提高OPCAB中缺血心肌再血管化程度，傳統(tǒng)的序貫吻合技術(shù)為遠(yuǎn)端優(yōu)先吻合，在橋血管排氣、決定橋血管合適的長度等方面有不足之處[4-5]。本研究運(yùn)用近端優(yōu)先序貫吻合技術(shù)解決上述問題，旨在探討近端優(yōu)先吻合技術(shù)應(yīng)用于OPCAB中的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇中國心臟外科注冊(cè)登記系統(tǒng)(CCSR)2013年1月至2017年4月首次行OPCAB的多支冠狀動(dòng)脈血管病變患者共2 516例，合并其他手術(shù)及急診搶救者排除在外。年齡37～83歲，平均(63.65±8.55)歲；其中男1 767例，女749例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.52～31.85 kg/m2，不穩(wěn)定性心絞痛者2 216例，左主干病變者658例，三支血管病變2 106例，既往心肌梗死者680例，既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)者209例，合并高血壓1 260例，糖尿病720例，高脂血癥1 246例。根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為近端優(yōu)先序貫吻合組(A組)1 323例和傳統(tǒng)遠(yuǎn)端優(yōu)先序貫吻合組(B組)1 193例，兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有手術(shù)均有同一主刀醫(yī)師及心臟團(tuán)隊(duì)完成，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 全身麻醉，常規(guī)使用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測心排量等指標(biāo)，患者手術(shù)均采用標(biāo)準(zhǔn)的胸骨正中切口。獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA)采用帶蒂原位不接觸技術(shù)，獲取大隱靜脈(SVG)采用傳統(tǒng)開放切口,將獲取的LIMA用罌粟堿濕紗布包裹，SVG保存在含0.05%罌粟堿的肝素水中[6]。依據(jù)術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影及術(shù)中探查情況，于狹窄遠(yuǎn)端擬吻合部位切開靶血管，如冠狀動(dòng)脈血流豐富，放置分流栓以保證切開冠狀動(dòng)脈后狹窄遠(yuǎn)端心肌的持續(xù)血供及良好的術(shù)野顯露。(1)行LIMA-左前降支(LAD)吻合，吻合完成后松開LIMA近端血管夾，則血流立即供給遠(yuǎn)端LAD心肌區(qū)域。(2)SVG與靶血管行序貫吻合。主動(dòng)脈操作前，用手觸摸主動(dòng)脈壁或心表超聲探頭以避開鈣化斑塊處操作。(3)行SVG-AAO近端吻合，在此過程中通常應(yīng)用一近端吻合裝置eNcloseⅡ(圖1)，接著依次行SVG-對(duì)角支/鈍緣支/左心室后支/后降支吻合。做每個(gè)吻合口前，主刀及助手檢查測量橋血管合適長度并決定切口位置及大小。完成每個(gè)吻合口時(shí)，進(jìn)行排氣打結(jié)，最后一個(gè)吻合口完成后，由主刀和助手檢查確保橋血管無扭曲、打折及吻合口無漏血。最后，用即時(shí)流量監(jiān)測儀測定橋血管流量以保證吻合質(zhì)量。橋血管流量需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)橋血管流量波形滿意，舒張期血流量占50%以上；(2)LIMA流量大于20 mL/min，SVG流量30～40 mL/min,同時(shí)搏動(dòng)指數(shù)在5以下[7-9]。如果未達(dá)到上述任一標(biāo)準(zhǔn)，則對(duì)吻合口進(jìn)行修整或重新吻合。吻合滿意，心功能改善良好，進(jìn)行止血關(guān)胸。

圖1 近端吻合裝置(eNcloseⅡ)

1.2.2觀察指標(biāo) 觀察兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，其中心功能改善指標(biāo)包括心排量(ardiac output,CO)、心指數(shù)(cardiac index,CI)、肺循環(huán)阻力(systemic vascular resistance,SVR)、體循環(huán)阻(pulmonary vascular resistance,PVR)，以上指標(biāo)在每完成一個(gè)遠(yuǎn)端吻合口時(shí)，記錄數(shù)據(jù)，計(jì)算平均變化量。并記錄兩組患者術(shù)后24 h心肌酶同工酶(CK-MB)及氨基末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)水平。

2 結(jié) 果

B組因術(shù)中發(fā)生惡性心律失常及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而中轉(zhuǎn)體外循環(huán)的發(fā)生率低高于A組(P<0.05)；A、B組術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)CO 、CI、SVR、PVR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博(IABP)、術(shù)后24 h CK-MB及NT-proBNP、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于B組(P<0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

3 討 論

序貫吻合技術(shù)是冠心病外科血運(yùn)重建中常用技術(shù)之一，該方法在減輕心肌缺血缺氧及再灌注性損傷和即刻恢復(fù)心肌血液供應(yīng)方面具有明顯優(yōu)勢。有文獻(xiàn)對(duì)序貫橋的研究多集中在與單支橋的通暢率對(duì)比研究[10]，MOLARDI等[11]報(bào)道了1例序貫橋術(shù)后30年仍通暢性良好的病例。OPCAB中傳統(tǒng)的序貫吻合方式為遠(yuǎn)端優(yōu)先吻合，應(yīng)用近端優(yōu)先序貫吻合技術(shù)鮮有報(bào)道。國內(nèi)安貞醫(yī)院報(bào)道了在OPCAB中序貫橋血管吻合的改進(jìn)及創(chuàng)新即采用近端優(yōu)先序貫吻合，隨后一些心臟中心也提出SVG序貫橋在OPCAB中應(yīng)用，但并未對(duì)近端優(yōu)先吻合與遠(yuǎn)端優(yōu)先吻合手術(shù)安全性進(jìn)行比較研究[12-14]。在OPCAB操作過程中，當(dāng)吻合回旋支時(shí)需要搬動(dòng)心臟，特別是對(duì)重癥患者如左主干病變、Euroscore評(píng)分較高者，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定不易維持而中轉(zhuǎn)體外循環(huán)下CABG，這部分患者往往預(yù)后很差，其中一個(gè)重要原因是切開靶血管冠狀動(dòng)脈吻合時(shí)自身缺血心肌無法得到灌注[15]。近端優(yōu)先序貫吻合技術(shù)解決了上述問題。心功能隨著每個(gè)吻合口的完成、缺血心肌立即得到血供而改善。本研究中術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在A組改善明顯，且因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及惡性心律失常而中轉(zhuǎn)體外循環(huán)的比例明顯較低。同時(shí)，心肌損傷指標(biāo)亦明顯較低。血流動(dòng)力學(xué)在A組因血壓及心臟節(jié)律更易管理而更加穩(wěn)定。本研究結(jié)果為近端優(yōu)先序貫吻合在OPCAB中應(yīng)用的安全性提供了客觀依據(jù)。

本課題組認(rèn)為OPCAB中近端優(yōu)先序貫吻合技術(shù)有以下優(yōu)勢：(1)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)減小，減少了心肌缺血時(shí)間，缺血心肌區(qū)域隨著每個(gè)吻合口的完成及時(shí)得到充足血供而心功能立即得以改善，增加了后續(xù)操作時(shí)心臟耐搬動(dòng)性，為進(jìn)行下一吻合操作提供更有力的安全保障，尤其對(duì)心功能差，冠狀動(dòng)脈病變彌漫者優(yōu)勢明顯；(2)橋血管材料利用更充分，缺血心肌完全再血管化更易實(shí)現(xiàn)；(3)重大腦血管事件如腦梗死發(fā)生率減低，主動(dòng)脈吻合口數(shù)更少，特別是年齡大且主動(dòng)脈壁大范圍嚴(yán)重鈣化者，因減少了主動(dòng)脈打孔個(gè)數(shù)等操作而大大降低鈣化斑塊脫落危險(xiǎn)；(4)每做完一個(gè)吻合口，可進(jìn)行旁路血管排氣，避免微血栓形成，橋血管排氣更方便徹底，冠狀動(dòng)脈氣體栓塞的風(fēng)險(xiǎn)減小，同時(shí)避免針刺排氣對(duì)橋血管內(nèi)膜造成的損傷，有利于提高橋血管遠(yuǎn)期通暢率；(5)橋血管自然充盈的狀態(tài)保證了其良好的自然走形，有利于提高橋血管遠(yuǎn)期通暢率。

綜上所述，OPCAB中應(yīng)用近端優(yōu)先序貫吻合技術(shù)可提高缺血心肌完全再血管化的安全性，特別是對(duì)老年多支冠狀動(dòng)脈病變患者有望優(yōu)化治療效果。