三位一體，內(nèi)外結(jié)合，辨治慢性、難治性皮膚病
——訪北京中醫(yī)藥大學(xué)皮膚病研究所所長(zhǎng)李元文教授

李元文，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)皮膚病學(xué)臨床系主任，北京中醫(yī)藥大學(xué)皮膚病研究所所長(zhǎng)，皮膚科學(xué)科帶頭人，享受政府特殊津貼專家，兼任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)皮膚科分會(huì)常務(wù)理事、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚性病分會(huì)副主任委員，中國(guó)中藥學(xué)會(huì)皮膚病藥物研究專委會(huì)主任委員、北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)主任委員等多個(gè)職務(wù)?，F(xiàn)任《北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》《中國(guó)性科學(xué)》《中華中西醫(yī)結(jié)合臨床雜志》《北京中醫(yī)藥》等雜志編委，于核心期刊發(fā)表論文100余篇，主編學(xué)術(shù)著作多部。培養(yǎng)博士生、碩士生50余人。

李元文教授

李元文教授師承已故名中醫(yī)金起鳳教授，從事皮膚科臨床、教學(xué)30余年，對(duì)慢性難治性皮膚病、性病的診療有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，特別是應(yīng)用配方顆粒治療疑難皮膚病患者，臨床效果顯著。李元文教授擅長(zhǎng)治療慢性難治性皮膚病、性病，如脫發(fā)、白癜風(fēng)、銀屑病、痤瘡等皮膚病及支原體感染、衣原體感染、生殖器皰疹等性病。

李元文教授作為科研團(tuán)隊(duì)領(lǐng)軍人物和學(xué)科帶頭人帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)經(jīng)過不懈努力取得了突出的成績(jī)。李元文教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)研究神經(jīng)性皮炎的外治方法、支原體感染耐藥菌株的治療多年，先后主持參加國(guó)家科技支撐項(xiàng)目、國(guó)家自然科學(xué)基金、國(guó)家中醫(yī)藥管理局及北京市科委科研項(xiàng)目等多項(xiàng)課題。比如：國(guó)家十一五科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目《難治性皮膚病中醫(yī)外治法臨床研究》的子課題《神經(jīng)性皮炎肝郁化火型中藥外治臨床示范研究》(編號(hào)：2008BA153B045)、北京市科委十病十藥《甘石青黛膏的應(yīng)用和研發(fā)》(編號(hào)：Z131100002513013)、北京市中醫(yī)藥管理局北京市中醫(yī)藥科技項(xiàng)目《甘石青黛膏治療濕疹(濕熱證)臨床及藥效學(xué)研究》，北京中醫(yī)藥大學(xué)橫向科研項(xiàng)目(HX201706)——復(fù)方紫草油治療慢性濕疹(血虛風(fēng)燥證)的臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究等。青石止癢軟膏(曾用名甘石青黛膏)獲得國(guó)家發(fā)明專利：名稱《甘石青黛膏及其制備方法》，專利號(hào)：ZL201110189466.7，獲批時(shí)間：2013.4.3。獲得北京中醫(yī)藥大學(xué)科技發(fā)明獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。2016年12月14日，“青石止癢軟膏”(批號(hào)：京藥制字Z20160001)獲得北京市食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)批件，成為北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院建院以來取得的第一個(gè)院內(nèi)制劑批號(hào)。團(tuán)隊(duì)完成的“青石止癢軟膏治療神經(jīng)性皮炎、濕疹的臨床應(yīng)用研究”的成果于2017年獲得北京市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。

李元文教授曾應(yīng)邀赴英國(guó)、泰國(guó)及中國(guó)臺(tái)灣講學(xué)獲得好評(píng)，2017年受邀參加首屆俄羅斯醫(yī)療委員大會(huì)并作了精彩發(fā)言。

記者：李院長(zhǎng)，您好，銀屑病臨床發(fā)病率逐年上升，病因尚不十分清楚，目前也無特效療法，您將皮損的微觀辨證與宏觀辨證相結(jié)合，創(chuàng)立涼血解毒飲治療銀屑病取得了很好的療效，請(qǐng)問臨床實(shí)踐中應(yīng)如何運(yùn)用？

李院長(zhǎng)：銀屑病，老百姓多稱為“牛皮癬”，是一種臨床十分常見的，具有慢性、復(fù)發(fā)性的炎癥性皮膚病。該病的典型臨床表現(xiàn)為：皮膚出現(xiàn)紅色丘疹、斑塊，上覆多層銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見到點(diǎn)狀出血。中醫(yī)專業(yè)病名稱為“白疕”，“松皮癬”等。

所謂的銀屑病微觀辨證是建立在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局部解剖學(xué)與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合基礎(chǔ)之上的辨證思路?，F(xiàn)代皮膚解剖學(xué)表發(fā)現(xiàn)皮細(xì)胞由外到內(nèi)分別是角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘細(xì)胞層和基底細(xì)胞層5個(gè)皮膚層。而中醫(yī)學(xué)具有五行學(xué)說，分別于五臟關(guān)聯(lián)，我根據(jù)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)表皮細(xì)胞的層次結(jié)構(gòu)與中醫(yī)的五行學(xué)說具有密切聯(lián)系，加之總結(jié)后提出了相對(duì)于傳統(tǒng)中醫(yī)辨證認(rèn)識(shí)的銀屑病微觀辨證理論。具體而論，角質(zhì)層對(duì)應(yīng)五行中的肝-木；透明層對(duì)應(yīng)五行中的心-火；顆粒層對(duì)應(yīng)五行中的脾-土；棘細(xì)胞層對(duì)應(yīng)五行中的肺-金；基底細(xì)胞對(duì)應(yīng)五行中的腎-睡。如表皮細(xì)胞常包含較厚棘細(xì)胞層，與中醫(yī)理論中肺主皮毛的認(rèn)識(shí)相吻合，故將之與肺臟相關(guān)聯(lián)。銀屑病，顧名思義當(dāng)以皮膚鱗屑為特點(diǎn)，中醫(yī)認(rèn)為肝血不足，血虛風(fēng)燥是形成白屑及瘙癢的首要病因?，F(xiàn)代病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)銀屑病患者皮損常以角化不全、棘細(xì)胞肥厚、毛細(xì)血管擴(kuò)張為特點(diǎn)，而中醫(yī)理論認(rèn)為肺氣虛弱，則氣虛血瘀，瘀血阻滯常有血不歸經(jīng)、脈絡(luò)迂曲。中西醫(yī)的貫通認(rèn)識(shí)，體現(xiàn)了肝血不足，肺氣虛弱是最基本的病理改變。

銀屑病的微觀辨證是中醫(yī)宏觀辨證的有益補(bǔ)充，通過觀察微觀狀態(tài)，我們進(jìn)一步強(qiáng)化了中醫(yī)的病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)。如宏觀上我們可以看到皮膚的紅斑，中醫(yī)的認(rèn)識(shí)是由血熱引起，微觀上我們可以看到真皮乳頭有擴(kuò)張的毛細(xì)血管，因而在中醫(yī)辨證上強(qiáng)調(diào)了血熱瘀阻是最基本的病理，宏觀上我們看到了紅斑上有多層銀白色鱗屑，中醫(yī)辨證是血虛風(fēng)燥，而微觀上可見角化不全并可見munro微膿腫，則可辨證為熱毒蘊(yùn)滯，熱盛生風(fēng)。與此同時(shí)，在上述研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出了“涼血解毒飲”組方：水牛角15g、生槐花10g、土茯苓15g、赤芍15g、丹皮15g、板藍(lán)根15g、牛蒡子10g、白花蛇舌草30g、拳參15g、威靈仙10g、蒼術(shù)10g、生薏苡仁15g、天冬10g、麥冬10g。該方以犀角地黃湯化裁而來，方中水牛角替代犀角清熱涼血，生槐花、赤芍、丹皮涼血散瘀；板藍(lán)根、牛蒡子清解咽部毒熱；白花蛇舌草、拳參清熱解毒化斑，威靈仙疏通經(jīng)絡(luò)；蒼術(shù)、薏苡仁健脾化濕；天冬、麥冬滋陰潤(rùn)燥。全方共奏清熱涼血，解毒化斑的功效。特別適合銀屑病及玫瑰糠疹，中醫(yī)辨證為熱入營(yíng)血證的患者。臨證時(shí)如患者咽部紅腫者，加入金銀花、錦燈籠；皮疹瘙癢明顯者，加入苦參、地膚子；皮疹浸潤(rùn)肥厚，或有粘膩痂皮，舌苔厚膩者，加入金錢草、海金沙，蠶砂；皮疹鮮紅，鱗屑較多，加入防風(fēng)、白蒺藜。

記者：李院長(zhǎng)，您好，您從事皮膚科臨床診療30余年，治療皮膚病經(jīng)驗(yàn)豐富，用藥獨(dú)特，尤其擅長(zhǎng)運(yùn)用對(duì)藥，請(qǐng)問臨證中常用的對(duì)藥有哪些？?jī)?yōu)勢(shì)如何？

李院長(zhǎng)：對(duì)藥即配伍起到協(xié)同作用者，或相互抵消毒副作用而專取所長(zhǎng)者，或相互作用產(chǎn)生特殊療效者。治療時(shí)辨證論治，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果合理選擇對(duì)藥，往往收到良好的治療效果。

舉幾個(gè)我在臨床中常用對(duì)藥，如：

白花蛇舌草與天冬。此二藥配伍常用于治療皮損色紅、干燥且增生肥厚的皮膚病，如銀屑病后期，環(huán)狀肉芽腫、玫瑰糠疹、皮膚型紅斑狼瘡等。這類皮膚病共同的病機(jī)特點(diǎn)為陰虛血熱，血脈瘀阻。天冬入肺經(jīng)，滋肺陰，潤(rùn)肺燥，清肺熱，配伍白花蛇舌草入血分，共奏滋陰涼血、活血解毒的作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，白花蛇舌草能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的吞噬作用，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，天冬可有效地抑制表皮角質(zhì)形成細(xì)胞增殖，促進(jìn)其凋亡，使皮損變薄，恢復(fù)正常。

柴胡，烏梅。此二藥伍用治療瘙癢性皮膚病，如蕁麻疹、老年性瘙癢性皮膚病、慢性濕疹等。中醫(yī)理論有無風(fēng)不作癢的認(rèn)識(shí)，瘙癢性皮膚病與風(fēng)邪的關(guān)系最為密切。外感之風(fēng)邪，常因營(yíng)衛(wèi)不和，腠理疏松所致，多夾雜寒熱濕邪；內(nèi)生之風(fēng)多由肝陰虧耗所見。肝屬木，主疏泄，喜條達(dá)惡抑郁，若情志不暢，肝氣不舒，久則耗傷肝陰，陰不制陽，陽氣升動(dòng)無制，亢而化風(fēng)。柴胡配伍烏梅，外可和解表里，調(diào)理營(yíng)衛(wèi)，祛外風(fēng)；內(nèi)可疏肝解郁，斂陰護(hù)營(yíng)，熄內(nèi)風(fēng)?，F(xiàn)代藥理研究表明柴胡可調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞的分泌，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能；烏梅有顯著的抗過敏作用。我在祝湛予老先生啟發(fā)下沿用二者，擬定了加味過敏煎用于過敏性，瘙癢性皮膚病的治療，取得一定療效。

處方起源名老中醫(yī)金起鳳團(tuán)隊(duì)

澤蘭與澤瀉。臨床常以二者配伍使用治療濕熱下注所致的下肢濕疹，帶狀皰疹，丹毒等皮膚??；支原體感染，陰道炎、前列腺炎等泌尿生殖系統(tǒng)疾病。二者合用即可清熱利濕，又可活血散瘀，可謂標(biāo)本兼治。現(xiàn)代藥理研究表明澤瀉有明顯的利尿作用，澤蘭具有明顯的抗凝、抗血小板聚集、改善微循環(huán)、利尿等作用，充分肯定了藥物配伍的合理性與科學(xué)性。

蒼術(shù)與黃柏。二者合用名為蒼術(shù)散，首見于《世醫(yī)得效方》，后于《丹溪心法》中更名為二妙散，可謂皮膚科治療濕熱之證最為常用之方。方中蒼術(shù)辛溫，其性辛散升發(fā)，能夠祛風(fēng)化濕。黃柏者，性寒味苦，苦能燥濕，寒可清熱，偏于沉降。二藥合用，一辛一苦，一寒一溫，可助行藥力，使得藥達(dá)病所；亦能燥濕邪，清里熱?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，二妙丸水提物具有明顯的免疫活性，并具備抗炎，止痛的功效。本人常使用二者治療脾虛兼有濕熱之證，但亦可用于兼有腎陰不足，虛火上炎者。

記者：李院長(zhǎng)，您好，皮膚病辨證治療過程中，為了達(dá)到最好的治療效果，內(nèi)治與外治，分治與合治應(yīng)如何選擇和把握？

李院長(zhǎng)：中醫(yī)外治法具有久遠(yuǎn)的應(yīng)用歷史，有據(jù)可考的文獻(xiàn)記載，其使用時(shí)間甚至早于內(nèi)治法，《山海經(jīng)》、《周禮》等古籍中就有使用貶石按壓、草藥外敷治療疾病的記載，其特點(diǎn)可概括為“雖治在外，無殊治在內(nèi)也”。中醫(yī)外治當(dāng)有“廣義”與“狹義之分，廣義外治多指不經(jīng)口或單純的注射的一切通過體外治療的方法。狹義外治的概念多指使用藥物或工具經(jīng)過體外治療疾病的方法。主要外治方法涵蓋了針灸、按摩、膏藥、足療、熏洗等百余種中醫(yī)綜合療法。

我在臨床實(shí)踐中尤其喜愛內(nèi)外聯(lián)合治療皮膚病，不同于傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)外治法需以內(nèi)治為基礎(chǔ)，而是需側(cè)重皮損辨證，外治重標(biāo)，內(nèi)治重本，在治療上可不拘泥于內(nèi)治方案。臨床實(shí)踐中外治藥物的選擇多以“辨癥論治”為特點(diǎn)，根據(jù)皮損的表象及病理表現(xiàn)選用不同的劑型、藥物、方法外用以治療疾病。例如治療肝郁化火型神經(jīng)皮炎或濕疹時(shí)，多采用辛涼潤(rùn)燥的青石止癢軟膏局部封包治療的方案；治療帶狀皰疹神經(jīng)痛時(shí)選用活血化瘀、溫陽通絡(luò)配合解毒的藥物于患處進(jìn)行熱濕敷；治療頭部脂溢性皮炎時(shí)采用芳香化濕，殺蟲止癢的香柏波沐發(fā)。治療面部黃褐斑時(shí)，采用中藥倒膜的方法，使用活血化瘀，散郁通絡(luò)的藥物達(dá)到美白淡斑的目的。

記者：李院長(zhǎng)，您好，您治療慢性、難治性皮膚病有獨(dú)到之處，請(qǐng)問您還有哪些寶貴的經(jīng)驗(yàn)和心得？

李院長(zhǎng)：辨與治，是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的核心問題，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)均對(duì)人類的健康事業(yè)做出了重大貢獻(xiàn)，具有各自鮮明的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)，將二者合理結(jié)合有助于我們中醫(yī)人揚(yáng)長(zhǎng)避短，推陳出新，這符合臨床的實(shí)際要求，符合當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的潮流。

“三位一體”辨治網(wǎng)絡(luò)：皮膚病從病、證、癥與體質(zhì)辨治的模式是基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的一種復(fù)合式的辨治體系。古訓(xùn)曰“天網(wǎng)恢恢疏而不漏”，三位一體的辨治模式也是我長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。這種張弛有度的辨治體系一改古代醫(yī)家先病后證的傳統(tǒng)辨治模式，注重對(duì)顯證、隱證的把握程度，重視對(duì)病、證表象“癥”的判讀水平，強(qiáng)調(diào)正邪相爭(zhēng)與人體氣血關(guān)系的“準(zhǔn)確”與“全面”理解，體現(xiàn)從預(yù)防角度著手，嘗試?yán)弥嗅t(yī)藥理論知識(shí)對(duì)人體機(jī)能的干預(yù)能力。辨體的認(rèn)識(shí)則是對(duì)人體狀態(tài)的一種綜合評(píng)價(jià)，超出了人體的范疇，嘗試尋找與生活環(huán)境的關(guān)聯(lián)性。四者的有機(jī)結(jié)合體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“整體”與“微觀”的綜合干預(yù)思想，通過與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)?？浦R(shí)的融合構(gòu)建了一套切實(shí)可行的預(yù)防、治療干預(yù)體系。

從毒論治：皮膚作為人體的最大的防御器官，需要抵御內(nèi)外邪毒的侵襲，涉及的毒邪種類繁多。特別是在慢性，頑固性皮膚疾病中，毒邪的存在是導(dǎo)致病邪難除，病勢(shì)纏綿的重要因素，因此要特別重視這一致病因素。對(duì)毒的辨識(shí)，要重視其發(fā)病特點(diǎn)，除了關(guān)注其發(fā)病急驟，來勢(shì)兇猛，傳變迅速的特點(diǎn)外，要特別關(guān)注其隱匿，纏綿，病情反復(fù)，相兼為病的特點(diǎn)。應(yīng)用解毒藥物時(shí)要根據(jù)毒邪的性質(zhì)進(jìn)行針對(duì)性選擇。如風(fēng)熱之毒侵犯人體多位于人體上部，選擇解毒藥物時(shí)可用銀花、野菊花、黃芩等清揚(yáng)升散，善清上焦熱毒的藥物；如發(fā)于下肢者，多與濕毒相關(guān)，可選用黃柏，苦參，土茯苓，茵陳等具有解毒滲濕作用的藥物。對(duì)待增殖性皮損，病毒引起的皮贅等，除了使用傳統(tǒng)的中醫(yī)軟堅(jiān)散結(jié)，破血逐瘀的方法外，要結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)的研究，大膽嘗試應(yīng)用具有抗增殖，抗腫瘤功效的解毒藥物，如白花蛇舌草，半枝蓮，土茯苓等。

從絡(luò)治療皮膚?。褐嗅t(yī)有久病入絡(luò)的認(rèn)識(shí)，俗話說“絡(luò)脈有常有變，常則通，變則病，病則必有病絡(luò)產(chǎn)生，病絡(luò)生則絡(luò)病成”。認(rèn)為皮膚作為陽絡(luò)的主要分布部位，絡(luò)脈功能正常則氣血運(yùn)行通常，肌膚得以濡養(yǎng)；但由于絡(luò)脈形態(tài)迂曲，網(wǎng)絡(luò)纖細(xì)，氣血運(yùn)行較為緩慢，當(dāng)機(jī)體受到外界刺激時(shí)容易形成瘀滯，釀生痰濕，形成絡(luò)病。絡(luò)病既是導(dǎo)致許多皮膚病的病理基礎(chǔ)，同時(shí)也是諸多皮膚病后期形成的病理結(jié)果。因此，從絡(luò)脈為切入點(diǎn)，采用通絡(luò)療法治療皮膚病具有可靠地理論依據(jù)和現(xiàn)實(shí)意義。絡(luò)病的病理表現(xiàn)以瘀為特征，活血通絡(luò)是治療絡(luò)病的第一要義。然而，一味追求結(jié)果不問原因的治療只能治標(biāo)不治本，病絡(luò)的治療也應(yīng)分清寒熱虛實(shí)，有針對(duì)性的攻補(bǔ)兼施。絡(luò)之為病，屬實(shí)者多因邪盛，風(fēng)，熱，濕，寒，瘀，痰，毒等邪氣阻滯肌膚經(jīng)絡(luò)，治療時(shí)多以驅(qū)邪為主。因虛而至絡(luò)病者，多為正氣不足，或因血虛失榮，氣虛失運(yùn)，肝腎不足，精血虧耗是常見誘因。治療之時(shí)，需根據(jù)具體情況，實(shí)則消之，虛則補(bǔ)之，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，因勢(shì)利導(dǎo)，針對(duì)核心病機(jī)有的放矢。在藥物選擇上，可見借鑒中醫(yī)傳統(tǒng)象思維的認(rèn)識(shí)，該法在中醫(yī)學(xué)的發(fā)展史上貫穿始終，通過援物比類認(rèn)識(shí)，分析，解決臨床治療難題，是中醫(yī)學(xué)的一大特色。

記者：李院長(zhǎng)，您好，您作為科研團(tuán)隊(duì)領(lǐng)軍人物和學(xué)科帶頭人帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)取得的成績(jī)有目共睹，請(qǐng)問您認(rèn)為皮膚病的科學(xué)研究有哪些獨(dú)特性？應(yīng)如何發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)推動(dòng)學(xué)科進(jìn)步和發(fā)展？

李院長(zhǎng)：皮膚科的研究一定不應(yīng)僅局限于皮膚科領(lǐng)域。中醫(yī)認(rèn)為，人是一個(gè)有機(jī)整體，健康更是人與自然的全面平衡狀態(tài)。皮膚疾病的產(chǎn)生往往并是單純因?yàn)槠つw損傷所引起，其病因往往涉及一系列的人體、環(huán)境變動(dòng)，因此皮膚病的治療根本往往在于內(nèi)科疾病的治療，機(jī)能失常的調(diào)整。所以，皮膚病的科學(xué)研究應(yīng)該是一個(gè)多學(xué)科，多領(lǐng)域的交叉性研究，需要綜合各個(gè)學(xué)科的研究共識(shí)去合理嘗試，大膽探索。

與此同時(shí)，皮膚病的治療尤以外治最有特色，其辨治手段不同與內(nèi)治，通過皮膚直接作用與病變局部，具有效，驗(yàn)，便的特點(diǎn)，自古以來受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)家的推崇。今后的皮膚科研究當(dāng)進(jìn)一步注重外治手段的推陳出新，大膽嘗試新技術(shù)，新材料在外用藥物，耗材中的應(yīng)用情況，為臨床提供更有效，更豐富的選擇。

李元文教授科研團(tuán)隊(duì)