益腎固沖湯聯(lián)合保胎貼穴位貼敷治療腎氣虛證胎動不安(先兆流產(chǎn))患者的臨床效果

王韞琪 向麗娟 李兆萍

(海南省中醫(yī)院婦產(chǎn)科，海口，570203)

先兆流產(chǎn)是妊娠病癥中的常見病之一，臨床發(fā)病率為10%～15%，是指妊娠28周之前孕婦出現(xiàn)陰道少量不時下血、腰酸不適、腹痛，胎動過頻等癥狀，但其子宮大小與妊娠月份相符，宮口未開尚可能繼續(xù)妊娠者[1-2]。隨著社會競爭的加劇、工作壓力的增大及環(huán)境污染的加重，目前早期先兆流產(chǎn)的發(fā)病率也逐漸升高[4]。中醫(yī)認(rèn)為腎氣虛損，則沖任不固而失調(diào)，引發(fā)胎失所養(yǎng)且胎元不穩(wěn)。特別對腎氣虛者，治療應(yīng)重在補腎益氣固本。本研究在中醫(yī)整體化醫(yī)療護(hù)理理念的指導(dǎo)下，運用中醫(yī)特色療法治療先兆流產(chǎn)，探討先兆流產(chǎn)的規(guī)范化治療，從而降低醫(yī)療費用，提高臨床療效及患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2017年2月間就診于海南省中醫(yī)院住院病房的早期先兆流產(chǎn)，且中醫(yī)證為為腎氣虛證胎動不安的患者共60例作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組30例。其中觀察組年齡23～36歲，平均年齡(27.69±3.52)歲；對照組年齡24～37歲，平均年齡(27.42±3.27)歲。2組患者一般臨床資料，差異統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，有停經(jīng)史和早孕反應(yīng)；患者有陰道出血，伴小腹疼痛或腰酸脹痛癥狀；經(jīng)婦科檢查其子宮頸口未開，子宮增大與妊娠周數(shù)相符合；臨床輔助檢查尿妊娠試驗陽性或血人絨毛膜促性腺激素(HCG)值升高，或超聲提示宮內(nèi)妊娠。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》《中醫(yī)婦科學(xué)》相關(guān)內(nèi)容擬定[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有相關(guān)臨床癥狀；2)20～40歲，妊娠試驗陽性反應(yīng)，超聲檢查胎動、胎心率正常，與停經(jīng)月份相符；3)無藥物過敏史及免疫調(diào)節(jié)藥物服用史；4)患者經(jīng)臨床辨證為腎氣虛證胎動不安；5)為先兆流產(chǎn)的早期階段，妊娠時間小于等于12周，患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)停經(jīng)時間大于12周的先兆流產(chǎn)，生殖器有器質(zhì)性病變或畸形；2)內(nèi)分泌功能異常；3)有感染、子宮肌瘤，或外傷致流產(chǎn)；4)夫妻雙方有染色體異?；蚰蟹骄寒惓Ｕ?；5)合并原發(fā)性心腦血或管、肝腎、造血系統(tǒng)疾病者。

1.5 治療方法 對照組采取肌內(nèi)注射黃體酮注射液(昆明制藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H53020916)，20 mg/次，1次/d。至臨床癥狀消失2周后停藥，或根據(jù)血清孕酮檢測數(shù)據(jù)確定停藥時間。觀察組采用益腎固沖湯聯(lián)合保胎貼進(jìn)行治療。益腎固沖湯：炒菟絲子20 g、熟地黃20 g、太子參20 g、黃芪15 g、白術(shù)15 g、桑寄生15 g、炒山藥15 g、續(xù)斷15 g、杜仲12 g、阿膠12 g(沖服)、白芍12 g、椿根皮6 g；氣血虛弱者加黃芪15 g、黨參15 g；血熱內(nèi)擾者加黃芩9 g，地骨皮10 g；出血量較多者加艾葉炭10 g，血虛加何首烏15 g；惡心嘔吐者加紫蘇葉10 g。水煎服，取汁300 mL，分早晚2次服用。上述湯劑由海南省中醫(yī)院婦藥劑科配置煎煮。于就診時開始服藥至癥狀消失，繼續(xù)服藥，每周3 d至1個月后。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察比較患者治療后的臨床療效，檢測2組患者血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、孕酮(P)、雌二醇(E2)、血清癌相關(guān)糖抗原(CA125)β-HCG，P，CA125和E2水平治療前后水平變化，比較2組中醫(yī)臨床證候評分。對2組患者中醫(yī)臨床證候進(jìn)行評分比較，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》采用積分法，證候積分為27分，輕度≤9分，中度≥10≤18分，重度：中醫(yī)證候積分≥19分。治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)證候?qū)W療效判定，分為痊愈、顯效、有效、無效4個指標(biāo)。采用化學(xué)發(fā)光法測定治療前級治療2周后)β-HCG，P，CA125和E2水平。2組患者均于治療前及治療后2周取靜脈血5 mL，以全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定血清β-HCG，P，CA125和E2水平。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：中醫(yī)證候及臨床癥狀消失，超聲檢查子宮大小與停經(jīng)月份相符，有胎心、胎動，繼續(xù)妊娠及至足月分娩，證候積分減少>90%。顯效：服藥7 d內(nèi)陰道無明顯出血，臨床癥狀緩解，胚胎大小與停經(jīng)時間基本相符，證候積分減少70%～90%。有效：中醫(yī)癥狀有所減輕，超聲檢查胚胎發(fā)育與停經(jīng)時間基本相符，證候積分減少20%～70%；無效：中醫(yī)癥狀無改善或加重，證候積分減少<20%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為96.67%；對照組總有效率70.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

表2 2組血清激素和CA125比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.2 2組血清相關(guān)指標(biāo)比較 2組經(jīng)治療后β-HCG，P、E2水平上升，CA125水平下降；治療后觀察組β-HCG、P、E2水平明顯高于對照組，CA125水平明顯低于對照組(P<0.05)；差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 觀察組治療后中醫(yī)證候積分為(4.98±1.31)分，較治療前明顯下降，且明顯低于對照組的(7.87±1.46)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組者中醫(yī)證候積分比較分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

3 討論

胎動不安即為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的先兆流產(chǎn)，指的是女性妊娠期間突發(fā)性的腰痛腹痛、小腹墜感，臨床可能還伴有少量陰道出血等癥狀，一般為流產(chǎn)或小產(chǎn)前兆，多在妊娠早期出現(xiàn)[8]。先兆流產(chǎn)會直接影響著胎兒的正常發(fā)育和孕婦的身體健康，若無及時正確的治療，可發(fā)展為不全流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)[9]。在患者先兆流產(chǎn)階段和胚胎正常的情況下，給予適宜及時的治療，可幫助孕婦繼續(xù)妊娠至分娩。歷代中醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為腎虛、氣血虛弱會導(dǎo)致孕婦沖任不固，胎元失其所養(yǎng)[10-11]。先天所致的腎氣不足不僅導(dǎo)致沖任不固，還會造成脾氣虛弱，影響后天氣血生化之源。孕育之根在于腎，榮養(yǎng)之源在于脾，補益腎氣調(diào)養(yǎng)則脾氣得以培補。患者或先天稟賦不足而致腎氣不足，或后天失養(yǎng)而損及腎氣，均會導(dǎo)致受孕后沖任不得固攝，胎元不穩(wěn)而胎動不安[12]。因此針對腎氣虛證胎動不安，治療宜補腎益氣安胎。

研究表明中醫(yī)藥在治療先兆流產(chǎn)中取得了良好的療效，臨床各醫(yī)家辨證治療，化裁古方或自擬藥方，均取得了較好的治療效果，且未有保胎中藥影響母體及胎兒的報道[13-14]。先天腎氣充盈是胎孕的形成主要因素，母體后天脾胃化生充盛是胎兒長養(yǎng)所必須。脾腎互滋胎元才得以所固[15]。腎主藏精主生殖，胞絡(luò)皆系于腎，腎氣充盈則氣血調(diào)和、胎元穩(wěn)固。腎氣虛損則胎失所系，而致胎動不安。而對于孕者來說，妊娠后多有胎熱，胎熱宜清；但臨床流產(chǎn)者又多為腎虛所致，腎虛宜補[16-17]。臨床偏于清熱會有損胎元，而過于補虛則會加重胎熱。而本研究所用益腎固沖湯中，菟絲子為“最善治流產(chǎn)之藥”，能平補陰陽，滋補肝腎，臨床具有良好的安胎之效[18]。輔以太子參健脾益氣，養(yǎng)陰潤燥。二藥相伍，一為補腎，一為補脾，脾腎同治，使先天之腎氣，后天脾胃生化之精氣均得不一，既固胎又助后天養(yǎng)胎，且二藥甘平，補虛之力較為緩和，可使補而不燥、滋而不膩。方中杜仲、續(xù)斷、桑寄生皆為補腎之藥，滋補肝腎，益氣安胎。桑寄補肝腎，安胎元；續(xù)斷補腎行血，補而不滯，為治胎產(chǎn)、補不足、理腰腎之要藥。熟地黃柔潤，為滋補肝腎陰血之要藥，能補血滋陰，益精填髓。佐以阿膠滋陰養(yǎng)血安胎，主腰腹痛，女子下血，安胎。杜仲入肝補腎，能補腎氣，暖子宮，固沖任。結(jié)合黃芪、白術(shù)等藥益氣健脾，補中固脈。白芍養(yǎng)血柔肝，補陰抑陽。稍佐椿白皮固澀止血而治其標(biāo)。全方使虛可以補，實可以利，寒可以溫，熱可以涼，濕可以燥，燥可以潤[19]。

穴位貼敷是中醫(yī)外治法之一，該方法是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合整體觀，敷貼用藥于皮膚肌腠，借以經(jīng)絡(luò)的聯(lián)絡(luò)作用，溝通表里上下，與五臟六腑相應(yīng)，發(fā)揮藥效，并促進(jìn)氣血流通[20]。穴位貼敷通過人體各腧穴的獨特性使藥物通過穴位對經(jīng)絡(luò)刺激發(fā)揮作用，疏經(jīng)通絡(luò)，不僅能調(diào)理臟腑陰陽，還能補益氣血[21]。保胎貼補腎安胎、益氣固沖，外敷刺激相關(guān)穴位而疏經(jīng)通絡(luò)，內(nèi)傳與臟腑而調(diào)理肝腎脾，疏通任脈通，充盈太沖脈，而穩(wěn)固胎元。現(xiàn)代研究也證實藥物經(jīng)皮吸收后可通過淋巴及血管進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)，而發(fā)揮良好的治療作用。保胎貼中用以補腎安胎之藥，補肝腎、強筋骨、安胎；輔以陳皮、砂仁理氣溫中、燥濕安胎。課題組根據(jù)《針灸資生經(jīng)》等文獻(xiàn)記載，加上長期臨床摸索，將雙側(cè)涌泉穴確定為貼敷主要穴位。涌泉為足少陰腎經(jīng)首穴，循行于腎絡(luò)膀胱，腎經(jīng)之經(jīng)氣如源泉之水，源于足下兒涌向全身四肢各處[23]。貼敷于雙足涌泉穴激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，使腎氣旺而補腎安胎。穴位貼敷通過穴位的刺激、調(diào)節(jié)及藥物吸收后的藥效作用，起到通調(diào)營衛(wèi)，調(diào)節(jié)氣機，平衡陰陽，扶正祛邪等作用。

β-HCG、P、E2的水平對于妊娠的維持具有重要作用，孕婦妊娠早期血清HCG、P、及E2的水平對預(yù)防先兆流產(chǎn)具有重要的臨床價值。而血清癌相關(guān)糖抗原(CA125)是體腔上皮、生殖道黏膜和卵巢的衍生腫瘤抗原標(biāo)志物，可作為預(yù)測早期流產(chǎn)的監(jiān)測指標(biāo)。本研究中2組經(jīng)治療后β-HCG，P和E2水平上升，CA125水平下降；治療后觀察組β-HCG，P、E2水平明顯高于對照組，CA125水平明顯低于對照組(P<0.05)。血清人絨毛膜促性腺激素由胎盤絨毛組織的合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，此種糖蛋白的水平隨孕周的增加而上升，能夠起到促進(jìn)早期妊娠黃體的繼續(xù)生長和雌激素產(chǎn)生等作用；而血清孕酮是維持妊娠所必需的天然孕激素，由卵巢黃體分泌，可調(diào)節(jié)子宮平滑肌細(xì)胞的通透性而降低妊娠子宮對外界刺激的敏感性，減少宮縮而促進(jìn)受精卵的生長發(fā)育雌二醇的水平可于妊娠過程中反映胎兒的存活及胎盤功能是否正常，并能幫助維持黃體的功能?，F(xiàn)代藥學(xué)證實多種保胎中藥能發(fā)揮抑制宮縮、緩解痙攣、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌和改善盆腔內(nèi)環(huán)境的作用。本研究觀察組治療2周后血清β-HCG，孕酮及雌二醇水平較治療前顯著上升，且顯著高于對照組，表明益腎固沖湯結(jié)合保胎貼可有效發(fā)揮補腎益氣、固元培本之效，使得患者內(nèi)分泌功能有所改善，機體相關(guān)激素水平有所提高而維持妊娠。研究發(fā)現(xiàn)先兆流產(chǎn)的患者陰道出血量大，則釋放的CA125越多，本研究中，觀察組治療后血清CA125明顯降低，提示觀察組治療方法可有效改善患者胎盤功能，減緩?fù)懩ぜ?xì)胞的破壞，及蛻膜與滋養(yǎng)層細(xì)胞的分離。同時，觀察組總有效率大于對照組。觀察組治療后中醫(yī)證候評分較治療前明顯下降，且明顯低于對照組評分。提示本研究以湯劑口服配合中藥敷貼外敷，緩解癥狀的同時提高療效，不良反應(yīng)小且藥物吸收率較高，具有明顯優(yōu)勢。