健脾固腎化瘀組方聯(lián)合前列地爾治療糖尿病腎病臨床期患者的臨床效果

李華君 呂樹全 金倩倩 牛躍龍 王猛 王曉蘊(yùn) 蘇秀海

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科，滄州，061000)

隨著糖尿病患者的增加，以及糖尿病患者壽命和病程的延長，糖尿病腎病的患病率也在逐年增加[1]。目前糖尿病腎病已經(jīng)成為僅次于各型腎小球腎炎的導(dǎo)致終末期腎臟疾病的第2種疾病，是糖尿病全身微血管性并發(fā)癥之一，治療比較困難，部分患者療效不佳，甚至持續(xù)惡化，危及生命[2-3]。為了解決這一問題，近年來很多臨床研究嘗試采用中西醫(yī)結(jié)合的方式對其進(jìn)行治療，以便改善患者預(yù)后，并取得了很好的結(jié)果。我院采用健脾固腎化瘀組方聯(lián)合前列地爾對臨床期糖尿病腎病患者進(jìn)行治療，為了觀察其療效，進(jìn)行了本臨床研究，為后續(xù)臨床研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年1月滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的糖尿病腎病臨床期患者100例，其中男73例，女27例，年齡48～78歲，平均年齡(61.42±8.66)歲，糖尿病病程8～25年，平均病程(16.33±5.29)年，糖尿病腎病病程1～3年，平均病程(1.53±0.22)年，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組50例，觀察組中男36例，女14例，年齡18～76歲，平均年齡(61.24±8.57)歲，糖尿病病程8～23年，平均病程(16.27±5.22)年，糖尿病腎病病程1～2.5年，平均病程(1.42±0.37)年。對照組中男27例，女13例，年齡50～78歲，平均年齡(61.76±8.73)歲，糖尿病病程9～25年，平均病程(16.81±5.55)年，糖尿病腎病病程1～3年，平均病程(1.57±0.27)年。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病腎病參照2013年《中國2型糖尿病防治指南》中制定的分期標(biāo)準(zhǔn)，診斷為Ⅳ期臨床蛋白尿期，尿蛋白排泄率(UAE)持續(xù)>200 μg/min，或尿蛋白排泄量>300 mg/24 h，尿蛋白>0.5 g/24 h[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。2)屬于臨床期的糖尿病腎病患者。3)臨床資料完整的患者。4)具有較好依從性的患者。5)對本次研究知情同意的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并其他病因的腎病患者。2)嚴(yán)重的心、腦、肺等臟器功能不全的患者。3)對相關(guān)藥物有過敏史的患者。4)合并癌癥、血液、免疫等全身性疾病患者。5)有精神性疾病病史的患者。6)治療依從性差，不能配合治療的患者。7)病例資料不完全的患者。8)合并青光眼或眼壓高的患者，有胃潰瘍，尤其是近期有胃出血病史的患者，以及合并間質(zhì)性肺炎的患者。9)不同意參與本研究的患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，終止治療的患者。2)治療過程中未堅(jiān)持服藥，影響療效的患者。3)治療過程中病情突然惡化，需要改變治療方案的患者。4)治療過程中出現(xiàn)不配合的患者。

1.6 治療方法 對照組給予常規(guī)治療，包括控制血糖、低糖優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、控制血壓等。給予前列地爾(凱時，北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980023)10 μg，2 mL：10 μg×10支，0.9%氯化鈉注射液250 mL，1次，靜脈滴注，共計15 d。

觀察組在對照組治療方案基礎(chǔ)上給予健脾固腎化瘀組方。具體方劑如下：黨參20 g，白術(shù)15 g、黃芪30 g、附子15 g、肉桂10 g、玉米須20 g、澤瀉10 g、豬苓20 g、茯苓20 g、白芍10 g、丹參15 g、益母草15 g、大黃10 g、木香10 g?；颊甙閻盒膰I吐加半夏10 g、竹茹10 g、藿香15 g；伴四肢麻木加桑枝15 g、地龍10 g；伴手足不溫加小茴香15 g，伴頭暈加天麻10 g、鉤藤10 g，伴視物模糊加菊花15 g、青葙子15 g。1劑/d，分3次，溫服，共計15 d。所有藥劑均由本院藥劑室煎制。

1.7 觀察指標(biāo) 對中醫(yī)證候評分、組臨床療效、腎臟功能、空腹血糖和餐后2 h血糖進(jìn)行比較。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 1)中醫(yī)證候評分比較：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)內(nèi)容，將患者中醫(yī)證候進(jìn)行分級量化評分，包括腰膝酸痛、氣短懶言、疲倦乏力、食少納呆、面色晦暗、浮腫、便溏、夜尿多、肢體麻木、肢體疼痛10項(xiàng)，根據(jù)癥狀無、輕、中、重分別記0、2、4、6分。2組治療前后均給予中醫(yī)證候評分，并進(jìn)行比較。2)組臨床療效比較：臨床治愈：患者臨床癥狀消失，24 h尿蛋白<0.3 g，或者下降1/2以上，肌酐下降1/3以上，中醫(yī)證候評分降低90%以上；有效：患者臨床癥狀明顯減輕，24 h尿蛋白0.31～2.0 g，或者下降1/2～1/3，肌酐下降1/3～1/2，中醫(yī)證候評分降低90%～40%；無效：患者臨床癥狀未減輕，甚至加重，臨床指標(biāo)未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(臨床治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。3)腎臟功能比較：觀察2組治療前后24 h尿蛋白定量(24 hPRO)、微量尿蛋白(mAlb)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、腎小球率過濾(GFR)情況并進(jìn)行比較4)組治療前后血糖比較：觀察2組治療前后空腹血糖和餐后2 h血糖情況并進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 2組中醫(yī)證候評分比較 2組治療前中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后都有所降低，但觀察組評分低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組臨床療效比較 觀察組總有效率為96.00%，明顯高于對照組的80.00%，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組中醫(yī)證候評分比較分)

表2 2組臨床療效比較

2.3 2組腎臟功能比較 2組治療前24 hPRO、mAlb、Scr、BUN、GFR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組24 hPRO、mAlb、Scr、BUN低于對照組，而GFR高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組血糖比較 與治療前比較，2組治療后均有所改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

糖尿病腎病目前病因和發(fā)病機(jī)制尚未清楚。研究結(jié)果認(rèn)為，與遺傳因素、腎臟血流動力學(xué)異常、高血糖造成的代謝異常、高血壓、血管活性物質(zhì)代謝異常等因素相關(guān)[5]。如果患者發(fā)展成為終末期腎病，則往往比其他腎臟疾病的治療更為困難，進(jìn)展更快，預(yù)后更差。因此，糖尿病腎病患者的早期治療對于延緩疾病發(fā)展，提高患者生命質(zhì)量，延長患者生命具有重要意義，西醫(yī)以對癥治療為主，但是部分患者療效不佳，癥狀得不到明顯改善[6-7]。

糖尿病腎病在中醫(yī)認(rèn)為屬于消渴病日久遷延引發(fā)等的水腫、腰痛、腎消、尿濁等并發(fā)癥范疇，是由于外感六淫、飲食不節(jié)、稟賦不足、情志失調(diào)、勞逸過度、失治誤治等因素所導(dǎo)致的患者臟腑功能失調(diào)，陰陽虧虛，以致痰濁、水濕等病理產(chǎn)物淤積，日久影響腎臟功能所導(dǎo)致疾病，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，病位在脾腎，因此治療應(yīng)以健脾、固腎、化瘀為主，本方劑即以此為依據(jù)立方[8-10]。其中黨參、白術(shù)、黃芪補(bǔ)腎固表，附子、肉桂溫中散寒，溫腎陽以化濕濁之氣，起到固腎之本的作用[11]。玉米須、澤瀉、豬苓、茯苓健脾利濕，白芍?jǐn)筷?，丹參、益母草、大黃活血化瘀，木香行氣，以助瘀滯消退。全方有補(bǔ)有瀉，補(bǔ)脾腎以固本，瀉濕氣以化瘀滯，因此，起到很好的對癥治療作用[12-13]。

前列腺素E本身是一種小分子多肽，具有擴(kuò)張血管，增加氣管血流量，以及降低血管外周阻力，降低血壓的功能。因?yàn)槟I血流動力學(xué)異常是糖尿病腎病早期的重要特點(diǎn)，腎臟本身因?yàn)槿肭蚝统銮蛐用}的異常擴(kuò)張會呈現(xiàn)出慢性高灌注狀態(tài)，血胰高血糖素的增加以及長期高血糖促使腎臟血流量增加，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)的壓力增加，損傷腎臟。前列地爾的主要成分為前列腺素E1，是治療慢性動脈閉塞癥所導(dǎo)致的四肢潰瘍，以及微小血管循環(huán)障礙導(dǎo)致的四肢疼痛的常用藥物，具有改善心腦血管微循環(huán)障礙的作用[14]。因此，使用前列地爾改善微循環(huán)能夠改善腎小球高灌注和高濾過的狀態(tài)，改善腎臟功能[15]。這與中醫(yī)的活血化瘀是相一致的，因此前列腺素E與健脾固腎化瘀方共同作用能夠發(fā)生協(xié)同效果，從而更好的改善患者的臨床癥狀。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組治療前中醫(yī)證候評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后都有所降低，說明單純使用前列地爾對于臨床期糖尿病腎病患者具有一定的治療作用，但是其對患者臨床癥狀的緩解作用不如聯(lián)合健脾固腎化瘀組方效果好[16-18]。從臨床療效看，觀察組高于對照組，說明2種藥物聯(lián)合應(yīng)用具有改善患者臨床治療的總有效率的作用。從腎臟功能上看，治療后觀察組低于對照組，而GFR高于對照組，說明2組腎功能均有所改善，但健脾固腎化瘀組方聯(lián)合前列地爾能夠更好的改善患者的腎臟功能[19-20]。從血糖上看，2組治療后與治療前均有所改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明通過治療，2組血糖水平均得到控制，但是其變化對本研究不產(chǎn)生影響，患者臨床癥狀、腎臟功能以及臨床療效差異并非血糖異常引起，而是藥物應(yīng)用對不同組別患者造成的影響。該方劑聯(lián)合前列地爾對于改善患者臨床癥狀具有很好的作用。同時患者腎功能也得到明顯改善，療效有所提升，這是由于中藥湯劑從根本上改善患者體質(zhì)，增強(qiáng)其自身抗病能力，同時活血化瘀，使本身痰濁、瘀滯等病理產(chǎn)物得以清除，所以比單純等西醫(yī)治療的療效更佳。

表3 2組腎臟功能比較

注:與本組治療前比較，*△P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

綜上所述，健脾固腎化瘀組方聯(lián)合前列地爾對于臨床前糖尿病腎病具有良好療效，能夠明顯改善患者臨床癥狀和腎功能[21]。但是臨床應(yīng)用中應(yīng)注意對于有嚴(yán)重心臟功能不全的患者、青光眼患者、合并胃潰瘍的患者以及間質(zhì)性肺炎的患者是前列地爾應(yīng)用的禁忌證，而健脾固腎化瘀組方的應(yīng)用也應(yīng)該根據(jù)患者病情變化而進(jìn)行調(diào)整，辨證論治，不可拘泥于固定方劑，才能取得理想的療效。