早期盆底康復訓練聯(lián)合補中益氣丸對產(chǎn)后女性盆底功能障礙的防治效果

王辰之 祁玉軍

(南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院康復醫(yī)學科,淮安,223300)

盆底功能障礙性疾病(Pelvic Floor Dysfunction,PFD)屬盆底支持組織缺陷及損傷性疾病,妊娠及分娩是PFD產(chǎn)生的獨立危險因素[1],在臨床上患者可表現(xiàn)為盆腔器官脫垂(Pelvic Organ Prolapse,POP)、壓力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence,SUI)、慢性盆腔疼痛及性功能障礙等,嚴重影響婦女健康和生命質(zhì)量。國內(nèi)外研究[2-3]表明,產(chǎn)后早期進行盆底康復訓練對促進產(chǎn)后盆底康復作用顯著,可提高盆底肌張力,降低SUI、POP的發(fā)生率。中醫(yī)認為PFD的發(fā)生與胎氣久壓、產(chǎn)時耗氣傷血所致正氣損傷有關,產(chǎn)后多以氣虛為主,宜采用補中益氣固攝法為治則,補中益氣方可補中益氣、升舉陽氣,有研究表明,補中益氣方在治療POP、脫肛等方面效果顯著,可抑制子宮運動,增強子宮肌張力[4]。本研究采用早期盆底康復訓練聯(lián)合補中益氣丸治療產(chǎn)后PFD,探討其對PFD的預防效果及對轉化生長因子-β1(TGF-β1)及類胰島素一號增長因子(IGF-1)水平的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年6月南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院收治的經(jīng)陰道分娩并確診為PFD的產(chǎn)婦312例,隨機分為觀察組和對照組,每組156例。觀察組平均年齡(28.66±3.85)歲,平均孕周(38.45±1.09)周,產(chǎn)前平均體重指數(shù)(BMI)(23.48±1.62)kg/m2,新生兒平均體重(3.36±0.48)kg;對照組平均年齡(27.82±3.74)歲,平均孕周(38.35±1.16)周,產(chǎn)前平均BMI(24.46±1.75)kg/m2,新生兒平均體重(3.41±0.38)kg;2組產(chǎn)婦及新生兒一般資料經(jīng)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲我院倫理委員會研究批準。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷參照美國婦產(chǎn)科學院《盆腔器官脫垂臨床實踐指南》[5]的相關標準,并于產(chǎn)后42 d經(jīng)會陰肌肉測試確診。參照《中醫(yī)婦科學》[6]進行中醫(yī)診斷,患者辨證分型為中氣虛證。

1.3 納入標準 符合上述中西醫(yī)診斷標準者;年齡≥18歲;初產(chǎn)婦,術中均行會陰切開術,未進行器械助產(chǎn);足月分娩單胎者;自愿加入本研究者,且患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.4 排除標準 產(chǎn)前有SUI、POP、泌尿生殖系統(tǒng)感染及具有相關手術史者;有第二產(chǎn)程延遲、產(chǎn)后惡露持續(xù)存在者;合并生殖系統(tǒng)良惡性腫瘤者;合并心、肝、腎等嚴重疾病者;合并精神病、癡呆或治療依從性差者;有盆底肌訓練及生物反饋治療史者。

1.5 脫落與剔除標準 治療中途主動退出研究或失訪者;因調(diào)整治療方案無法進行療效判定者;治療過程中發(fā)生嚴重不良反應及出現(xiàn)并發(fā)癥者。

1.6 治療方法 2組產(chǎn)婦確診后即經(jīng)指導自行Kegel訓練,吸氣時會陰收縮≥10 s,呼氣時放松,15～20 min/次,3次/d,同時采用盆底康復治療儀行盆底神經(jīng)肌肉低頻電刺激,頻率8～75 Hz,脈寬20～740 μs,以產(chǎn)婦自覺肌肉跳動但無疼痛為準,20 min/次,3次/周,治療6周。觀察組同時給予補中益氣丸(九芝堂股份有限公司,國藥準字Z43020143,9 g/袋)進行治療,9 g/次,3次/d,治療6周。

1.7 觀察指標 1)于產(chǎn)后42 d、3個月、6個月統(tǒng)計2組中醫(yī)證候氣虛的積分,按嚴重程度分為無、輕度、中度、重度,分別計為0、2、4、6分;2)于產(chǎn)后42 d、3個月、6個月采用PHENIX U4康復系統(tǒng)檢測患者盆底功能康復情況,盆底肌力分為0級-Ⅴ級6級,級別越高,表明肌力越強;3)于產(chǎn)后42 d、3個月、6個月統(tǒng)計2組POP和SUI發(fā)生情況;4)于產(chǎn)后42 d及3個月時采集2組患者空腹靜脈血3 mL,采用ELISA法檢測2組血清中TGF-β1和IGF-1含量。

1.8 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]自擬療效判定標準,臨床表現(xiàn)及體征完全消失為治愈,臨床表現(xiàn)及體征有所緩解為有效,臨床表現(xiàn)及體征無明顯改變甚至有所加重為無效,總有效率=治愈率+有效率。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 產(chǎn)后3個月觀察組總有效率為93.58%顯著高于對照組的75.00%(P<0.01)。見表1。

表1 2組臨床療效比較[例(%)]

注:與對照組比較,**P<0.01

表2 2組氣虛積分變化比較分)

注:與對照組比較,**P<0.01

表3 2組盆底肌力變化比較[例(%)]

2.2 2組氣虛積分變化比較 與產(chǎn)后42 d比較,產(chǎn)后3個月、6個月2組氣虛積分逐漸下降(P<0.01),且觀察組顯著低于對照組(P<0.01)。見表2。

2.3 2組盆底肌力變化比較 與產(chǎn)后42 d比較,產(chǎn)后3個月、6個月2組盆底肌力逐漸增強,0級患者比例逐漸減少(P<0.01),Ⅴ級患者比例逐漸增加(P<0.01);產(chǎn)后3個月、6個月觀察組盆底肌力增強程度顯著高于對照組(χ2=14.959、16.638,P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.4 2組POP和SUI發(fā)生情況比較 與產(chǎn)后42 d比較,產(chǎn)后3個月、6個月2組POP和SUI發(fā)生率逐漸降低(P<0.01),且觀察組均低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組POP和SUI發(fā)生情況比較[例(%)]

注:與對照組比較,**P<0.01

表5 2組血清TGF-β1和IGF-1含量比較

注:與產(chǎn)后42 d比較,△△P<0.01;與對照組比較,**P<0.01

2.5 2組血清TGF-β1和IGF-1含量比較 與產(chǎn)后42 d比較,產(chǎn)后3個月2組血清TGF-β1和IGF-1含量均升高(P<0.01),且觀察組高于對照組(P<0.01)。見表5。

3 討論

盆底肌肉具有維持陰道緊縮度、盆腔器官正常位置、尿道括約肌和直腸括約肌正常功能的作用,妊娠和分娩可造成孕產(chǎn)婦盆底肌肉及神經(jīng)損傷,在PFD發(fā)生中起重要作用[8]。妊娠過程中孕婦身體重心軸逐漸改變,并對盆底產(chǎn)生較強的壓力,盆底肌肉因持續(xù)受壓而發(fā)生松弛;而分娩又會進一步損傷盆底結構和盆底肌張力。盆底肌纖維損傷是發(fā)生POP和SUI的危險因素[9]。Kegel訓練可使產(chǎn)婦有意識地收放盆底肌群,增強盆底肌張力和耐力,對PFD起到一定的防治作用,并改善POP和SUI的臨床癥狀;盆底康復治療儀則是通過一定強度的電刺激,使腹壁和陰道肌肉被動收縮,恢復和加強盆底肌肉正常的收縮功能[10-12]。

中醫(yī)認為產(chǎn)后SUI屬“遺溺”“產(chǎn)后小便不禁(失禁)”,與脾、腎和肺三臟關系密切,可因氣血虧損、脾腎虛弱、濕熱下注引發(fā),以本虛為主;POP歸屬中醫(yī)“陰脫”“陰痔”“陰菌”等范疇,嚴重者可出現(xiàn)子宮或陰道前后壁部分或完全脫至于陰門之外,最終發(fā)生潰爛及化膿,POP的發(fā)生同樣與脾、腎密切相關。PFD產(chǎn)婦多以氣虛為主,因素體虧虛、產(chǎn)程過長及產(chǎn)時用力不當造成,產(chǎn)后長時間站立工作及過早進行重體力勞動也可加重疾病病情,同時也與慢性咳嗽及便秘造成腹壓升高有關[13]。中醫(yī)認為分娩后可傷及脾、腎,同時氣血生化受損,導致氣血兩虧,脾主肌肉、主升清,升陽舉陷,約束臟器無力,胞絡者系于腎,胞絡松弛無力維系宮體,導致陰挺下脫,故胞絡弛緩無力,因此治療上多采用補中益氣固攝的方法[14]。補中益氣方出自李東垣的《脾胃論》,具有補中健脾益氣、升陽舉陷的作用。方中黃芪益氣固表、補脾胃之氣、升陽舉陷,配伍人參、白術等可補氣健脾,使氣血生化有源,肌肉充盈,當歸、升麻、柴胡、陳皮等有理氣健脾、養(yǎng)血活血的功效,炙甘草調(diào)和諸藥。本研究結果中,觀察組總有效率為93.58%顯著高于對照組的75.00%,證實產(chǎn)后早期盆底康復訓練聯(lián)合補中益氣丸對產(chǎn)后女性PFD防治效果顯著。

補中益氣方在臨床上常用于臟腑下陷之證,然而隨著臨床應用的不斷深入,多位學者研究發(fā)現(xiàn),補中益氣方對于肌肉痿證療效確切,如肌肉側索硬化癥、重癥肌無力及中風后遺癥等[15-16]。朱牧[17]研究發(fā)現(xiàn),補中益氣湯能顯著提高運動能力、抵抗運動性疲勞等。本研究結果中,與產(chǎn)后42 d比較,產(chǎn)后3個月、6個月,2組氣虛積分、POP和SUI發(fā)生率逐漸下降,且觀察組低于對照組;2組盆底肌力逐漸增強,且觀察組盆底肌力增強程度顯著高于對照組,進一步證實產(chǎn)后早期盆底康復訓練聯(lián)合補中益氣丸治療產(chǎn)后女性PFD能夠提高產(chǎn)婦盆底肌力,并降低POP和SUI發(fā)生率。TGF-β1與彈性蛋白的表達密切相關,能促進成纖維細胞生長、增加彈性蛋白原的表達;TGF-β1含量的降低可能導致彈性蛋白的合成和重塑障礙,降低盆底結締組織彈性和抗拉力。IGF-1是調(diào)節(jié)肌肉生長的重要因子之一,可使肌力增加,有利于產(chǎn)后盆底肌肉的恢復。本研究中,產(chǎn)后3個月觀察組血清TGF-β1和IGF-1含量較產(chǎn)后42 d及對照組均有所升高,表明產(chǎn)后早期盆底康復訓練聯(lián)合補中益氣丸對產(chǎn)后女性PFD的治療作用可能與其升高血清TGF-β1和IGF-1含量有關。最新研究[18-19]表明,補中益氣湯對在體子宮有選擇性興奮作用,可雙向調(diào)節(jié)腸管運動,能抑制子宮運動,增加子宮肌張力。

綜上所述,產(chǎn)后早期盆底康復訓練聯(lián)合補中益氣丸對產(chǎn)后女性PFD具有較好的防治效果,能夠提高盆底肌力,降低POP和SUI發(fā)生率,可能與降低血清TGF-β1和IGF-1含量有關,但介于本研究觀察周期較短,其長期治療效果仍需進一步觀察確定。