認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)老年輕度認(rèn)知障礙認(rèn)知功能影響的meta分析

趙春善 高 玲 孟繁明

(北華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 吉林 132013)

輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)是介于正常衰老與癡呆之間的一種中間狀況，對(duì)老年性癡呆(AD)的發(fā)病有較強(qiáng)的預(yù)警作用〔1,2〕。國(guó)內(nèi)外研究表明，老年MCI第1年約有10%進(jìn)展為AD，第3年約33%進(jìn)展為AD，而到第9.5年已全部轉(zhuǎn)化為AD〔3,4〕。AD不僅給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心身問(wèn)題，而且對(duì)整個(gè)家庭乃至社會(huì)都是沉重的負(fù)擔(dān)，其社會(huì)成本幾乎相當(dāng)于癌癥、心臟病和腦卒中成本的總和〔5〕。早期對(duì)老年MCI進(jìn)行有效干預(yù)，可有效延緩病情發(fā)展，延緩癡呆的形成。認(rèn)知訓(xùn)練是近年來(lái)研究較多的延緩老年人認(rèn)知功能下降和防治癡呆的重要方法，已有研究證實(shí)認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)老年MCI的認(rèn)知功能改善有一定的促進(jìn)作用，但大部分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均存在納入樣本量不足等現(xiàn)象〔6，7〕。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)老年MCI認(rèn)知功能影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行meta分析，進(jìn)一步求證認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)提高社區(qū)老年MCI認(rèn)知功能的效果。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?guó)內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)社區(qū)老年MCI認(rèn)知功能影響的研究；②隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，提供干預(yù)組與對(duì)照組人數(shù)；③對(duì)干預(yù)組實(shí)施認(rèn)知訓(xùn)練；④納入文獻(xiàn)的觀察指標(biāo)包括蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分值；⑤MCI的入組標(biāo)準(zhǔn)一致。排除標(biāo)準(zhǔn)：不是RCT、不符合MCI入組標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方法、不是以認(rèn)知訓(xùn)練為主；重復(fù)報(bào)告、質(zhì)量差、報(bào)道信息太少的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 通過(guò)Pubmed、EMBASE、Medline、ScienceDirect數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等檢索國(guó)內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)社區(qū)老年MCI認(rèn)知功能影響的研究。對(duì)于極少數(shù)無(wú)全文的論文通過(guò)圖書(shū)館手檢或與圖書(shū)館聯(lián)系。檢索詞主要有輕度認(rèn)知障礙、認(rèn)知干預(yù)、社區(qū)綜合干預(yù)、認(rèn)知訓(xùn)練、MCI、mild cognitive impairment、age-associated memory impairment、cognitive training、cognitive intervention、intervention、effect。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 本研究由兩位研究者獨(dú)立完成。首先研究者閱讀全部文獻(xiàn)題名和摘要，篩選出合格或可能合格的文獻(xiàn)，通過(guò)查閱全文確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。其次對(duì)于可能符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)或符合標(biāo)準(zhǔn)但資料不清楚的文獻(xiàn)，盡量與作者本人取得聯(lián)系，若未得回復(fù)，按作者信息缺失處理。最后由兩名研究者按統(tǒng)一方法整理資料。對(duì)于有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)，雙方協(xié)商解決或由第三者討論解決。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行meta分析。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 數(shù)據(jù)庫(kù)初步檢索文獻(xiàn)88篇，閱讀文章題目和摘要后，初篩獲得文獻(xiàn)46篇。進(jìn)一步閱讀全文，排除測(cè)量工具不符、非RCT、干預(yù)措施不符和無(wú)法獲取全文，最終納入文獻(xiàn)11篇〔8～18〕，其中，英文文獻(xiàn)3篇〔16～18〕，中文文獻(xiàn)8篇〔8～15〕，共1 059例老年MCI患者。文獻(xiàn)檢索篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入研究的基本特征 納入研究報(bào)道了各組基線資料，包括研究的人數(shù)、研究方法、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)措施等，見(jiàn)表1。

2.3認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知功能的影響 共將11項(xiàng)研究〔8～18〕進(jìn)行效果合并，結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.001，I2=77%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型行meta分析，結(jié)果干預(yù)組認(rèn)知功能總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=2.52，95%CI(1.76，3.27)，P<0.001〕，見(jiàn)圖2。

2.4智力游戲訓(xùn)練對(duì)視空間/執(zhí)行功能的影響 有5個(gè)RCT〔8，9，11，13，16〕報(bào)道了智力游戲訓(xùn)練對(duì)老年MCI視空間/執(zhí)行功能的影響。結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.000 9，I2=79%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型行meta分析，結(jié)果顯示干預(yù)組與對(duì)照組在視空間/執(zhí)行功能差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.20，95%CI(-0.14，0.54)，P=0.26〕，見(jiàn)圖3。

2.5圖片法訓(xùn)練對(duì)命名功能的影響 5個(gè)RCT〔8，9，11～13〕報(bào)道了圖片法訓(xùn)練對(duì)老年MCI命名功能的影響。結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.006，I2=73%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型行meta分析，結(jié)果顯示干預(yù)組與對(duì)照組在命名功能方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.08，95%CI(-0.08，0.23)，P=0.34〕，見(jiàn)圖4。

2.6記憶法訓(xùn)練對(duì)延遲記憶功能的影響 5個(gè)RCT〔8，11～13，16〕報(bào)道了記憶法訓(xùn)練對(duì)老年MCI患者延遲記憶功能的影響。結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.77，I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型行meta分析，結(jié)果顯示干預(yù)組延遲記憶功能高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.65，95%CI(0.52，0.78)，P<0.000 01〕，見(jiàn)圖5。

2.7運(yùn)算法訓(xùn)練對(duì)注意力功能的影響 4個(gè)RCT〔8，9，11，13〕報(bào)道了運(yùn)算法訓(xùn)練對(duì)老年MCI注意力功能的影響。結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.11，I2=50%)，選用固定效應(yīng)模型行meta分析，結(jié)果顯示干預(yù)組注意力功能高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.86，95%CI(0.67，1.05)，P<0.000 01〕，見(jiàn)圖6。

2.8語(yǔ)言訓(xùn)練對(duì)語(yǔ)言功能的影響 4個(gè)RCT〔8，9，11，13〕報(bào)道了語(yǔ)言訓(xùn)練對(duì)老年MCI語(yǔ)言功能的影響。結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.03，I2=67%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型行meta分析，結(jié)果顯示干預(yù)組語(yǔ)言功能高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.43，95%CI(0.25，0.61)，P<0.000 1〕，見(jiàn)圖7。

表1 納入研究的基本特征

MMSE：簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表，ADL：日常生活能力量表

圖2 認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)老年MCI認(rèn)知功能的影響

圖3 智力游戲訓(xùn)練對(duì)老年MCI視空間/執(zhí)行功能的影響

圖4 圖片法訓(xùn)練對(duì)老年MCI命名功能的影響

圖5 記憶法訓(xùn)練對(duì)MCI老年患者延遲記憶功能的影響

圖6 運(yùn)算法訓(xùn)練對(duì)老年MCI注意力功能的影響

圖7 語(yǔ)言訓(xùn)練對(duì)老年MCI語(yǔ)言功能的影響

2.9回憶療法訓(xùn)練對(duì)抽象能力的影響 4個(gè)RCT〔8，9，11，13〕報(bào)道了回憶療法訓(xùn)練對(duì)老年MCI抽象能力的影響。結(jié)果不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.36，I2=6%)，選用固定效應(yīng)模型行meta分析，結(jié)果顯示干預(yù)組抽象能力高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.31，95%CI(0.20，0.43)，P<0.000 01〕，見(jiàn)圖8。

2.10數(shù)字法訓(xùn)練對(duì)定向力功能的影響 4個(gè)RCT〔8，9，11，13〕報(bào)道了數(shù)字法訓(xùn)練對(duì)老年MCI定向力功能的影響。結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.23，I2=30%)，選用固定效應(yīng)模型行meta分析，結(jié)果顯示干預(yù)組定向力功能高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.11，95%CI(0.03，0.20)，P=0.000 6〕，見(jiàn)圖9。

圖8 回憶療法訓(xùn)練對(duì)老年MCI抽象能力的影響

圖9 數(shù)字法訓(xùn)練對(duì)老年MCI定向力功能的影響

2.11認(rèn)知功能發(fā)表偏倚漏斗圖 對(duì)納入認(rèn)知功能合并的所有文獻(xiàn)進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示對(duì)稱(chēng)，提示不存在發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖10。

圖10 納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討 論

認(rèn)知〔19〕是指人腦接受外界信息，經(jīng)過(guò)加工處理，轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動(dòng)，從而獲取知識(shí)或應(yīng)用知識(shí)的過(guò)程。認(rèn)知功能〔20〕由多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域構(gòu)成，包括定向力、記憶、計(jì)算、分析、綜合、理解、判斷、結(jié)構(gòu)能力等。認(rèn)知訓(xùn)練主要是針對(duì)恢復(fù)認(rèn)知功能中的定向力、記憶力、命名、注意力、執(zhí)行能力、語(yǔ)言能力、抽象能力等制定的干預(yù)方法。認(rèn)知訓(xùn)練是近年來(lái)研究較多的延緩老年人認(rèn)知功能下降和防治癡呆的重要方法。認(rèn)知訓(xùn)練之所以能夠改善患者的認(rèn)知功能，延緩病情的發(fā)展，主要依據(jù)其理論基礎(chǔ)——腦的可塑性。人的大腦具有可塑性，可進(jìn)行功能重組，受損的神經(jīng)細(xì)胞在外界環(huán)境刺激下能自行修復(fù)，重建神經(jīng)通路，從而提高患者認(rèn)知功能〔21〕。有研究顯示〔22〕，經(jīng)過(guò)認(rèn)知訓(xùn)練后老年人工作記憶、情節(jié)記憶等功能有所改善，大腦額葉背外側(cè)皮質(zhì)及雙側(cè)的頂葉皮質(zhì)活躍度增強(qiáng)，形成新的神經(jīng)通路，促進(jìn)大腦功能的改善。本文結(jié)果顯示，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練能夠提高老年MCI認(rèn)知功能的總體水平。對(duì)認(rèn)知功能分項(xiàng)進(jìn)行meta分析顯示，認(rèn)知訓(xùn)練中的記憶力訓(xùn)練、運(yùn)算法訓(xùn)練、回憶療法訓(xùn)練、語(yǔ)言能力訓(xùn)練及數(shù)字法訓(xùn)練等干預(yù)方法有效，但認(rèn)知功能中的空間/執(zhí)行功能、命名功能干預(yù)組與對(duì)照組未出現(xiàn)差異。為了分析原因，對(duì)空間/執(zhí)行功能和命名功能進(jìn)行單獨(dú)評(píng)價(jià)，提示關(guān)于智力訓(xùn)練和圖片法訓(xùn)練老年對(duì)MCI認(rèn)知功能的影響，仍需更多高質(zhì)量文獻(xiàn)予以證實(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知訓(xùn)練的時(shí)間主要集中在3、6、12個(gè)月，而認(rèn)知訓(xùn)練的效果為12個(gè)月>6個(gè)月>3個(gè)月，干預(yù)組與對(duì)照組相比在提高認(rèn)知功能水平上有顯著性差異。分析其原因可能是認(rèn)知功能的恢復(fù)需要一定的時(shí)間，通過(guò)各種認(rèn)知的訓(xùn)練，不斷刺激大腦的興奮性，增加神經(jīng)元之間突觸數(shù)量及神經(jīng)元的內(nèi)部架構(gòu)，改變大腦的形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能，促使其形成一個(gè)“認(rèn)知鏈”。并通過(guò)3、6、12個(gè)月及更持久的干預(yù)，不斷完善“認(rèn)知鏈”，最終達(dá)到提高患者認(rèn)知功能的目的。因此，建議對(duì)老年MCI實(shí)施認(rèn)知訓(xùn)練時(shí)應(yīng)長(zhǎng)久、持續(xù)。

綜上，認(rèn)知訓(xùn)練能有效提高老年MCI的認(rèn)知功能，并應(yīng)長(zhǎng)久、持續(xù)地進(jìn)行。建議在今后的研究中，延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間，以更好地評(píng)價(jià)認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)老年MCI認(rèn)知功能的長(zhǎng)期影響。另外，對(duì)于RCT，應(yīng)實(shí)施盲法，以減少文獻(xiàn)的偏倚。