中醫(yī)推拿結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)對老年腦卒中患者痙攣狀態(tài)、肢體運動功能及生活質(zhì)量的影響

曹賢暢 張和妹 陳聰博 吳小麗 張中偉

(海南省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570311)

腦卒中偏癱痙攣是上運動神經(jīng)元病變引起的以速度依賴性肌張力增強為特征的疾病，臨床上尚缺乏特異性的治療方法〔1〕。以往報道中，通過康復(fù)訓(xùn)練、中藥、針灸等方法對腦卒中偏癱患者進行治療十分常見，但療效不夠理想〔2〕。中醫(yī)推拿是以中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)理論，運用手法作用于人體體表特定部位，從而起到調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)、改善痙攣的作用。本文旨在探討中醫(yī)推拿結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)對腦卒中患者痙攣狀態(tài)、肢體運動功能及生活質(zhì)量的影響，為腦卒中患者康復(fù)方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇海南省人民醫(yī)院2014年7月至2017年5月收治的80例老年腦卒中偏癱痙攣期患者，納入標準：(1)符合腦卒中的診斷標準〔3〕，并經(jīng)頭顱CT或磁共振確診；(2)符合國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風病診斷療效評定標準》，證型為“氣虛血瘀型”〔4〕；(3)患者表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓、功能不靈和強制痙攣；(4)神經(jīng)功能缺損程度評分量表(NDS)評分>35分；(5)改良Ashworth量表〔5〕分級為0～4級；(6)腦卒中Brunnstrom康復(fù)量表〔6〕為Ⅱ～Ⅳ級；(7)患者家屬對本次研究知情同意。排除標準：(1)合并其他軀體疾病者；(2)肝、腎功能不全者；(3)有精神疾病史者；(4)合并嚴重局部皮膚病者。以隨機數(shù)字表法作為分組原則分為對照組與研究組各40例。對照組：男22例，女18例；年齡60～86歲，平均(69.5±5.8)歲；腦卒中類型：腦出血4例，腦梗死36例；病程2 w～7個月，平均(3.8±1.2)個月。研究組：男21例，女19例；年齡60～87歲，平均(69.6±5.6)歲；腦卒中類型：腦出血6例，腦梗死34例；病程2 w～6個月，平均(3.7±1.3)個月。兩組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1對照組 應(yīng)用現(xiàn)代康復(fù)治療，主要包括神經(jīng)生理療法與作業(yè)療法：(1)床上訓(xùn)練：擺放良肢位、翻身、Bobath握手、轉(zhuǎn)移，肩帶外展、前屈、外旋活動，伸腕、伸肘、伸指、對指等，收腹運動、橋式軀干訓(xùn)練等，下肢進行膝、髖、踝的屈伸、夾腿、擺腿等。(2)坐位訓(xùn)練：由靜態(tài)至動態(tài)的平衡坐位訓(xùn)練，即床邊坐起訓(xùn)練。(3)站位訓(xùn)練：站起、坐下、扶物站立，由靜態(tài)至動態(tài)的平衡站立訓(xùn)練及原地踏步等。(4)行走訓(xùn)練：在他人的雙側(cè)扶持下進行行走訓(xùn)練，逐漸過渡到單側(cè)扶持、扶拐行走、獨立行走、爬樓梯等，訓(xùn)練時應(yīng)注意膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)屈伸、重心的轉(zhuǎn)移與步態(tài)。(5)作業(yè)療法：日常生活中獨立完成穿脫衣、梳洗、洗澡、如廁等日常活動訓(xùn)練、綜合作業(yè)訓(xùn)練，并進行投環(huán)、拋接球及堆積木等活動。上述訓(xùn)練1次/d，45 min/次，每周休息2 d，持續(xù)訓(xùn)練1個月。

1.2.2研究組 應(yīng)用現(xiàn)代康復(fù)治療聯(lián)合中醫(yī)推拿治療，現(xiàn)代康復(fù)治療方案與對照組相同。中醫(yī)推拿采用嚴雋陶等手法與功法相結(jié)合治療腦卒中偏癱痙攣期〔7〕：(1)上肢：患者取仰臥位，醫(yī)者依次于痙攣屈側(cè)肌腹部、痙攣伸側(cè)至該側(cè)分別施以滾法、掌擦法，掌擦強度以患者感覺皮膚出現(xiàn)溫熱感為度。以緩慢節(jié)奏對患肢進行伸肘、伸腕和伸關(guān)節(jié)等活動，逐漸發(fā)展成為較快速的屈肘、屈腕和屈指關(guān)節(jié)活動；在進行伸屈活動的同時，醫(yī)者指導(dǎo)、幫助患者進行上舉、外展、內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)上肢等活動。(2)下肢：于患者的大腿屈側(cè)施以掌擦法，于大腿伸側(cè)施以滾法，強度以患者感覺皮膚出現(xiàn)溫熱感為度?；颊呷⊙雠P位，膝關(guān)節(jié)保持伸展位，在醫(yī)者輔助下進行髖關(guān)節(jié)屈曲活動?；颊呷_掌支撐，雙下肢屈膝、屈髖，進行外展外旋、內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)的控制訓(xùn)練。(3)軀干：取仰臥位，將患者的膝關(guān)節(jié)常規(guī)固定，確保其頭肩與下肢運動呈相反方向。此外，進行屈膝屈髖、雙手抱膝的訓(xùn)練。醫(yī)者將雙手分別置于患側(cè)的髖關(guān)節(jié)和肩部，并向相反方向移動。5～15 min/次，每周重復(fù)操作3次，1個療程為4 w，完成1個療程后評估療效。

1.3觀察指標 (1)臨床療效：根據(jù)臨床癥狀、體征改善情況和臨床療效指數(shù)評分提高程度對兩組的臨床療效進行評價，治療后臨床癥狀與體征顯著好轉(zhuǎn)且療效指數(shù)提高≥70%為顯效，治療后臨床癥狀與體征有所改善且療效指數(shù)提高30%～70%為有效，治療后臨床癥狀與體征無明顯變化甚至加重為無效。療效指數(shù)=治療前后的評分差/治療前評分×100%，總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)痙攣狀態(tài)：采用改良Ashworth量表評價兩組治療前與治療1個月后的痙攣狀態(tài)，Ashworth量表分為0、1、1+、2、3、4級，級別越高說明痙攣狀態(tài)越明顯。(3)肢體運動功能：采用Fugl-Meyer量表〔8〕評價兩組治療前與治療1個月后的肢體運動功能，F(xiàn)ugl-Meyer量表總分100分，評分越高說明肢體運動功能越佳。(4)生活質(zhì)量：應(yīng)用日常生活能力(ADL)量表評價患者生活能力，ADL量表分為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ級為完全恢復(fù)正常生活；Ⅱ級為部分恢復(fù)正常生活，可獨立進行家庭日常活動；Ⅲ級為日常生活需他人協(xié)助；Ⅳ級為臥床休息；Ⅴ級為植物生存；優(yōu)良率=(Ⅰ級+Ⅱ級)/總病例數(shù)。(5)神經(jīng)功能缺損情況：應(yīng)用NDS評價患者的神經(jīng)功能缺損情況，NDS得分越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴重。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計量資料組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 研究組治療后的總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后痙攣狀態(tài)改善情況比較 治療前兩組改良Ashworth量表分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后研究組與對照組改良Ashworth量表分級均顯著改善(P<0.05)，且研究組改良Ashworth量表分級顯著優(yōu)于對照組(Z=5.621,P=0.008)。見表2。

表1 兩組臨床療效對比〔n(%)，n=40〕

表2 兩組治療前后改良Ashworth量表分級對比〔n(%)，n=40〕

與研究組比較：1)P<0.01

2.3兩組治療前后肢體運動功能和神經(jīng)功能的改善情況比較 治療前兩組Fugl-Meyer量表評分和NDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組Fugl-Meyer量表評分均明顯升高，NDS評分均明顯降低，研究組Fugl-Meyer量表評分明顯高于對照組，NDS評分明顯低于對照組(均P<0.001)。見表3。

2.4兩組治療后生活質(zhì)量比較 研究組治療后的生活質(zhì)量顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer量表評分和NDS評分對比(分,

與同組治療前比較：1)P<0.05

表4 兩組治療后ADL評分量表對比〔n(%)，n=40〕

3 討 論

腦卒中患者發(fā)病后極易遺留痙攣和肢體運動功能障礙，其中肢體運動功能障礙是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，其支配的運動功能受到抑制，繼而失去了對低位中樞的調(diào)控作用，不僅影響了患者的活動，同時增加了壓力性潰瘍、呼吸道感染等并發(fā)癥發(fā)生率〔9〕；偏癱痙攣多見于運動神經(jīng)元損傷過后，主要表現(xiàn)為肌張力升高，提高了肌肉對關(guān)節(jié)運動的阻力〔10〕。目前，現(xiàn)代康復(fù)治療是腦卒中患者主要的促康復(fù)模式，能夠有效提高腦部的功能與可塑性，保證偏癱患者運動功能的穩(wěn)步提高〔11〕。研究發(fā)現(xiàn)，單純的現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)模式在腦卒中患者中的應(yīng)用效果仍有所欠缺，目前臨床多傾向于多種療法共同治療，以便快速糾正偏癱后的痙攣狀態(tài)與運動功能障礙〔12,13〕。

中醫(yī)學(xué)認為，腦卒中偏癱痙攣狀態(tài)的病機主要為腦卒中后腦髓神機損傷，影響肝筋的正常統(tǒng)攝，致使肝主筋失常；同時，肝之氣血缺失，筋脈失于濡養(yǎng)，誘發(fā)肢體痙攣狀態(tài)〔14〕。推拿是中醫(yī)學(xué)中的重要治療手法，具有行氣血、疏經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)、理筋骨，調(diào)整臟腑的功效。推拿作用于經(jīng)絡(luò)，可使經(jīng)絡(luò)通調(diào)，濡筋骨利關(guān)節(jié)，行氣血營陰陽。本研究中的推拿手法符合“十二經(jīng)筋”理論，可以約束骨骼，利于關(guān)節(jié)屈伸，保證正常運動功能。嚴雋陶教授團隊在治療腦卒中偏癱方案中引入推拿手法結(jié)合康復(fù)手法分期論治的概念，根據(jù)腦卒中偏癱痙攣期特點，提出了手法和功能訓(xùn)練結(jié)合，通過訓(xùn)練隨意運動抑制協(xié)同運動模式，協(xié)助患者慢慢使運動分離，并加強對患者的功法鍛煉，鍛煉時注重“形”、“氣”、“意”三者相結(jié)合〔7〕?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認為，推拿手法不僅可以恢復(fù)損傷的組織，同時還能夠保證肌肉間的力學(xué)穩(wěn)定性，改善痙攣狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)推拿結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)可以快速糾正其癥狀與體征，有效提高老年腦卒中患者的臨床治療效果。進一步說明，中醫(yī)推拿與現(xiàn)代康復(fù)結(jié)合應(yīng)用，將中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)與現(xiàn)代康復(fù)學(xué)理論結(jié)合共同發(fā)揮作用，進一步改善了老年腦卒中患者的痙攣狀態(tài)和肢體運動功能。目前，國外尚未開展有關(guān)推拿緩解腦卒中后痙攣性癱瘓的研究，而國內(nèi)對于這方面研究也尚未成熟。劉靜等〔15〕采用循經(jīng)推拿結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療腦卒中偏癱患者取得良好的效果，能夠改善患者的運動功能和生活能力，本研究結(jié)果與其一致。本研究證實中醫(yī)推拿結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)可以有效改善老年腦卒中患者生活質(zhì)量，降低患者神經(jīng)功能缺損程度。綜上，老年腦卒中患者受生活環(huán)境、家庭背景、文化程度等影響，對腦卒中認識不同，該治療方法將傳統(tǒng)中醫(yī)推拿與現(xiàn)代康復(fù)結(jié)合，更符合老年患者的疾病特點，對提高肢體運動功能、生活質(zhì)量有重要價值。