原發(fā)性胸膜肺滑膜肉瘤一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周曉蕾，魏金星，馮斐斐，張曼林△

原發(fā)性肺滑膜肉瘤是一種少見(jiàn)的侵襲性惡性腫瘤，在臨床中只有少數(shù)報(bào)道，因臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)無(wú)明顯特異性，如CT引導(dǎo)下穿刺組織較少就會(huì)出現(xiàn)漏診和誤診的情況，現(xiàn)報(bào)告1例罕見(jiàn)的原發(fā)性胸膜肺滑膜肉瘤（PPSS）誤診為肺結(jié)核病例的診治經(jīng)過(guò)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)探討PPSS的臨床特征、診斷、治療和預(yù)后，為疾病的診療提供更多依據(jù)。

1 病例報(bào)告

患者 女，50歲。因間斷胸悶、胸痛2個(gè)月，于2017年6月27日入院?；颊哂谌朐?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，活動(dòng)后加重，伴胸痛，深呼吸時(shí)加重，低熱、畏寒，多于午后發(fā)熱，偶有咳嗽，無(wú)咳痰、咯血，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予阿莫西林、頭孢類(lèi)藥物應(yīng)用1周后仍胸悶、胸痛，至河南省省立醫(yī)院行胸部CT示右肺中葉團(tuán)塊影并右側(cè)胸腔積液，2017年4月15日至我院呼吸內(nèi)科住院治療，檢測(cè)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.58×109/L、中性粒細(xì)胞百分比0.648、淋巴細(xì)胞百分比0.223、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.93×1012/L、血紅蛋白113 g/L、血小板計(jì)數(shù)414×109/L；腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原1.13μg/L、甲胎蛋白1.82μg/L、糖類(lèi)抗原（CA）125為9.63 U/mL、CA153為8.80 U/mL、CA199為15.75 U/mL、神經(jīng)元特異性烯醇化酶15.82μg/L、細(xì)胞角蛋白19片段1.18μg/L、CA72-4為5.91 U/mL；結(jié)核分枝桿菌T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測(cè)（T-SPOT.TB）陰性，結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）陰性；行左側(cè)胸腔穿刺2次，共抽出淡黃色滲出液100 mL，胸水檢測(cè)示葡萄糖6.73 mmol/L、總蛋白54.5 g/L、腺苷脫氨酶10 U/L、乳酸脫氫酶14 910 U/L、癌胚抗原0.82μg/L；行CT引導(dǎo)下穿刺活檢病理示炎性肺組織，給予哌拉西林他唑巴坦針、依替米星針抗感染2周后復(fù)查胸部CT示胸腔積液較前吸收，仍有右肺中葉團(tuán)塊影，再次行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢見(jiàn)炎性肺組織考慮不除外結(jié)核，按肺結(jié)核并結(jié)核性胸膜炎給予利福平針、異煙肼針、左氧氟沙星針、吡嗪酰胺片、乙胺丁醇片治療半個(gè)月無(wú)抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)，后出院口服異煙肼片、利福平膠囊、乙胺丁醇片、吡嗪酰胺片（HRZE）繼續(xù)治療?；颊?017年6月27日來(lái)我院復(fù)查，胸部增強(qiáng)CT示右肺中葉、下葉近膈面分別見(jiàn)不規(guī)則腫塊及結(jié)節(jié)影，另右肺散在索條及鈣化結(jié)節(jié)，左肺內(nèi)未見(jiàn)異常密度影，右側(cè)胸膜及葉裂局限增厚，縱隔及雙肺門(mén)及右心膈角區(qū)淋巴結(jié)增多，部分稍增大，見(jiàn)圖1。為進(jìn)一步明確診斷再次住院治療。患者既往體健，無(wú)吸煙史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。父母健在，無(wú)遺傳性疾病家族史。查體：體溫36.5℃，脈搏86次/min，呼吸20次/min，血壓135/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，右下肺叩診濁音，右下肺聽(tīng)診呼吸音低，肺下界不正常，左肺呼吸音清，無(wú)干濕性啰音及胸膜摩擦音。心率86次/min，律齊。初步診斷：右肺占位并胸膜轉(zhuǎn)移？入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查明確無(wú)手術(shù)禁忌，于2017年7月5日全麻下行右側(cè)剖胸探查術(shù)，胸腔鏡下游離出右側(cè)胸腔腫塊約5 cm×4 cm×4 cm，因右肺中葉及膈肌和腫塊分界差，直線切割器切除腫塊及部分中葉肺，送術(shù)中快速冰凍切片病理回示惡性腫瘤，繼續(xù)松解右下肺，游離出右側(cè)肋膈竇處腫瘤約2 cm×1.5 cm×1 cm和膈肌粘連部分。腫塊病理示：梭形細(xì)胞惡性腫瘤（圖2）。免疫組化：CKpan（+）、Vim（+）、CD99（+）、CK7（+）、P63（+）、Ki-67（10%）、Bcl-2（少數(shù)弱+）、EMA（+），結(jié)合免疫組化，傾向滑膜肉瘤。術(shù)后10 d拔除術(shù)中引流管患者未訴不適，出院休息。因術(shù)中病灶和膈肌粘連，術(shù)后3周無(wú)化療禁忌給予多西他賽針100 mg+奈達(dá)鉑針100 mg行規(guī)律化療4次，化療過(guò)程中患者無(wú)嚴(yán)重化療不良反應(yīng)，化療后復(fù)查胸部CT示未見(jiàn)病灶復(fù)發(fā)，術(shù)后半年及1年隨訪患者未訴不適，一般情況可，查體右下肺呼吸音稍低，余肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心律齊；胸部CT未見(jiàn)病灶復(fù)發(fā)。

Fig.1 Chest CT imaging before surgery圖1 患者手術(shù)前胸部CT

Fig.2Postoperative pathological result（HE staining,×200）圖2 患者術(shù)后病理圖片（HE染色，×200）

2 討論

滑膜肉瘤一詞來(lái)源于近關(guān)節(jié)處發(fā)生的早期腫瘤，因其在光學(xué)顯微鏡下與滑膜組織相似而得名。然而，滑膜肉瘤不是由滑膜組織產(chǎn)生，而是由關(guān)節(jié)表面、肌腱、腱鞘、近關(guān)節(jié)膜和筋膜、腱膜附近的多能間充質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生?；と饬稣妓熊浗M織肉瘤的2.5%～10%，滑膜肉瘤最常見(jiàn)的發(fā)病年齡是20～40歲，主要發(fā)生在四肢關(guān)節(jié)、頸部、肺、心臟，極少發(fā)生在縱隔和腹壁［1］。PPSS是滑膜肉瘤的罕見(jiàn)類(lèi)型，占所有原發(fā)性肺惡性腫瘤的0.5%［2］。PPSS發(fā)病率在性別上沒(méi)有差異，典型臨床表現(xiàn)主要為胸痛（24%～80%）、呼吸困難（8%～36%）、咳嗽（8%～33%）、咯血（20%～25%），癥狀通常持續(xù)數(shù)月［3］。本例女性患者間斷胸悶及胸痛持續(xù)2個(gè)月余。PPSS鑒別診斷包括支氣管肺癌、肺轉(zhuǎn)移瘤、間皮瘤、淋巴瘤、膿腫、組織胞漿菌病、球孢子蟲(chóng)病、纖維肉瘤和平滑肌肉瘤。PPSS 可能轉(zhuǎn)移到骨、肝、皮膚、腦和乳腺組織［4］。PPSS在X線胸片通常表現(xiàn)邊緣銳利的腫塊，以胸膜或肺為基底的腫塊，常伴有同側(cè)胸腔積液，CT常表現(xiàn)為一境界清晰，不均勻強(qiáng)化的腫塊，常伴有同側(cè)胸腔積液，無(wú)淋巴結(jié)腫大［5-7］，本例患者胸部CT表現(xiàn)與上述相符合。鈣化在關(guān)節(jié)旁軟組織滑膜肉瘤中常見(jiàn)［6-7］。MRI對(duì)于PPSS結(jié)節(jié)狀軟組織和積液優(yōu)越性更明顯，能更準(zhǔn)確定位腫瘤，有助于確定侵襲程度，PPSS常顯示為內(nèi)部信號(hào)不均，在MR T1WI、T2WI上呈中等信號(hào)強(qiáng)度，與胸壁肌肉信號(hào)相等；給予造影劑增強(qiáng)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，T1加權(quán)強(qiáng)化掃描不均勻，呈小葉狀強(qiáng)化或腫瘤邊緣明顯強(qiáng)化［5］。本例根據(jù)胸部CT表現(xiàn)及治療經(jīng)過(guò)考慮腫瘤可能而直接行手術(shù)治療，未行MRI檢查，如再次遇到此類(lèi)患者可行MRI協(xié)助診斷避免出現(xiàn)漏診及誤診。

滑膜肉瘤是一種間葉性梭形細(xì)胞腫瘤，特征是不同上皮分化及特異染色體易位T（X；18）（p11.2；q11.2），導(dǎo)致18號(hào)染色體中SYT基因（synovial sarcoma translocation，chromsome 18）與 SSX（synovial sarcoma，X breakpoint）基因融合，最近發(fā)現(xiàn)胸膜-肺滑膜肉瘤的染色體易位增加了對(duì)這種特殊肉瘤亞型的認(rèn)識(shí)，90%以上PPSS為染色體易位T（X；18）（p11.2；q11.2）［8］，胸膜-肺滑膜肉瘤的染色體易位大部分產(chǎn)生3種類(lèi)型的融合基因，即產(chǎn)生自18號(hào)染色體的SS18和SSX1、SSX2的融合基因，很少部分產(chǎn)生自X染色體SSX4的融合基因［9］。PPSS的組織學(xué)亞型為雙相、單相梭形細(xì)胞、單相上皮和低分化型［10］，單相分化型更為常見(jiàn)，由均勻一致的梭形細(xì)胞組成，核細(xì)長(zhǎng)形，胞漿輕度嗜堿性，細(xì)胞邊界不清。由于均勻一致的梭形細(xì)胞類(lèi)型可與纖維肉瘤、血管外皮細(xì)胞瘤、平滑肌肉瘤和癌肉瘤混淆，給單相型診斷帶來(lái)了一定的困難，因?yàn)檫@些腫瘤對(duì)細(xì)胞角蛋白和EMA均有免疫反應(yīng)，且S-100（30%）、CD99（70%）和Bcl-2（75%～100%）也有不同程度的陽(yáng)性表達(dá)率［11］。單相分化型免疫組化結(jié)果常見(jiàn)Vim、CK、EMA、CD-99、Bcl-2等陽(yáng)性及CD34、S-100陰性［12-13］。雙相分化型則由梭型細(xì)胞及上皮成分組成，診斷相對(duì)容易。本例患者免疫組化符合滑膜肉瘤診斷。

對(duì)于PPSS沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，包括手術(shù)切除、化療和放射治療。手術(shù)切除仍是治療主要手段；新型輔助化療的作用優(yōu)于根治性切除，化療可以使腫瘤體積減少和治療潛在的微轉(zhuǎn)移灶?；と饬鍪菢O少數(shù)的肉瘤亞型之一，對(duì)化療有很高的敏感性（30%～55%），2項(xiàng)非隨機(jī)化研究表明，使用異環(huán)磷酰胺、順鉑和阿霉素-阿柔比星等藥物的高劑量化療可以提高滑膜肉瘤患者的無(wú)病生存率和總生存率［14］。本例患者手術(shù)切除后給予多西他賽及奈達(dá)鉑聯(lián)合化療4個(gè)周期后半年復(fù)診時(shí)未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，考慮多西他賽及奈達(dá)鉑治療有效，但對(duì)不能手術(shù)的患者療效如何需要更多的病例證實(shí)。Liu等［15］發(fā)現(xiàn)對(duì)于PPSS切除不完全、腫瘤直徑大于5 cm、男性、高齡（≥80歲）、高分級(jí)腫瘤、壞死、神經(jīng)血管浸潤(rùn)、高有絲分裂率（＞10/10個(gè)高功率場(chǎng)）及SYT-SSX1變異提示預(yù)后較差，5年總生存率在36%～76%之間［15］。未來(lái)的治療靶點(diǎn)可能包括SYT-SSX蛋白、EGFR、HER2/neu和Bcl-2［16］。

總之，PPSS臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性，診斷需結(jié)合病理、免疫組化及SYT-SSX融合基因的檢測(cè)，對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)化治療還有待于進(jìn)一步研究，建議根據(jù)腫瘤分期盡量采取手術(shù)治療及化療提高患者的生存期及生存質(zhì)量。