Toric設(shè)計角膜塑形鏡矯正青少年近視合并中高度散光的近期療效

張姝賢，張纓，楊曉艷，李麗華

角膜塑形鏡（orthokeratology，Ortho-K）是一種特殊的硬性透氣性接觸鏡（rigid gas permeable contact lens，RGPCL），在夜間睡眠時配戴，其通過反幾何的設(shè)計原理，暫時改變角膜弧度，逐步降低近視度數(shù)，提高裸眼視力［1-2］。近年來，Ortho-K因?qū)η嗌倌杲曉鲩L的控制效果受到廣泛關(guān)注［3-4］。目前，國內(nèi)普遍使用的角膜塑形鏡以各弧區(qū)球面設(shè)計為主，適用于單純近視或者近視合并順規(guī)角膜散光＜1.50 D的患者；對于近視合并較高角膜散光患者應(yīng)用常規(guī)設(shè)計的角膜塑形鏡，容易發(fā)生鏡片配適不良，患者可能出現(xiàn)視物模糊、視物重影、眩光等癥狀［5-7］。通常認(rèn)為角膜散光≥1.50 D是角膜塑形鏡驗配的相對禁忌證。近年來，隨著材料學(xué)和設(shè)計理念的改變，角膜塑形技術(shù)取得了較大發(fā)展。國外已有文獻(xiàn)報道，對于中度甚至高度角膜散光患者，采用Toric反轉(zhuǎn)幾何設(shè)計的角膜塑形鏡可以極大地改善鏡片的定位，獲得較好的裸眼視力［8-9］。目前，有國內(nèi)學(xué)者報道Toric設(shè)計的角膜塑形鏡在矯正近視合并散光方面，取得了良好的療效，但相關(guān)報道較少［10］。本研究沿用這種治療方案，采用Toric反轉(zhuǎn)幾何設(shè)計的角膜塑形鏡對近視合并中高度角膜散光患者進(jìn)行矯正，隨訪觀察3個月，探討其短期療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—10月在天津市眼科醫(yī)院視光中心收治的近視合并中高度散光患者30例，驗配Toric反轉(zhuǎn)幾何設(shè)計的角膜塑形鏡58只眼。其中男18例，女12例，年齡8～14歲，平均（10.62±2.18）歲。戴鏡前近視屈光度范圍-0.75～-5.00 D，平均（-3.79±1.13）D；散光度范圍-1.50～-3.00 D，平均（-2.08±0.61）D，且散光以角膜散光為主。角膜地形圖呈基本對稱領(lǐng)結(jié)狀，領(lǐng)結(jié)范圍超過角膜中央?yún)^(qū)7 mm，全部為角膜緣至角膜緣的順規(guī)散光（散光軸位180°±30°）。戴鏡前角膜地形圖檢查排除圓錐角膜病變，排除眼部其他器質(zhì)性疾病和有接觸鏡配戴禁忌證的患者，并簽署書面知情同意書。

1.2 鏡片材料及設(shè)計 鏡片采用韓國露晰得公司的Lucid夜間配戴型Toric設(shè)計角膜塑形鏡，材料為Boston XO，透氧系數(shù)為100×10-11（cm2×mL O2）/（s×mL×mmHg），直徑10.6或11.0 mm，光學(xué)中心厚度0.23 mm。鏡片內(nèi)表面采用與角膜前表面反向幾何形四區(qū)設(shè)計。四區(qū)分別為基弧區(qū)（又稱中央光學(xué)區(qū)或治療區(qū)，BC?。?、反轉(zhuǎn)弧區(qū)（RC?。⒍ㄎ换^(qū)（又稱平行弧區(qū)或配適弧區(qū)，AC?。┘爸苓吇^(qū)（PC?。?。其中，基弧為球面設(shè)計；反轉(zhuǎn)弧、定位弧和周邊弧均采用了Toric設(shè)計方法。

1.3 測量儀器及方法 按照角膜塑形鏡的驗配程序，所有患者均進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問和嚴(yán)格的眼科檢查，包括：裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA）；最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）；裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查；直接檢眼鏡眼底檢查；客觀電腦驗光、散瞳驗光、小瞳孔復(fù)驗檢測屈光度；電腦驗光儀測量角膜曲率；角膜地形圖檢查（日本Tomey公司，TOMEY-4角膜地形圖儀）；眼壓檢查（非接觸式眼壓計）；BUT及Schirmer試驗檢測淚液功能；眼軸及角膜直徑測量（德國Carl Zeiss公司，IOL master光學(xué)生物測量儀）；中央角膜厚度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及形態(tài)檢測（日本Topcon公司，SP-3000P角膜內(nèi)皮光學(xué)顯微鏡）。

1.4 角膜塑形鏡試戴及配適度評估 經(jīng)檢查符合條件者，充分告知患者家長角膜塑形術(shù)效果、風(fēng)險及費用等，對患者進(jìn)行角膜塑形鏡試戴評估。露晰得Toric設(shè)計角膜塑形鏡的試戴片分為CP=-1.00、-2.00和-3.00，共3套試戴鏡片。CP值代表角膜不規(guī)則的嚴(yán)重程度，而不是患者的角膜散光度數(shù)。通常CP=-1.00的鏡片基本上可以覆蓋絕大多數(shù)角膜散光-2.50 D以內(nèi)的患者，如果角膜散光更高，可以選擇較高CP值的鏡片。確定試戴鏡片的CP值后，根據(jù)角膜平坦K值（Flat K，F(xiàn)K）和角膜e值選擇第一片試戴片的AC?。ū?），選擇試戴Toric設(shè)計塑形鏡通常比常規(guī)設(shè)計塑形鏡更平坦。

Tab.1 The first choice of AC arc for try-on lenses表1 第一片試戴鏡片AC弧選擇

選定試戴片參數(shù)后，為患者戴鏡，待淚液穩(wěn)定后進(jìn)行配適狀態(tài)評估。理想的配適狀態(tài)為：（1）動態(tài)評估。鏡片中心定位居中，垂直順滑，活動度1～2 mm。（2）靜態(tài)評估：熒光素下光學(xué)區(qū)，直徑約6.2 mm；反轉(zhuǎn)區(qū)高亮熒光，寬0.9 mm；定位區(qū)與角膜平行配適，寬0.8 mm；周邊弧寬0.5 mm（圖1）。配戴Toric設(shè)計角膜塑形鏡，光學(xué)區(qū)及反轉(zhuǎn)區(qū)呈橢圓形，定位區(qū)需分別關(guān)注水平和垂直方向與角膜的匹配程度。如果存在試戴片定位不良、活動度偏大或偏小等不良配適情況，繼續(xù)調(diào)整試戴片參數(shù)后再行試戴，直到達(dá)到最佳配適效果。在最佳配適狀態(tài)下進(jìn)行片上追加光度的測量，從而為患者確定鏡片參數(shù)，開具鏡片處方。安排對患者進(jìn)行鏡片規(guī)范配戴和護(hù)理教育，制定嚴(yán)格的隨訪計劃。

Fig.1 Good lens fit assessment chart圖1 理想的鏡片配適評估圖

1.5 隨訪 采用夜間配戴方式，每天戴鏡時間為8～10 h，戴鏡后第1天、1周、1個月、3個月定期進(jìn)行復(fù)診。常規(guī)復(fù)診內(nèi)容包括：（1）戴鏡檢查。鏡片的定位和活動度（鏡片粘著度分級［8］）、戴鏡視力、片上電腦驗光和主觀驗光。（2）摘鏡后檢查。裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查、裸眼視力、電腦驗光和主觀驗光、最佳矯正視力、角膜曲率和角膜地形圖檢查。角膜地形圖檢查需要采集的參數(shù)包括FK、角膜陡峭K值（Steep K，SK）、角膜散光值（Cylinder，CYL）、角膜前表面規(guī)則指數(shù)（surface regular index，SRI）和角膜前表面非對稱指數(shù)（surface asymmetry index，SAI）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料均服從正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。戴鏡前及戴鏡后各時間點近視度、散光度、裸眼視力以及角膜地形圖參數(shù)的比較采用重復(fù)測量資料的方差分析。戴鏡3個月的裸眼視力和戴鏡前最佳矯正視力的比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 戴鏡前眼部參數(shù) 按照角膜塑形鏡驗配流程，入選本研究的30例（58只眼）患者戴鏡前均經(jīng)過嚴(yán)格的眼科檢查，并全部完成隨訪。戴鏡前眼部參數(shù)見表2。

Tab.2 Pre-mirror parameters of the eyes表2 受試眼戴鏡前參數(shù) （n=58）

2.2 鏡片配適效果 所有受試者在取鏡時，鏡片配適狀態(tài)良好，定位居中，活動度適中，未見鏡片粘著。在戴鏡第1天復(fù)查時，有1例患者（2只眼）因鏡片向顳側(cè)偏位，需要更改參數(shù)。將鏡片直徑增加至11.0 mm，配適狀態(tài)明顯改善，定位居中。其余患者鏡片配適狀態(tài)良好，定位居中，活動度適中，未見鏡片粘著，首次驗配成功率達(dá)96.55%。

所有受試者在戴鏡3個月期間，鏡片配適狀態(tài)穩(wěn)定，定位居中（圖2）。14只眼在戴鏡1周復(fù)查時發(fā)生鏡片粘著，發(fā)生率為24.14%，其中粘著度1級10只眼，2級4只眼，未見粘著度3級及3級以上病例。戴鏡1個月復(fù)查時鏡片粘著發(fā)生率為13.79%，其中粘著度1級6只眼，2級2只眼，未見粘著度3級及3級以上病例。戴鏡3個月復(fù)查鏡片粘著發(fā)生率為5.17%，其中粘著度1級2只眼，2級1只眼，未見粘著度3級或3級以上病例。

Fig.2 Corneal topography obtained before wearing glasses and 3 months after wearing glasses圖2 戴鏡前和戴鏡3個月角膜地形圖

2.3 近視度、散光度和裸眼視力的變化 戴鏡后患者的近視度和散光度明顯降低，裸眼視力顯著提高，戴鏡后各時間點與戴鏡前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。戴鏡1周內(nèi)近視度和散光度的降低最為顯著，在戴鏡1個月后基本達(dá)到穩(wěn)定。連續(xù)戴鏡3個月后，近視度平均降低（3.74±0.88）D，下降98.7%；散光度平均降低（1.68±0.55）D，下降80.8%，較1個月時無明顯差異。與屈光度的變化相一致，裸眼視力的提升同樣是在戴鏡1周內(nèi)最為明顯，1個月時基本穩(wěn)定，戴鏡3個月達(dá)到1.0及以上的有55只眼，1只眼為0.9，2只眼為0.8，與1個月比較無明顯差異。戴鏡3個月的裸眼視力達(dá)到戴鏡前最佳矯正視力水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.892，P＞0.05），見表3。

2.4 角膜地形圖的變化 戴鏡后各時間點的FK、SK和CYL均較戴鏡前明顯降低，其中戴鏡1個月內(nèi)FK、SK和CYL的變化顯著；3個月與1個月比較FK、SK和CYL的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，1個月以后角膜形態(tài)參數(shù)穩(wěn)定，與近視度和散光度的變化規(guī)律相一致。戴鏡3個月間SRI和SAI較戴鏡前無明顯變化，配戴Toric設(shè)計角膜塑形鏡后，對角膜整體的規(guī)則性和對稱性并沒有影響，見表4。

Tab.3 Changes in myopia,astigmatism and uncorrected visual acuity before and after wearing the lens at each time points表3 戴鏡前、后各時間點近視度、散光度和裸眼視力的變化 （n=58，D，±s）

Tab.3 Changes in myopia,astigmatism and uncorrected visual acuity before and after wearing the lens at each time points表3 戴鏡前、后各時間點近視度、散光度和裸眼視力的變化 （n=58，D，±s）

＊＊P＜0.01；a與戴鏡前比較，b與1 d比較，c與1周比較，P＜0.05；表4同

參數(shù)近視度散光度裸眼視力戴鏡前-3.79±1.13-2.08±0.61 0.09±0.08 1 d-1.92±0.81a-1.49±0.67a 0.34±0.12a 1周-0.83±0.66ab-1.17±0.52ab 0.81±0.23ab 1個月-0.15±0.40ac-0.65±0.41ac 0.92±0.28ac 3個月0.05±0.36a-0.40±0.38a 0.99±0.34a F 33.662＊＊4.370＊＊28.674＊＊

2.5 并發(fā)癥 戴鏡第1天復(fù)查共有15只眼（25.86%）角膜上皮點染，均發(fā)生在角膜單一區(qū)域，Efron分級1～2級。其中角膜中央點染6只眼（10.34%），下方 4只眼（6.90%），上方1只眼（1.72%），鼻側(cè)3只眼（5.17%），顳側(cè)1只眼（1.72%）。1周復(fù)查有6只眼角膜上皮點染，Efron分級為1級。在隨后的復(fù)診中，未發(fā)現(xiàn)Efron分級1級以上（含1級）的角膜上皮點染發(fā)生。

戴鏡第1天復(fù)查，有5只眼角膜微凹，在隨后的復(fù)診中未發(fā)現(xiàn)角膜微凹。戴鏡1周復(fù)查，有2只眼發(fā)現(xiàn)角膜壓痕，可能與鏡片粘著有關(guān)，在隨后的復(fù)診中未發(fā)現(xiàn)角膜壓痕。所有患者在3個月的隨訪期內(nèi)均未出現(xiàn)角膜色素環(huán)、角膜微囊水腫、角膜上皮剝脫及角膜感染性炎癥等不良反應(yīng)。

3 討論

球面反幾何設(shè)計的角膜塑形鏡可以有效矯正低至中度近視，可使近視屈光度下降1.50～3.50 D［6,11-12］，但對于中高度散光的矯正效果欠佳［13-14］。Tahhan等［15］的研究納入了46例受試者，連續(xù)配戴球面設(shè)計塑形鏡3個月，散光屈光度未見明顯改變。Cheung等［16］對30例配戴球面設(shè)計塑形鏡的受試者連續(xù)隨訪超過12個月，結(jié)果與Tahhan等［15］的研究一致。鏡片定位不良是散光患者配戴球面設(shè)計塑形鏡的常見問題，鏡片定位不良將導(dǎo)致繼發(fā)性散光和較差的裸眼視力。所以，臨床上認(rèn)為超過-1.50 D的角膜散光不適合配戴球面設(shè)計的角膜塑形鏡。另外也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用球面設(shè)計的塑形鏡可以部分矯正角膜散光，但需要指出的是，這些研究中患者的散光主要位于角膜中央2 mm區(qū)域內(nèi)［17］。Toric反轉(zhuǎn)幾何設(shè)計的角膜塑形鏡在矯正患者散光的同時，可改善因角膜散光而導(dǎo)致的鏡片與角膜接觸不良的現(xiàn)象。筆者采用的韓國露晰得公司的Toric設(shè)計角膜塑形鏡，其鏡片的反轉(zhuǎn)弧、定位弧和周邊弧采用了Toric設(shè)計方法，即反轉(zhuǎn)弧、定位弧和周邊弧的每一個切面均不是圓，而是由2個不同曲率半徑的弧段構(gòu)成，使整個鏡片成為一個環(huán)曲面，從而能更好地使鏡片在不規(guī)則的角膜上獲得良好定位。與傳統(tǒng)鏡片一樣，鏡片基弧采用球面設(shè)計可以矯正或部分矯正基弧模壓區(qū)的散光。本研究入選患者均為角膜緣至角膜緣的順規(guī)角膜散光，連續(xù)戴鏡3個月后近視屈光度下降98.7%，散光度下降了80.8%，平均裸眼視力達(dá)到戴鏡前最佳矯正視力水平。同時，角膜地形圖SK、FK和CYL的變化趨勢與屈光度的改變相一致，而SAI和SRI較戴鏡前無明顯改變，說明Toric設(shè)計的角膜塑形鏡可有效改善中高度角膜散光眼的鏡片配適狀態(tài)，在明顯減低近視度和散光度的同時，使角膜形態(tài)產(chǎn)生更科學(xué)合理的變化。

本研究中鏡片粘著的發(fā)生率高于之前的報道［8-9］，考慮可能是由于本研究要求患者必須戴鏡復(fù)查，部分患者戴鏡時間較長，超過10 h所致。另外部分患者或家長在戴鏡初期，鏡片護(hù)理不熟練，鏡片清潔度較差，或者晨起忘記滴潤滑液等，均易造成鏡片粘著。對患者及家長再次進(jìn)行鏡片護(hù)理教育，在3個月復(fù)查時鏡片粘著的發(fā)生率降至5.17%。角膜上皮點染是配戴塑形鏡的常見不良反應(yīng)，鏡片的機(jī)械損傷和組織缺氧為主要原因［7,18］。Tahhan等［15］報道角膜塑形鏡過夜配戴第1天角膜上皮點染的發(fā)生率為40%，絕大多數(shù)的角膜上皮點染在摘鏡后1～2 h可以自行恢復(fù)。本研究角膜上皮點染的發(fā)生率低于以往的報道，可能與Toric設(shè)計的塑形鏡改善了鏡片的定位以及該鏡片材料較高的透氧性能有關(guān)。另外在對患者的培訓(xùn)中，要求患者或家長學(xué)會用手指摘取鏡片，不使用吸棒，有利于降低角膜上皮點染的發(fā)生率。

本研究結(jié)果表明，在規(guī)范的驗配和嚴(yán)格的護(hù)理指導(dǎo)下，Toric設(shè)計角膜塑形鏡對近視合并中高度散光矯正安全有效。本研究不足之處為樣本量較小，統(tǒng)計學(xué)分析中容易發(fā)生偏倚；隨訪時間較短，戴鏡后角膜厚度和角膜內(nèi)皮細(xì)胞的變化，以及眼軸長度的增長幅度等，還需繼續(xù)進(jìn)行長期的隨訪觀察，以論證其遠(yuǎn)期安全性和有效性。

Tab.4 Changes in main parameters of corneal topography during 3-month wearing glasses表4 戴鏡3個月間角膜地形圖各主要參數(shù)的變化 （n=58，±s）

Tab.4 Changes in main parameters of corneal topography during 3-month wearing glasses表4 戴鏡3個月間角膜地形圖各主要參數(shù)的變化 （n=58，±s）

參數(shù)FK（D）SK（D）CYL（D）SRI SAI戴鏡前43.06±1.12 45.34±1.33 2.28±0.54 0.58±0.18 0.30±0.09 1 d 41.00±1.37a 43.15±1.52a 1.90±0.46a 0.65±0.13 0.24±0.11 1周40.11±1.31ab 42.01±1.58ab 1.34±0.61ab 0.61±0.34 0.28±0.13 1個月39.83±1.04ac 41.82±1.23ac 0.89±0.38abc 0.62±0.28 0.34±0.08 3個月39.47±1.14a 41.35±1.13a 0.68±0.41abc 0.68±0.32 0.33±0.10 F 20.928＊＊23.667＊＊10.291＊＊2.091 2.663