基于腸道屏障探討中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪肝的研究進展

夏恩蕊 張素妍 田格格 陳文慧 張順貞

摘要：非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是最為常見的肝病之一，其包括脂肪肝與非酒精性脂肪性肝炎（NASH），以及后續(xù)可能發(fā)展形成的肝硬化甚至肝癌。腸道屏障能防止腸腔內的有害物質如細菌和內毒素等穿過腸黏膜進入和血液循環(huán)，進而影響NAFLD的發(fā)生發(fā)展。目前研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥常能基于對腸道屏障功能的調節(jié)對NAFLD產生較好療效，且中醫(yī)“肝脾理論”與腸道屏障功能關聯(lián)密切。通過查閱文獻，總結了近年來中醫(yī)藥基于腸道屏障在非酒精性脂肪性肝病中作用的研究進展。

關鍵詞：非酒精性脂肪性肝病;腸肝軸;腸道屏障;膽汁酸

中圖分類號：575.5?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）03-0089-05

非酒精性脂肪性肝病指一種與胰島素抵抗、遺傳因素等密切相關的代謝應激性肝損傷，疾病譜包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、NAFLD相關肝硬化、肝癌，肝臟病理學、影像學改變與酒精性肝病相似，但無過量飲酒等導致肝脂肪變的其他原因[1]。目前，隨著人類飲食結構的改變，NAFLD的發(fā)病率逐漸升高，已成為全球最普遍的肝臟疾病之一[2]。

腸道屏障是指腸道能防止腸腔內的有害物質如細菌和內毒素等穿過腸黏膜進入體內其他組織器官和血液循環(huán)的結構和功能的總和，通常將腸道屏障分為腸道機械屏障、腸道免疫屏障、腸道化學屏障、腸道微生物屏障[4]。NAFLD患者常伴隨腸道屏障功能改變，腸中炎癥因子、微生物和外源物質等可以通過門靜脈影響肝臟的生理病理狀態(tài)?，F(xiàn)代“腸肝軸”理論認為，腸道與肝臟由于門靜脈的連接和相同的胚胎起源，二者在生理病理方面相互影響[3]?，F(xiàn)代研究證實，通過調節(jié)腸道屏障功能，可改善NAFLD的肝臟炎癥與脂質沉積，故腸道屏障可能成為治療NAFLD的潛在靶點。

中醫(yī)理論中，“肝”“脾”相互為用，并存在疾病的相互傳變，“肝脾同治”是中醫(yī)治療肝病的經典思路。中醫(yī)“脾”有主水谷運化之功，抽象概括了臟器實體與部分生理功能，實則包含了部分負責消化吸收的臟器（如腸道、胃等），故“肝脾同治”亦兼顧了對腸胃的調節(jié)。有研究表明，中醫(yī)“肝脾理論”與腸道屏障關系密切，且中醫(yī)藥中的多種成分及復方可基于腸道屏障這一靶點改善NAFLD癥狀。文章就腸道屏障與NAFLD的關系，以及中醫(yī)藥通過干預腸道屏障治療NAFLD的研究進展進行綜述。

1 腸道屏障功能對NAFLD的影響

1.1 腸道機械屏障 腸道機械屏障主要包括腸上皮細胞（IEC）、緊密連接蛋白、腸道內的黏液層等。其中，緊密連接蛋白起到了維持腸道上皮細胞的緊密連接的作用，也是評價腸道機械屏障的指標之一，目前研究中多選用ZO-1、Occludin和Claudin-1等種類的緊密連接蛋白作為評價指標[5]。

腸道緊密連接蛋白下調會直接造成腸道機械屏障的損壞，腸道內壁通透性增加，腸道中的微生物和外源物質更易從腸道進入血液，例如，脂多糖（LPS）由腸道進入血液后，可直接經門靜脈進入肝臟，被肝臟中模式識別受體識別，快速引發(fā)炎癥反應，而肝臟釋放的炎癥介質也可通過血液到達腸道，進一步加劇腸道屏障損傷[6，7]，這是NAFLD發(fā)病機制中不可忽視的一條途徑，如圖1所示。

周菁等[8]通過對79例NAFLD患者的分析，發(fā)現(xiàn)NAFLD患者組存在腸道機械屏障功能障礙，并認為這可能是NAFLD的發(fā)病機制之一?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，改善腸道機械屏障也可間接的對NAFLD產生治療作用。肌球蛋白輕鏈激酶（MLCK）可以減少上皮細胞間緊密連接蛋白的表達，減弱腸道機械屏障。張媛媛等[9]發(fā)現(xiàn)，抑制MLCK后可以減輕NASH小鼠的肝臟損傷和炎癥因子表達。Hou HT等[10]發(fā)現(xiàn)，姜黃素可能通過上調腸道精密連接蛋白，改善腸道機械屏障，減少NAFLD大鼠肝細胞脂肪變性和炎性細胞浸潤。姚亞維[11]研究認為，白藜蘆醇可能通過增加Occludin蛋白表達，對NAFLD小鼠產生治療作用。

1.2 腸道化學屏障 腸道化學屏障主要包括膽汁酸（bile acid，BA）、溶菌酶及各類消化液等物質發(fā)揮作用，BA是腸道化學屏障的主要組成部分，在腸道中可以抑制細菌過度生長，幫助脂質吸收[12]。正常水平的BA可以防止LPS的過量吸收，調節(jié)腸道菌群，但BA水平一旦失調可以對肝臟產生細胞毒性，并擾亂腸道微生物穩(wěn)態(tài)。法尼醇類受體（FXR）又稱為膽汁酸受體，主要分布在肝、小腸、腎等器官中，在整個BA的肝腸循環(huán)中，起到了負調控BA的作用[12]。

FXR可通過四種途徑實現(xiàn)對NAFLD的影響：（1）抑制脂肪吸收。激活FXR可誘導小分子異源二聚體伴侶（SHP）依賴的白細胞分化抗原（CD36）抑制，從而抑制脂肪攝取[13]。此外，F(xiàn)XR可被BA激活，抑制BA分泌，減少腸道對脂質吸收。Ma Yongjie等[14]的研究也表明，F(xiàn)XR激動劑GW4064可抑制NAFLD小鼠的肝臟脂肪變性和體重增加。（2）抑制新生脂肪生成。FXR通過FXR-SHP-SREBP-1c途徑抑制脂肪生成[12]。（3）促進脂肪酸氧化。通過刺激PPARα和CPT1mRNA的表達，增加FA的氧化。（4）抑制極低密度脂蛋白（VLDLs）分泌。FXR通過HNF4α介導的MTTP和ApoB表達，抑制VLDLs的分泌。

1.3 腸道免疫屏障 腸道免疫屏障主要由各類免疫細胞（如CD4+、CD8+）、免疫因子（如sIgA、IgE、IgG等）和部分炎癥細胞因子（如IL-1、IL-18、IL-1β等）發(fā)揮作用。腸道免疫屏障的受損將導致致病菌在腸道過度繁殖，嚴重可致細菌或內毒素移位，導致肝臟產生炎癥反應。

sIgA為腸道中較常見的分泌性抗體，它能夠特異性的識別革蘭氏陰性菌并與之結合，促進腸道粘液分泌與流動，減少此類致病菌在腸道定植，并促進其消除，同時中和該類致病菌中潛在的病毒。除sIgA外，腸道中也存在IgE、IgG、IgM等抗體共同構成腸道免疫屏障。

Toll樣受體在腸道免疫屏障中也起著重要作用，其被病原體相關分子模式、損傷相關分子模式以及多種細胞事件等激活后，引發(fā)下游炎癥反應，激活炎癥小體，上調IL-18、IL-1β等炎癥因子。NAFLD多由高脂飲食引起，高脂飲食可直接引起腸道菌群的改變，使得LPS在腸道中大量產生，Toll樣受體被LPS激活，引起腸道炎癥，破壞腸道機械屏障，LPS透過腸道隨血液進入肝臟，誘發(fā)肝臟炎癥，加速NAFLD向肝炎階段的發(fā)展。

1.4 腸道生物屏障 腸道生物屏障主要包括定植在腸道內的細菌、真菌等微生物，腸道內的正常微生物穩(wěn)態(tài)具有排他性，與致病菌形成競爭，維持腸道生物屏障。腸道生物屏障受飲食、作息等多方面的影響，通常NAFLD患者均伴隨不同程度的腸道菌群失衡。魏玲等[15]對64例兒童、青少年NAFLD病例分析后發(fā)現(xiàn)，益生菌治療可以顯著改善患者的NAFLD。

腸道生物屏障對NAFLD的影響主要在：（1）小腸細菌過度生長（SIBO）。學術界對NAFLD與SIBO的關聯(lián)仍有爭議。Fitriakusumah Yoga等[16]對160名受試者進行檢測分析后發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者SIBO發(fā)病率較高，但雙變量分析顯示二者并無關聯(lián)。而Fialho Andrea等[17]對372例受試者檢測后認為，SIBO與NAFLD存在關聯(lián)。（2）腸道菌群改變。研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD通常表現(xiàn)出擬桿菌門（Bacteroidetes）數(shù)量減少，而厚壁菌門（Firmicutes）數(shù)量增加[18-19]。Nienke Koopman等[20]發(fā)現(xiàn)NAFLD患者常伴隨革蘭氏陰性菌的增加。（3）產生內源性乙醇。即使無飲酒史，腸內微生物代謝也可產生內生乙醇，內生乙醇過多會損傷腸屏障，循環(huán)至肝臟可影響NAFLD發(fā)生發(fā)展。Zhu Lixin等[21]發(fā)現(xiàn)，NASH通常伴隨體內乙醇上升，且兼并腸內大腸桿菌增加。（4）影響膽汁酸代謝。微生物代謝可產生次級膽酸，改變膽汁酸池，影響腸道化學屏障功能[21]。

2 中醫(yī)藥基于腸道屏障功能治療NAFLD的研究進展

2.1 中醫(yī)“肝脾理論”與腸道屏障功能的關聯(lián) 中醫(yī)藥理論系統(tǒng)中，存在諸多與“腸-肝”軸理論相通的觀點，其中，“肝脾同治”理論在臨床運用廣泛。中醫(yī)理論中的“脾”并不單指解剖學中的脾臟，根據(jù)中醫(yī)“藏象”學說，“脾”是一個宏觀概念，是對人體內一部分生理、病理系統(tǒng)的抽象概括，包含了臟器實體及“主運化”、“主升清”等作用。而解剖學中的腸，主要起到消化吸收、排泄廢物的作用，這些作用與中醫(yī)“脾”驅動水谷精微的運化輸布作用有所交疊，故中醫(yī)“脾”包含了一部分解剖學中腸的功能，并有“倉廩之官”的統(tǒng)帥作用。

中醫(yī)理論中的“肝”，同樣是一個抽象的宏觀概念，根據(jù)五行、藏象、氣血津液等理論，“肝”屬木而“脾”屬土，木能克土?！捌ⅰ睔饨∵\，水谷精微輸布正常，“肝”才能正常發(fā)揮“疏泄”、調暢氣機之效。再者，“肝”失疏泄可致氣機不暢，進而導致“脾”失運化，水濕積聚，此為“肝病傳脾”;“脾”失健運可致“土壅木郁”，進而導致“肝”氣不疏，痰飲積聚，濕熱黃疸，此為“脾病傳肝”。這種“肝”“脾”間的病理傳變，包含了腸道屏障功能與NAFLD之間互相影響的關系。

2.2 中醫(yī)藥基于腸道屏障功能治療NAFLD的現(xiàn)代研究 中藥中的某些成分可通過改善腸道屏障功能，發(fā)揮對NAFLD的防治作用。Wang Xu等[22]發(fā)現(xiàn)，麥冬多糖MDG-1通過調整腸道菌群和肝脂代謝，改善高脂飲食小鼠的NAFLD。張園園等[23]發(fā)現(xiàn)，黃連素能減輕NAFLD小鼠的肝臟炎癥和脂質沉積，這可能與其調節(jié)腸道菌群的作用有關。齊雙翡[24]發(fā)現(xiàn)，鹽酸小檗堿能修復NAFLD大鼠腸道機械屏障功能，減輕NAFLD造成的肝臟的脂肪變性。

隨著對中藥復方的研究不斷深入，很多基于“肝脾理論”的中藥復方被證實可通過調節(jié)腸道屏障治療NAFLD。劉悅[25]發(fā)現(xiàn)，茵陳蒿湯加減可顯著增減NAFLD濕熱證患者腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量，并降低血清ALT、AST。方晶[26]研究認為，大黃澤瀉湯減少了NAFLD大鼠腸道內的致病菌水平，進而減少LPS的產生，調節(jié)了腸道機械屏障功能，并改善了肝臟炎癥及脂質沉積。祛濕化瘀方[27]、當歸芍藥散[18]可以調節(jié)大鼠腸道菌群結構，改善NAFLD大鼠癥狀。崔翔[28]認為，消脂益肝方可能通過改善NAFLD大鼠腸道微生物屏障，減少LPS/TLR4通路引起的肝損傷。肝纖維化是NAFLD病程中的嚴重階段，陳斌[29]等發(fā)現(xiàn)，逍遙散可改善肝纖維化，恢復部分腸道菌群結構，去除方中具有健脾作用的藥物則減弱了逍遙散對肝臟的保護作用。參苓健脾胃顆粒有健脾疏肝之效，可降低NAFLD小鼠肝臟UCP-2、Cytb表達，并改善肝臟炎性反應與肝功能，保護肝臟[30]。

3 小結

腸道屏障與NAFLD的發(fā)病息息相關，目前文獻主要以機械屏障、化學屏障、免疫屏障、生物屏障對腸道屏障分類敘述。腸道化學屏障主要基于膽汁酸等物質實現(xiàn)調控腸內微生物、脂質吸收和代謝等功能。一旦腸道化學屏障減弱，對有害微生物的抑制作用隨之減弱，并影響腸道生物屏障功能。腸道生物屏障基于腸內微生物的平衡，極易受飲食、藥物、作息等因素的影響。若腸道微生物結構失衡，細菌過度繁殖，可損傷腸道機械屏障。腸道機械屏障損壞會造成腸道細菌或內毒素易位，由于門靜脈的連接，這會直接或間接的影響NAFLD的發(fā)展。易位的細菌或內毒素直接引發(fā)機體的免疫反應，同時影響肝功能與腸道免疫屏障。腸道免疫屏障建立在復雜的免疫系統(tǒng)之上，觸發(fā)免疫反應后釋放的炎癥介質、抗體等可隨血液循環(huán)至肝臟，可能誘導或加劇肝臟的炎癥反應。四種腸道屏障在機體內相互協(xié)作，環(huán)環(huán)相扣，共同維持腸道功能的平衡穩(wěn)定，并通過“腸-肝軸”影響NAFLD的發(fā)展。這就決定了單一靶點的藥物難以達到對NAFLD整體調控，但中醫(yī)藥的“整體性”觀念與多靶點調控的特點恰好是治療NAFLD的特色與優(yōu)勢。

近年來，涌現(xiàn)了許多針對NAFLD的中藥復方，并在臨床上取得了較好的療效，關于單味中藥對NAFLD治療效果的研究也數(shù)不勝數(shù)，在中醫(yī)“辨證論治”的觀念指導下，針對患者不同情況的個性化治療，應是未來中醫(yī)治療NAFLD的優(yōu)勢，中醫(yī)藥針對NAFLD的治療方案具有廣闊前景。

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（收稿日期：2021-09-15）