經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的研究

陶承顏　王霞　趙渝軍

[摘要] 目的 探討研究經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的應(yīng)用價(jià)值并作出分析。 方法 方便選取2017年3月—2018年5月期間收治的不孕癥患者中自愿性參與該次研究工作的100例患者（200條輸卵管）作為參與對(duì)象。100例患者均接受陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影檢查以及腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查。以腹腔鏡下通液術(shù)檢查結(jié)果作為參照，經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影檢查與其進(jìn)行比較及分析。 結(jié)果 經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影檢查結(jié)果可知，檢查通暢敏感性為94.74%、通暢特異性為87.72%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94.74%、陰性預(yù)測(cè)值為87.72%、準(zhǔn)確率為91.50%。圖像質(zhì)量良率22.00%；均無(wú)明顯不適感及明顯不良反應(yīng)。 結(jié)論 給予不孕癥患者實(shí)施經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影檢查可以明確其輸卵管通暢性，具有重要應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 子宮；輸卵管；女性不孕癥；實(shí)時(shí)三維超聲造影

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）07（c）-0187-04

Transvaginal Real-time Three-dimensional Hysterosalpingography for Evaluation of Tubal Patency

TAO Cheng-yan， WANG Xia， ZHAO Yu-jun

Ultrasound，the Chinese Medicine Hospital of Hanjiang District， Chongqing City， Chongqing，409000 China

[Abstract] Objective To investigate the value of transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingography in evaluation of tubal patency and to analyze it. Methods 100 patients （200 tubes） who participated in this study voluntarily from infertile patients admitted between March 2017 and May 2018 were selected conveniently as subjects. All 100 patients underwent vaginal real-time three-dimensional hysterosalpingography and laparoscopic tubal drainage. The results of laparoscopic fluid examination were used as reference to compare and analyze transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingography. Results Transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingography showed that the sensitivity of patency was 94.74%， the patency specificity was 87.72%， the positive predictive value was 94.74%， the negative predictive value was 87.72%， and the accuracy rate was 91.50%. The image quality yield was 22.00%； there was no obvious discomfort and obvious side effects. Conclusion Transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingography can be used to determine the patency of tubal in infertility patients. It has important application value.

[Key words] Uterus； Fallopian tube； Female infertility； Real-time three-dimensional contrast-enhanced ultrasound

不孕癥是婦科常見(jiàn)疾病，對(duì)女性患者的生理及心理均造成嚴(yán)重影響。以往使用子宮輸卵管碘油造影作為臨床不孕癥金標(biāo)準(zhǔn)診斷技術(shù)，但該技術(shù)具有輻射性風(fēng)險(xiǎn)、碘過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)等，因此在臨床應(yīng)用中受限。宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查是一種有創(chuàng)檢查技術(shù)，因此也不適合應(yīng)用于臨床常規(guī)檢查當(dāng)中。采取何種檢查診斷方法評(píng)價(jià)輸卵管狀態(tài)可以安全性高、準(zhǔn)確性高且操作簡(jiǎn)便十分重要[1]。該研究方便選取2017年3月—2018年5月期間收治的不孕癥患者100例為研究對(duì)象，旨在探討研究經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的應(yīng)用價(jià)值并作出分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院收治的不孕癥患者中方便選取自愿性參與該次研究工作的100例患者（200條輸卵管）作為參與對(duì)象。100例不孕癥患者的一般資料包括：性別：均為女性；年齡：年齡最大的患者為47歲，年齡最小的患者為24歲，患者的平均年齡為（24.52±1.35）歲；不孕時(shí)間：不孕時(shí)間最長(zhǎng)7年，最短1年，平均不孕時(shí)間為（2.35±0.25）年；不孕類(lèi)型：原發(fā)性不孕有8例，繼發(fā)性不孕有92例。所有患者均已經(jīng)過(guò)臨床相關(guān)檢查確診為不孕癥，征得患者本人及其家屬同意，簽署知情同意書(shū)并積極配合該次研究工作。患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示抗精子抗體陰性，抗子宮內(nèi)膜抗體陰性，抗卵巢抗體陰性；患者均為正常性生活且無(wú)進(jìn)行避孕措施；患者內(nèi)分泌檢查結(jié)果正常；患者生殖道檢查均無(wú)明顯感染。所有患者均在月經(jīng)后3～7 d接受檢查。該次研究研究所選病例經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器選擇 該次研究中四維彩色超聲診斷儀型號(hào)為GEE8，陰道容積探頭型號(hào)為RIC5-9-D（頻率6～9MHz）；與三維成像技術(shù)、超聲造影技術(shù)配合?；旌弦杭矗?0 mL生理鹽水、80 mg慶大霉素（國(guó)藥準(zhǔn)字H2102 3496）、2.5 mg地塞米松（國(guó)藥準(zhǔn)字H20100169）、0.25 mg阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字H20053923）、50 mg利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H12021000），將其充分混合，備用。造影劑具體為：59 mg超聲造影劑聲諾維（第2代SonoVue，國(guó)藥準(zhǔn)字J 0000822）與5 mL生理鹽水混合振搖。第2代Sono Vue稀釋液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20083003）：2.5 mL混合液與20 mL生理鹽水相互溶解配制而成[2]。

1.2.2 檢查方法

①經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影[3]：經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影檢查具體操作：在實(shí)施造影檢查30 min前，患者取膀胱截石位（膀胱空虛狀態(tài)）；結(jié)合患者的具體病情可給予0.5 mg阿托品肌肉注射；外陰、陰道常規(guī)消毒及鋪巾；使用陰道內(nèi)窺器暴露宮頸，及固定陰道內(nèi)窺器；操作者緩慢地將雙腔球囊導(dǎo)管放置于宮腔，注入生理鹽水（約2 mL）以使球囊充盈，回抽導(dǎo)管，封堵宮頸內(nèi)口。以陰道二維超聲常規(guī)檢查盆腔情況，角度調(diào)整至179°；經(jīng)內(nèi)導(dǎo)管注入混合液（約5 mL），仔細(xì)觀察患者宮腔內(nèi)情況；選取滿意適合的雙側(cè)子宮宮角，編碼造影成像（CCI）模式啟動(dòng)，容積采集角度調(diào)整為120°，實(shí)現(xiàn)三維造影模式，經(jīng)導(dǎo)管注入已配置好的20 mL造影液，觀察采集雙側(cè)輸卵管走行情況，觀察采集雙側(cè)輸卵管近段顯影情況，觀察采集雙側(cè)輸卵管遠(yuǎn)段顯影情況。接著調(diào)整至二維編碼造影成像（CCI）模式，觀察采集雙側(cè)卵巢周邊情況及盆腔內(nèi)微泡彌散情況等。采集圖像均存于保存儀器，結(jié)合動(dòng)態(tài)回放作分析、診斷。

②宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)[4]：宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)具體操作：常規(guī)置入宮腔鏡，細(xì)心觀察宮腔，逐漸找到雙側(cè)輸卵管開(kāi)口，經(jīng)宮腔鏡操作孔插入帶管芯硬膜外導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入生理鹽水美藍(lán)溶液，觀察流出液體情況；在腹腔鏡下觀察雙側(cè)輸卵管形態(tài)，有無(wú)粘連，輸卵管傘端美藍(lán)溶液流出情況等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察60例不孕癥患者（120條輸卵管）的陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影檢查結(jié)果、宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查結(jié)果，以及陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影檢查圖像質(zhì)量、安全性，并作分析。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 圖像分析 ①圖像優(yōu)：圖像顯示三維重建宮腔與輸卵管輪廓清晰度高，連續(xù)性高，均勻性高，可以容易作出診斷。②圖像良：圖像顯示三維重建宮腔與輸卵管輪廓清晰度一般，連續(xù)性一般，均勻性一般，可以滿足臨床診斷，但需與二維實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)結(jié)果相結(jié)合。③ 圖像差：圖像顯示三維重建宮腔與輸卵管輪廓清晰度差，連續(xù)性差，均勻性差，不能滿足臨床診斷，但需與二維實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)結(jié)果相結(jié)合，以及重復(fù)試驗(yàn)方可作出診斷。

1.4.2 經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影檢查輸卵管通暢性判定標(biāo)準(zhǔn) ①通暢。推注時(shí)阻力不明顯；自宮角向輸卵管可見(jiàn)造影劑強(qiáng)回聲快速移動(dòng)；經(jīng)實(shí)時(shí)三維操作全程過(guò)程中輸卵管走行自然；在CCI模式下可見(jiàn)傘端溢出造影劑，以及環(huán)狀（包繞同側(cè)卵巢）的微泡強(qiáng)回聲光點(diǎn)；可見(jiàn)盆腔及附件區(qū)均勻分布強(qiáng)回聲光點(diǎn)。② 通而不暢。操作者推注過(guò)程中感覺(jué)稍有阻力，造影劑伴有少量返流；實(shí)時(shí)三維操作中部分輸卵管顯影，走行迂曲，可見(jiàn)呈結(jié)節(jié)狀或者局部纖細(xì)；CCI模式下可見(jiàn)自傘端緩慢溢出少量微泡強(qiáng)回聲光點(diǎn)，表現(xiàn)為半環(huán)狀（包繞同側(cè)卵巢）；盆腔內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲少量光點(diǎn)彌散。③阻塞。操作者推注過(guò)程中感覺(jué)明顯阻力，需加壓注射，造影劑伴有少量返流，加壓停止后部分或全部造影劑反流；實(shí)時(shí)三維操作中宮腔呈飽滿狀態(tài)，某段輸卵管顯影或者全段輸卵管不顯影，積水可見(jiàn)輸卵管增粗膨大，并且輸卵管傘端及同側(cè)卵巢周邊均無(wú)造影劑；若雙側(cè)輸卵管均阻塞時(shí)可見(jiàn)盆腔內(nèi)無(wú)造影劑。

1.4.3 宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查輸卵管通暢性判定標(biāo)準(zhǔn) ①通暢。宮腔清晰視野，推注時(shí)阻力不明顯，無(wú)藍(lán)色液體反流，腹腔鏡下可見(jiàn)輸卵管柔和走行，可順暢美藍(lán)溶液流出。②通而不暢。宮腔清晰視野，推注時(shí)稍有阻力，藍(lán)色液體少量返流，腹腔鏡下可見(jiàn)輸卵管粘連，仍可見(jiàn)美藍(lán)溶液自輸卵管傘部漸漸流出。③ 阻塞。宮腔清晰視野，推注時(shí)阻力明顯，反流大量藍(lán)色液體，腹腔鏡下見(jiàn)傘端閉鎖，輸卵管形成粘連（或走行失常），美藍(lán)溶液無(wú)流出。

2 結(jié)果

2.1 陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影與宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查結(jié)果對(duì)照分析

宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)結(jié)果顯示，輸卵管通暢及不通暢分別有57條、143條（輸卵管不通暢包括有通而不暢50條、有近端阻塞40條、有遠(yuǎn)端阻塞53條）。陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影檢查結(jié)果可知，67條輸卵管通暢，133條輸卵管不通暢，包括43條通而不暢、40條近端阻塞、50條遠(yuǎn)端阻塞。依據(jù)宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)，陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影檢查通暢敏感性達(dá)94.74%（126/133），通暢特異性達(dá)87.72%（50/57），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)94.74%（126/133），陰性預(yù)測(cè)值達(dá)87.72%（50/57），準(zhǔn)確率達(dá)91.50%（183/200）。宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查結(jié)果輸卵管通暢及通暢不通暢情況與陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影檢查結(jié)果比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.106 0，P>0.744 8）。見(jiàn)表1。

2.2 陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影檢查結(jié)果圖像質(zhì)量分析

該次研究中，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)有70例，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)率為70.00%（70/100）；圖像質(zhì)量良有22例，圖像質(zhì)量良率為22.00%（22/100）；圖像質(zhì)量差有8例，圖像質(zhì)量差率為8.00%（8/100）。從結(jié)果可知，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率為92.00%（92.00）。

2.3 陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影檢查結(jié)果安全性分析

該次研究中100例患者接受造影檢查后均無(wú)明顯不適感，其中有26例伴有輕中度疼痛（占26.00%），有5例伴有中重度疼痛及頭暈癥狀（占5.00%）。囑咐所有患者接受造影檢查后休息30～60 min，待癥狀明顯改善后方可離開(kāi)。所有患者均未發(fā)生明顯副作用。

3 討論

相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在女性朋友當(dāng)中，原發(fā)性不孕發(fā)生率約為1.50%，而繼發(fā)性不孕發(fā)生率約為3.00%。導(dǎo)致不孕癥的原因很多，其中最重要的是輸卵管病變。在臨床就診的不孕癥女性患者中，伴有輸卵管結(jié)構(gòu)異常或者輸卵管功能異常的約有25%～35%，而也因此導(dǎo)致女性患者輸卵管阻塞。故此，在臨床治療不孕癥過(guò)程中，有效評(píng)價(jià)輸卵管暢通性非常重要，也是臨床診斷治療不孕癥的重要流程[5]。

由于輸卵管通液術(shù)存在加大的盲目性，因此目前臨床已極少使用。運(yùn)用子宮輸卵管碘油造影術(shù)評(píng)價(jià)輸卵管通暢性是臨床常用方法，該評(píng)價(jià)方法臨床診斷符合率大約55%～85%，但是難以避免發(fā)生碘過(guò)敏或肺栓塞。其次，患者接受子宮輸卵管碘油造影術(shù)檢查后，經(jīng)過(guò)X線照射，故此需3個(gè)月代謝期，方可試孕。因此子宮輸卵管碘油造影術(shù)對(duì)于年齡較大且迫切懷孕的女性不適合。宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)被作為目前臨床評(píng)價(jià)輸卵管通暢性“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)可以清晰觀察患者子宮形態(tài)、卵巢狀態(tài)、輸卵管形態(tài)，清晰確定與鄰近組織之間的觀察，有助于操作者明確具體病變部位。而且，在實(shí)施宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)過(guò)程中，可以疏通治療阻塞部位。但宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)屬于有創(chuàng)操作，因此不適合作為首選評(píng)價(jià)方法。該次研究中，應(yīng)用經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影評(píng)價(jià)輸卵管通暢性取得比較滿意效果，宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查結(jié)果輸卵管通暢（57條）及通暢不通暢情況（143條）與陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影檢查結(jié)果輸卵管通暢（67條）及通暢不通暢情況（133條）比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.106 0，P>0.744 8）。與其他學(xué)者[7-8]的研究結(jié)果“29例患者的57條輸卵管（因1例宮外孕已切除一側(cè)輸卵管），超聲造影顯示通暢16條，通而不暢15條，不通暢26條；造影后1個(gè)月行腹腔鏡檢查結(jié)果顯示，共32條輸卵管，實(shí)時(shí)三維超聲造影檢查結(jié)果與腹腔鏡檢查結(jié)果對(duì)比，31條輸卵管造影結(jié)果與腹腔鏡檢查結(jié)果一致，兩者符合率為96.90%”隨著臨床技術(shù)持續(xù)發(fā)展進(jìn)步，造影技術(shù)改進(jìn)，以及第二代微泡造影劑研制成熟等，應(yīng)用經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影檢查準(zhǔn)確性更高，可以明顯彌補(bǔ)了二維造影、三維造影不可完成的連續(xù)成像的缺陷，實(shí)現(xiàn)全程觀察宮腔情況、輸卵管立體走行情況、卵巢包繞情況、盆腔彌散情況等，從而明顯提高造影質(zhì)量、成像質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影檢查屬于無(wú)創(chuàng)技術(shù)，具有檢查結(jié)果確切，操作簡(jiǎn)單便捷，無(wú)輻射性，無(wú)創(chuàng)新性，對(duì)懷孕不造成影響等優(yōu)勢(shì)。

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