胸腰椎骨質(zhì)疏松骨折時(shí)間與PVP術(shù)后臨床療效相關(guān)性的研究

鐘遠(yuǎn)鳴，張翼升，李智斐△，梁梓揚(yáng)，李嘉瑯，陳 震

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南寧 530001)

隨著社會(huì)的發(fā)展，老年化的到來，骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)已成為人們密切關(guān)注的健康問題，嚴(yán)重地影響著老人們的生活質(zhì)量[1]，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)是OP最常見的并發(fā)癥，絕對(duì)長(zhǎng)期臥床是傳統(tǒng)保守治療的重要手段。但是，臥床時(shí)間過長(zhǎng)，加速了骨質(zhì)疏松的程度，不僅影響治療的效果，更是給椎體的再骨折提高了風(fēng)險(xiǎn)，并且嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療水平的提高，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)已成為治療OVCF的有效微創(chuàng)技術(shù)，它具有可靠的止痛效果[2]，良好的恢復(fù)椎體高度和糾正椎體的骨折畸形，提高脊柱的穩(wěn)定性，療效非常明顯[3]。但是，PVP術(shù)后療效不一，本課題組前期通過大量的臨床研究表明，骨密度值和骨水泥彌散情況是影響PVP術(shù)后療效和再骨折的重要因素[4-5]，然而，骨折時(shí)間對(duì)PVP術(shù)后療效的影響還存在很大爭(zhēng)議，本研究通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)胸腰椎骨質(zhì)疏松骨折時(shí)間與PVP術(shù)后臨床療效具有負(fù)相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2015年10月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的胸腰椎單椎體OVCF并接受PVP手術(shù)的患者500例，其中胸椎214例，腰椎286例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腰椎單椎體OVCF并且接受PVP手術(shù)治療的患者；(2)術(shù)前、術(shù)后的影像學(xué)資料無丟失的患者；(3)隨訪時(shí)間大于或等于14個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多節(jié)段胸腰椎OVCF且接受PVP手術(shù)治療的患者；(2)胸腰椎結(jié)核、腫瘤接受PVP手術(shù)治療的患者；(3)對(duì)骨水泥過敏的患者；(4)既往有生活自理障礙或要嚴(yán)重的心肺疾病等其他臟器損害不可耐受手術(shù)的患者。按病程將500例患者分為3組：急性組(<3周)257例，其中胸椎105例，腰椎152例；男92例，女165例；平均年齡(72.08±5.68)歲。亞急性組(3～6周)165例，其中胸椎73例，腰椎93例；男68例，女97例；平均年齡(71.33±7.39)歲。陳舊性組(>6周)78例，胸椎26例，腰椎52例；男27例，女52例，平均年齡(71.54±5.82)歲。3組患者性別、年齡等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 患者俯臥過伸位，C臂機(jī)透視定位并標(biāo)記受累椎體椎弓根體表投影的位置，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，在透視下將帶芯穿刺針經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺至骨折椎體后1/3處，抽出針芯，置入導(dǎo)針，拔出穿刺針，沿導(dǎo)針按序置入空工作套管，將工作套管至骨折椎體距前緣1 cm處時(shí)將內(nèi)芯拔出，保留工作套管，調(diào)試好適量骨水泥，并將骨水泥裝入骨水泥助推器中，待骨水泥拉絲期時(shí)在透視下注入骨折椎體中，待骨水泥完全凝固后，拔出工作套管。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)一記錄患者的基本資料，即年齡、性別、骨密度；術(shù)中記錄骨水泥注射量、骨水泥滲漏。(2)術(shù)前、術(shù)后3 d及末期隨訪采用視覺模擬評(píng)分(VAS)、日本骨科協(xié)會(huì)腰痛評(píng)分(JOA)，以及壓縮椎體高度比(壓縮椎體前緣與椎體后緣高度之比，BH/AH，圖1A)和Cobb角變化(受壓椎體上緣和下緣做平行線的垂線所呈角的改變,CH與DH的垂線形成的夾角，圖1B)。(3)骨水泥彌散情況，術(shù)后CT矢狀位顯示骨水泥彌散未達(dá)到骨折線所在區(qū)域，或骨水泥彌散已達(dá)到骨折線所在區(qū)域，但CT冠狀面上示骨水泥彌散未達(dá)到骨折所在區(qū)域1/2表示骨水泥彌散不佳(圖1C、D)，若術(shù)后CT矢狀位顯示骨水泥彌散已達(dá)到骨折線所在區(qū)域，同時(shí)CT冠狀面上顯示骨水泥彌散已達(dá)到骨折所在區(qū)域1/2表示彌散度良好(圖1E、F)。并記錄末期隨訪椎體再次骨折情況。

A:傷椎高度比；B：箭頭所指為局部Cobb角；C、D：骨水泥彌散不佳；E、F：骨水泥彌散良好

2 結(jié) 果

2.13組患者骨密度值及術(shù)中骨水泥注射量比較 3組患者均順利完成手術(shù)治療，其中有37例患者出現(xiàn)骨水泥的滲漏，但均無明顯的癥狀、體征，對(duì)預(yù)后不產(chǎn)生影響，術(shù)后均無感染、肺栓塞、靜脈血栓、褥瘡的并發(fā)癥。隨訪時(shí)間14～26個(gè)月，平均(21.54±3.64)個(gè)月。3組患者骨密度值、骨水泥注射量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.23組患者VAS及JOA比較 術(shù)前3組患者術(shù)前VAS及JOA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，3組患者VAS及JOA術(shù)后3 d、末期隨訪時(shí)均明顯改善(P<0.05)；且急性組患者術(shù)后3 d、末期隨時(shí)VAS及JOA改善優(yōu)于陳舊組(P<0.05)，急性組與亞急性組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.33組患者傷椎椎體高度比及Cobb角比較 術(shù)前3組患者傷椎椎體高度比及Cobb角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，3組患者傷椎椎體高度比及Cobb角均明顯改善(P<0.05)；術(shù)后3 d兩指標(biāo)3組患者間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末期隨訪時(shí)，急性組與陳舊性組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，急性組與亞急性組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；陳舊性組Cobb角末期隨訪與術(shù)后3 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 3組患者骨密度及術(shù)中骨水泥注射量比較

表2 3組患者VAS與JOA比較

a：P<0.05，與術(shù)前比較；b:P<0.05，與陳舊性組比較

表3 3組患者傷椎椎體高度比局部Cobb角比較

a：P<0.05，與術(shù)前比較；b：P<0.05，與陳舊性組比較；c：P<0.05，與同組術(shù)后3 d比較

2.43組患者骨水泥滲漏、彌散及再骨折發(fā)生比較 3組患者間骨水泥滲漏比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者間骨水泥彌散情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，亞急性組與急性組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，陳舊性組與急性組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者間再骨折發(fā)生比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，陳舊性組與急性組、亞急性組比較差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組患者彌散度、骨水泥滲漏及再發(fā)骨折比較[n(%)]

a:P<0.05，與陳舊性組比較

2.5再發(fā)骨折相關(guān)臨床特征分布 將是否再發(fā)骨折病例單獨(dú)分析顯示，兩組患者間年齡、骨密度值和骨水泥彌散度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；性別、術(shù)中骨水泥注射量和骨水泥滲漏比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

2.6典型病例 OVCF患者行PVP治療前后影像學(xué)檢查，見圖2。

表5 再發(fā)骨折病例單獨(dú)分析

A:術(shù)前;B:術(shù)后3 d;C:末期隨訪

3 討 論

近年來，OVCF已成為脊柱疾病中的常見病、多發(fā)病之一，成為降低老人生活質(zhì)量的重要因素。在傳統(tǒng)的開放手術(shù)中，常常選擇前路或后路植骨內(nèi)固定術(shù)，但是有學(xué)者研究表示，這種傳統(tǒng)的開放手術(shù)會(huì)因骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度和較差的身體狀況而受到限制[6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，PVP技術(shù)已成為治療OVCF重要的微創(chuàng)方法和手段。臨床上發(fā)現(xiàn)，患者就診時(shí)間不一，術(shù)后臨床療效也不盡相同，目前對(duì)于手術(shù)時(shí)間的選擇仍存在諸多爭(zhēng)議。有研究表明，骨折后行PVP治療的時(shí)間與術(shù)后疼痛、并發(fā)癥無明確的關(guān)聯(lián)性[7]；然而，本研究發(fā)現(xiàn)，骨折時(shí)間與術(shù)后疼痛、骨水泥分布和再骨折均有相關(guān)性，與徐治平等[8]學(xué)者的研究結(jié)論還一致，此結(jié)論還有待研究和探討。

包擁政等[9]學(xué)者應(yīng)用KLAZEN等[10]的方法將36例患者分為急性、亞急性和陳舊性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，隨骨折時(shí)間的延長(zhǎng)骨水泥的彌散率逐漸降低，且兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究通過500例患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，陳舊性骨折PVP術(shù)后骨水泥彌散度不佳患者明顯高于急性骨折(P<0.05)，這可能與各個(gè)骨折時(shí)間段的椎體內(nèi)特征和骨水泥的特性有關(guān)。骨折急性期時(shí)，骨折斷端或骨折腔出血和水腫，此階段無機(jī)化組織和肉芽組織的形成，骨水泥能夠得到良好的彌散。亞急性期時(shí)，血腫開始機(jī)化，出現(xiàn)肉芽組織，少量鈣鹽沉積，此時(shí)骨水泥充盈遇到較大的阻力。陳舊性時(shí)期，大量鈣鹽的沉積，肉芽組織的生長(zhǎng)，甚至少量斷端骨小梁連接，此時(shí)骨水泥的充盈受到嚴(yán)重阻礙，因此出現(xiàn)骨水泥彌散不佳和團(tuán)狀骨水泥的情況。同時(shí)，椎體內(nèi)壓力的改變也是重要的因素，隨著骨折時(shí)間的延長(zhǎng)，機(jī)體會(huì)趨向于保持在最穩(wěn)定狀態(tài)，而這種最穩(wěn)定狀態(tài)下，傷椎內(nèi)壓力也最高，對(duì)于骨水泥的流動(dòng)具有一定的阻礙。在骨水泥特性方面，N′DIAYE等[11]通過實(shí)驗(yàn)得出骨水泥是一種吸水性物質(zhì)，并且吸水后體積會(huì)產(chǎn)生一定的膨脹，更好地充盈骨折區(qū)域，而骨折急性期由于骨折斷端的水腫和血腫，所含水量明顯要高于陳舊性時(shí)期，有助于骨水泥的彌散。同時(shí)骨水泥為黏性物質(zhì)，其流動(dòng)性質(zhì)有一定的整體性和連帶性，當(dāng)一側(cè)受阻力較大時(shí)，勢(shì)必會(huì)影響整個(gè)骨水泥的彌散情況。

本研究結(jié)果表明，陳舊性組再發(fā)骨折所占比例要比急性組和亞急性組高(P<0.05)，表明隨著骨折時(shí)間的延長(zhǎng)，椎體再發(fā)骨折的發(fā)生率不斷提高，且椎體再發(fā)骨折與骨折時(shí)間具有相關(guān)性，本研究將49例再骨折患者單獨(dú)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，年齡和骨密度值是椎體再發(fā)骨折的重要因素，與LIN等[12]研究結(jié)果相似。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，骨水泥彌散情況與再發(fā)骨折明顯相關(guān)(P<0.05)。由于骨水泥彌散不佳，椎體的穩(wěn)定性得不到良好的恢復(fù)，應(yīng)力作用不平衡。KWONG等[13]通過實(shí)驗(yàn)得出，骨水泥在聚合的時(shí)候會(huì)產(chǎn)生收縮，對(duì)PVP 術(shù)后產(chǎn)生不良的影響，骨水泥的收縮，使骨與骨水泥假體之間產(chǎn)生裂縫，這種無菌性裂縫松動(dòng)對(duì)傷椎術(shù)后的穩(wěn)定性有一定的影響。KINZL等[14]通過微有限元模型研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥收縮產(chǎn)生的裂縫對(duì)椎體的應(yīng)力作用改變，裂縫區(qū)應(yīng)力減小，而其他部位則應(yīng)力增大，從而影響術(shù)后傷椎整體的剛性。因此，本研究認(rèn)為，這種不平衡的應(yīng)力作用是術(shù)后疼痛和再骨折一個(gè)重要因素。而MOVRIN等[15]學(xué)者則認(rèn)為即使不行PVP治療，由于骨質(zhì)疏松的發(fā)展，鄰近節(jié)段骨折一樣會(huì)發(fā)生，但這種觀點(diǎn)未得到強(qiáng)有力的證實(shí)，還需后續(xù)進(jìn)一步臨床觀察。

一直以來，OVCF的致痛機(jī)制飽受爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，其致痛機(jī)制主要是椎體內(nèi)骨小梁微骨折刺激神經(jīng)末梢和椎體失穩(wěn)后導(dǎo)致的胸腰背部筋膜損傷[16]。本研究認(rèn)為，其疼痛機(jī)制與椎體內(nèi)水腫與局部炎癥密切相關(guān)，通過觀察，骨折急性期疼痛更加明顯，且MRI成像顯示出明顯的水腫信號(hào)。本研究通過對(duì)500例患者的觀察發(fā)現(xiàn)，PVP術(shù)后患者止痛效果不一，雖然PVP術(shù)后止痛機(jī)制尚不明確，目前普遍認(rèn)為其致痛機(jī)制可分為3點(diǎn)[17]：(1)骨水泥對(duì)椎體的內(nèi)固定、椎體的重建和應(yīng)力學(xué)的恢復(fù)；(2)骨水泥聚合時(shí)產(chǎn)生的熱量對(duì)疼痛感應(yīng)器的破壞；(3)骨水泥毒性作用導(dǎo)致神經(jīng)末梢壞死。本研究發(fā)現(xiàn)，OVCF的時(shí)間與PVP術(shù)后疼痛及功能存在差異，這可能是骨水泥彌散情況、椎體恢復(fù)高度、胸腰背部筋脈損傷的程度等多種因素綜合產(chǎn)生的結(jié)果。

本研究500例患者中，有37例患者術(shù)中出現(xiàn)骨水泥滲漏，3組患者間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明骨水泥滲漏與骨折時(shí)間無明顯的相關(guān)性。本研究骨水泥滲漏率低于HULME等[18]所得出的9%。其中周圍滲漏33例，椎管內(nèi)滲漏4例，術(shù)中立即停止注射，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯癥狀和體征。本研究認(rèn)為，降低骨水泥的滲漏率須遵守以下原則：(1)準(zhǔn)確把握穿刺位置，如椎體后緣破裂者穿刺針應(yīng)該盡量靠前，下終板破裂者穿刺針應(yīng)該靠上，反之亦然；(2)嚴(yán)格把握骨水泥注射時(shí)機(jī)，應(yīng)在骨水泥“拉絲期”晚期進(jìn)行注射，此時(shí)骨水泥流動(dòng)性較低，黏性較高，不易滲漏；(3)嚴(yán)格控制骨水泥注射量，不要一味地追求恢復(fù)椎體的高度，過量注射骨水泥導(dǎo)致骨水泥滲漏，應(yīng)在保證骨水泥不滲漏的情況下，盡量恢復(fù)椎體的高度，達(dá)到最佳的骨水泥彌散。

綜上所述，OVCF的骨折時(shí)間與PVP術(shù)后療效密切相關(guān)，良好的骨水泥彌散是術(shù)后療效的關(guān)鍵，OVCF患者應(yīng)盡早行PVP手術(shù)治療，選擇合理的手術(shù)方式，嚴(yán)格把握骨水泥的彌散，從而提高療效。