單純針刺促進腹部術后胃腸功能紊亂恢復的Meta分析

王士源 顧沐恩 金 珠 徐世芬 張 方 呂婷婷 紀 軍 吳煥淦 劉慧榮

(1 上海中醫(yī)藥大學,上海,201203; 2 上海市針灸經絡研究所,上海,200030; 3 上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院,上海,200137; 4 上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院,上海,200071)

腹部術后胃腸功能紊亂(Postoperative Gastrointestinal Dysfunction,PGD)是術后胃腸道功能沒有及時恢復所產生的一系列癥狀和體征的統(tǒng)稱,屬外科最為常見的術后并發(fā)癥[1]。其通常是由麻醉藥物的使用或解剖結構的改變、手術過程的牽拉、術后禁食水、鎮(zhèn)痛藥物的使用、長期臥床等原因,導致患者出現(xiàn)術后不排氣、不排便、腸鳴音減弱或消失,腹脹痛等一系列胃腸功能運動障礙的癥狀,可降低患者的術后生命質量,延長患者的住院時間,并給患者帶來一定的經濟負擔,嚴重者可能還會導致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、營養(yǎng)障礙、傷口愈合不良或腸梗阻等并發(fā)癥,具有一定的危害性[2]。目前西醫(yī)促進PGD恢復的主要措施為術后常規(guī)治療或使用促胃腸動力藥物如多潘立酮、西沙比利等,但療效不甚理想且不良反應較高,部分原因可能是由于過度刺激胃腸動力反而不利于其術后的恢復[3]。因此,探索療效確切,不良反應小的干預方法對于臨床治療PGD有著重要意義。近些年,中醫(yī)療法受到越來越多的關注,并在臨床各領域發(fā)揮著重要作用,為PGD的治療提供了新的選擇。

中醫(yī)學中并沒有術后胃腸功能紊亂的概念,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“腹脹”“腹痛”“氣滯”等范疇,主要由術后氣滯血瘀所致。針灸作為中醫(yī)療法的重要組成部分,其可以起到調暢氣機、活血化瘀,通腑止痛等作用,且具有安全性高、不良反應小、操作便捷等優(yōu)勢,已較為廣泛的應用于臨床術后胃腸功能紊亂的治療。但目前關于其療效評價以針刺聯(lián)用其他方法為主,而單純針刺的相關治療尚缺乏較為客觀的評價,因此我們收集了近10年發(fā)表的有關單純針刺或其配合術后常規(guī)治療干預腹部術后胃腸功能紊亂的相關文獻進行質量評價和Meta分析,用以評價其有效性,為臨床針刺治療腹部術后胃腸功能紊亂提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機交叉檢索2007年1—12月在萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊網全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、美國醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫(PubMed)和Cochrane Library中關于針灸治療腹部術后胃腸功能紊亂的相關文獻,檢索日期截止至2017年12月31日。檢索策略:中文檢索關鍵詞:“針灸”“針刺”“腹部術后”“膽囊術后”“闌尾術后”“術后胃腸功能紊亂”“術后胃腸”,并全文檢索“隨機”。英文檢索關鍵詞:“Acupuncture”“abdominal surgery”“postoperative”“cholecystectomy”“appendectomy”“gastrointestinal”“randomized”。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型 關于針刺治療腹部術后胃腸功能紊亂的相關臨床隨機對照試驗(RCT:將受試者分入不同處理組時采用隨機分配法的臨床治療試驗)和臨床對照試驗(CCT將受試者分入不同處理組時采用半隨機方法或不能確定隨機方法的臨床治療試驗),樣本含量大于等于10例。

1.2.2 研究對象 試驗對象為診斷為腹部術后胃腸功能紊亂的患者。

1.2.3 干預措施 1)觀察組采用單純針刺或在對照組基礎上加用單純針刺的療法,針刺手法不限;2)對照組僅予以術后常規(guī)治療。

1.2.4 質量評價標準 納入的研究質量采用Cochrane Handbook5.1.0版偏倚風險評估工具,包括6個條目以評估納入研究的質量:1)選擇性偏倚;2)實施偏倚;3)測量偏倚;4)隨訪偏倚;5)報告偏倚;6)其他偏倚。每項條目根據(jù)Handbook5.1.0偏倚風險評價標準分為:1)低偏倚風險(存在的偏倚不可能嚴重影響研究結果);2)高偏倚風險(存在的偏倚嚴重減弱研究結果的可信度);3)偏倚風險不確定(存在的偏倚引起對研究結果的懷疑)。文獻質量評價的結果最終由2個人商議決定,出現(xiàn)不一致則與第3名研究員討論決定。

1.3 排除標準 會議論文,妊娠術后類文獻,對照組采用針灸或假針刺療法的文獻均予以排除。

1.4 診斷標準 參考第8版《外科學》確定診斷標準[4]:腹部術后患者不排氣、不排便、腸鳴音減弱或消失,或伴有腹脹、腹痛等癥狀。

1.5 資料提取 由2人對納入文獻進行資料提取,提取的內容有:作者、年份、樣本含量、隨機化方法、盲法提及、基線均衡性、診斷標準、療效標準、納入排除標準、干預措施、療效評價、是否隨訪、是否有病例脫落、是否提及不良反應等。

1.6 統(tǒng)計分析 采用Review Manager(RevMan5.2)統(tǒng)計軟件進行分析并繪制森林圖和漏斗圖進行發(fā)表性偏倚的檢測。計數(shù)資料采用計算合并的相對危險度(RR),然后進行統(tǒng)計學異質性檢驗,若實驗結果同質性較好時采用固定效應模型合并效應量,反之用隨機效應模型。選擇RR作為效應尺度指標,計算其95%CI,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

基于鋰電池的工作原理及充放電的特點,為平衡鋰電池的充電效率,消除其極化關系,研究了基于田口法的鋰電池快速充電的方法。通過試驗優(yōu)化得到電流最優(yōu)值、去極化脈沖的幅值以及正負脈沖的間隔時長,最終消除極化負脈沖產生的寬度以及時機,從而實現(xiàn)鋰電池的快速充電,并通過實驗對該方法進行驗證。研究結果表明:所研究的基于田口法的鋰電池快速充電的方法有效,相比傳統(tǒng)方法速度提升8.89%,效率提升0.6%,發(fā)熱量降低17.6%。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

按檢索策略檢索到中文文獻共531篇,英文文獻共462篇。經Endnote軟件刪除重復文獻并閱讀標題后,剩余中文文獻61篇,英文文獻7篇,經閱讀摘要和全文后,44篇中文文獻因采用針刺和其他方法結合、手術方式為妊娠手術及內容重復、質量太低等故排除,2篇英文文獻1篇因采用電針,1篇因結局指標不符合納入標準排除,最后共納入18篇文獻,其中中文文獻17篇,英文文獻1篇,共納入1 621例術后胃腸功能紊亂患者。

2.1.1 納入研究的診斷標準 采用《外科學》的文獻有4篇[4-7],采用《中藥新藥臨床研究指導原則》的文獻有1篇[7],采用《臨床疾病診斷依據(jù)》的文獻有1篇[8],采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》的文獻有1篇[9],采用《中西醫(yī)結合外科學》的文獻有1篇[10],采用《中醫(yī)診斷學》的文獻有1篇[11],沒有標明具體診斷標準,僅提及患者癥狀表現(xiàn)的文獻有3篇[12-14],有7篇文獻僅提及診斷為術后胃腸功能紊亂,未給出具體的診斷標準[15-21]。

2.1.2 納入研究的納入排除標準 有明確納入排除標準的文獻有14篇[4-11,15-17,19-21],4篇[12-14,18]文獻納入標準不明確,僅提及納入患者接受相關腹部手術,3篇[12-14]文獻排除標準不明確。

2.1.3 納入研究的干預措施 本次研究納入文獻的干預措施中,有10篇文獻[4,5,7,8,10,11,13,14,18,21]提及針刺介入時間,8篇[6,9,12,15-17,19,20]未提及針刺介入時間,觀察組和對照組均采取術后常規(guī)處理的研究有15篇[4-11,14-19,21],干預方法及穴位選用情況等詳情見表2。

2.1.4 納入研究的療效結局指標 納入文獻中,有9篇文獻[4,6,7,9-12,16,19]采用有效率,有12篇文獻[4,6-9,11,14-19]采用術后腸鳴音恢復時間,有16篇文獻[4-9,11-19,21]采用術后首次排氣時間,有12篇文獻[4,6,7,9,11,13-17,19,20]采用術后首次排便時間。

2.1.5 納入研究的療效判定標準 采用《中藥新藥臨床研究指導原則》的文獻有2篇[7,19],采用羅馬II指標的文獻有4篇[4,6,10,11],采用《診斷學基礎》的文獻有1篇[8],采用《胃腸病學》的文獻有1篇[12],采用生命質量評估工具(QOLS)的文獻有1篇[21],引用其他文獻療效標準的文獻有1篇[14],有療效判定標準但未提及出處的文獻有3篇[9,16,20],未提及療效判定標準的文獻有5篇[5,13,15,17,18]。

2.1.6 病例脫失、安全性和不良反應報道 有1篇文獻[6]報道有3例患者脫失,其余文獻均無病例脫失;1篇文獻[7]以各組治療前后血壓、心率、呼吸比較作為安全性指標,并表明未出現(xiàn)無暈針、彎針、斷針、血腫等不良反應,其余文獻均未提及安全性和不良反應。

2.1.7 納入研究質量評價 對納入研究進行風險評估,結果顯示納入文獻總體重偏低,故對待這些文獻研究的結果和結論應當謹慎。隨機序列的產生:18篇文獻均有提到隨機對照原則,其中1篇文獻[7]采用SPSS軟件進行隨機分組,3篇文獻[9,15,19]采用隨機數(shù)字表法進行隨機分組,2篇文獻[13,17]采用抽簽法進行隨機分組,評價為“低風險”;其余文獻均只提及隨機字樣,未提及具體隨機方法,評價為“風險未知”。分配隱藏:1篇文獻[15]采用密封的信封進行分配隱藏,評價為“低風險”;其余文獻均未提及分配隱藏,評價為“風險未知”。對患者、試驗人員實施盲法:所有文獻均未提及,評價為“風險未知”。對結局評估者實施盲法:1篇文獻[7]對測量結果人員采用盲法,評價為“低風險”;其余文獻均未提及該項,評價為“風險未知”。結局數(shù)據(jù)完整性:1篇文獻[6]報道有3例患者脫失,但未說明原因,評價為“高風險”。選擇性報告:所有研究在方法中給出的結局評價指標在結果均有報告,未發(fā)現(xiàn)選擇性報告,但由于無法獲得各項研究的原始方案和數(shù)據(jù),無法判斷其是否有選擇性報告的的風險,故評價為“風險未知”。其他偏倚:主要考慮觀察組和對照組之間的基線均衡性,1篇文獻[10]因設計不嚴謹,評價為“高風險”,8篇文獻[5,8,12,14,16-18,20]因患者手術具體類別、年齡或性別不明評價為“風險未知”,其余文獻組間基線均衡,評價為“低風險”。文獻整體偏倚風險評估見圖1(A、B)。

圖1A 偏倚風險圖

圖1B 偏倚風險匯總

作者/年份手術類型總數(shù)樣本含量觀察組男女對照組男女鄭鑫焱/2009[7]闌尾切除術、疝修補術、胃癌根治術7421162413劉剛/2013[18]腹部手術*10026243020張建立/2017[8]闌尾切除術12029313228郭佳/2014[4]腹腔鏡闌尾切除術12026343327寇曉茹/2010[6]開腹膽囊切除術40-3△513415艾詩奇/2015[16]腹部手術*6418141616金華/2016[9]膽結石手術15028472550張旸/2011[10]闌尾切除術12032282931華尚伯/2016[11]腹腔鏡闌尾切除術6017131416鄧晶晶/2010[20]肝膽胰、疝氣、闌尾、胃腸道手術702691916黃龍/2015[15]膽囊、肝臟、胃大部、全胃、右半結腸切除術、腸穿孔修補術10031193317孫更新/2015[13]腹腔鏡膽囊切除術6016141416陳睿/2016[12]腹部手術*17251354937何兵成/2013[14]腹部手術*8643*43*盧榮/2017[5]腹腔鏡膽囊切除術6032*28*王艷波/2014[17]腹腔鏡手術、開腹手術*804040鄧晶晶/2012[19]腹部手術*703535Garcia MK/2008[21]回腸造口術、結腸造口術7825132614

注:“*”表示未具體說明;“△”表示有病例脫失

圖2B 總有效率敏感性分析

圖2C 總有效率漏斗圖

圖3A 術后首次排氣時間分析

2.2 納入研究表

2.3 總有效率的Meta分析 對9項研究總有效率進行Meta分析(見圖2A),異質性檢驗P=0.001,I2=69%,具有異質性,合并效應量RR=1.15>1,95%CI[1.06,1.25],P=0.0006。由于異質性較大,分析原始文獻發(fā)現(xiàn)郭佳[4]觀察組總有效率為100%,將其排除并進行敏感性分析(見圖2B),異質性檢驗P=0.22,I2=26%,具有同質性,合并效應量RR=1.16>1,95%CI[1.09,1.24],P<0.00001,表明觀察組和對照組療效差異有統(tǒng)計學意義,提示單純針刺或配合術后常規(guī)治療對PGD更有效。

2.4 主要結局指標的Meta分析

2.4.1 術后首次排氣時間 對16項研究術后首次排氣時間進行Meta分析(見圖3A),異質性檢驗P<0.00001,I2=98%,合并效應量MD=-17.52,95%CI[-22.85,-12.19],P<0.00001。表明觀察組和對照組間的差異有統(tǒng)計學意義。由于異質性I2>50%,按手術方式、干預措施介入時間、每日干預次數(shù)進行亞組分析(見圖3B、C、D),排除2篇觀察組采用單純針刺的文獻進行敏感性分析,但均未發(fā)現(xiàn)異質性來源。

圖3B 術后首次排氣時間——手術方式亞組分析

圖3C 術后首次排氣時間——干預措施介入時間亞組分析

圖3D 術后首次排氣時間——每日干預次數(shù)亞組分析

圖3E 術后首次排氣時間漏斗圖

圖4A 術后首次排便分析

2.5 次要結局指標的Meta分析

2.5.1 術后首次排便時間 對12項研究術后首次排便進行Meta分析(見圖4A),異質性檢驗P<0.00001,I2=95%,采用隨機效應模型,SMD=-1.61,95%CI[-2.29,-0.93],P<0.00001,表明觀察組和對照組差異有統(tǒng)計學意義。由于異質性I2>50%,按手術方式、干預措施方式、干預措施介入時間、每日干預次數(shù)進行亞組分析,并依次剔除文獻進行敏感性分析,但均未發(fā)現(xiàn)異質性來源。

圖5A 術后腸鳴音恢復時間分析

2.5.2 術后腸鳴音恢復時間 對12項研究術后腸鳴音恢復時間進行Meta分析(見圖5A),異質性檢驗P<0.00001,I2=92%,采用隨機效應模型,SMD=-1.33,95%CI[-1.82,-0.85],P<0.00001,表明觀察組和對照組差異有統(tǒng)計學意義。由于異質性I2>50%,按手術方式、干預措施方式、干預措施介入時間、每日干預次數(shù)進行亞組分析,并依次剔除文獻進行敏感性分析,但均未發(fā)現(xiàn)異質性來源。

2.6 發(fā)表偏倚分析 對主要結局指標進行漏斗圖繪制,結果顯示總有效率漏斗圖(圖2C)較為對稱,可認為偏倚性較小。術后首次排氣時間漏斗圖(圖3E)呈不對稱型,提示其可能存在偏倚,這可能與陰性結果的文章不易發(fā)表,部分研究樣本含量較小有關,且由于此次研究納入的文獻大部分為中文文獻,英文文獻僅有1篇,故存在語種偏倚性。

3 討論

此次研究采用質量評價和Meta分析對收集到的近10年的單純針刺或其配合術后常規(guī)治療促進腹部術后胃腸功能紊亂恢復的臨床隨機對照研究進行療效評價,結果提示單純針刺或單純針刺配合術后常規(guī)治療具有顯著的臨床療效,可以明顯縮短患者術后腸鳴音恢復時間、術后首次排氣、排便時間。

納入文獻中,穴位選用均以肘膝以下穴位為主,選用次數(shù)最多的依次為足三里穴、上巨虛穴、下巨虛穴、三陰交穴、內關穴和陽陵泉穴,僅6篇文獻在肘膝穴位的基礎上加用了天樞或中脘等腹部穴位,且均能避開手術傷口,這是符合臨床腹部術后患者針灸治療特點的。從上述穴位的功效來看,足三里為足陽明胃經之下合穴,《四總穴歌》:“肚腹三里求”,提示其可以作為腹部疾病的常規(guī)穴位,在《針灸大成》里則提到其具有“引氣下行”的作用,可以通調腸腑,《針灸甲乙經》云:“五臟六腑之脹皆取三里,三里者,脹之要穴也”,相關研究表明[22],刺激足三里后,可以上調胃腸道M3受體的表達,M3受體是維持胃腸道平滑肌收縮狀態(tài)的主要受體之一,其激活后可導致肌漿網Ca2+釋放和相關底物蛋白磷酸化,激發(fā)胃腸道平滑肌產生收縮效應;《靈樞》:“治腑者治其合”,上巨虛為大腸下合穴,下巨虛為小腸下合穴,其性皆主清下,具有通腑化滯的功效,現(xiàn)代醫(yī)學研究則表明[23-25],上巨虛對近端結腸腸神經系統(tǒng)(ENS)具有調節(jié)作用,刺激上巨虛穴可引起功能性腸病患者大腦部分內臟高敏相關腦區(qū)功能連接的變化,提示針刺對功能性腸病患者的改善效應可能與此有關,而電針下巨虛可使小腸蠕動幅度明顯增強;三陰交為足三陰經的交會穴,具有健脾和胃、滋陰潤腸的功效,刺激三陰交能起到增強結腸下部及直腸蠕動的作用[26];內關穴為手厥陰心包經的常用穴位,通陰維脈,主治本經病和胃、心疾患以及與情志失和、氣機阻滯有關的臟腑疾病,刺激內關穴還可以起到抑制胃液分泌,調節(jié)胃腸運動的作用[27];《針灸甲乙經》云:“脅下支滿,嘔吐逆,陽陵泉主之”,陽陵泉穴作為少陽膽經的常用腧穴,歷來為醫(yī)家所重視,常用于調理氣機,研究表明[28],刺激陽陵泉可促進胃和Oddi括約肌運動,其機制之一可能為針刺影響外周MTL、CCK的釋放,進而調整消化道的運動;“天樞”“中脘”等腹部腧穴的選用則更是起到“腧穴所在,主治所及”的作用,相關研究表明[29-30],針刺天樞穴,進行全層刺激和單一層次刺激,均能降低近端結腸和回腸腸內壓,而單一層次中針刺突破腹膜層對近端結腸和回腸腸內壓降低表現(xiàn)出較強趨勢。中脘單穴針刺則可以引起不同腦區(qū)fMRI圖像的ReHo值變化,其相關機制仍待進一步研究。由此可見,無論是立足于古典中醫(yī)的理論還是現(xiàn)代研究的發(fā)現(xiàn),納入研究所選用的穴位在治療術后胃腸功能紊亂上都具有可靠的依據(jù),這從一定程度上提升了各研究結果的可信度。

然而由于條件的限制,此次研究未檢索其他語種的文獻,語言種類型僅限中文和英文,英文文獻僅有1篇,因此具有一定的語種偏倚性。而從納入文獻質量評價結果上來看,本次研究缺乏高質量、大樣本、多中心的臨床隨機對照研究,多數(shù)文獻的診斷、納入排除標準不一,沒有涉及分配隱藏、盲法的應用,并存在疾病種類、手術類型、穴位選用、針刺干預時間等差異性較大,針刺手法不一,未對納入患者進行證型分類等問題,僅有1篇研究報道了病例脫失情況,因此尚不能得出完全肯定的結論。

綜上所述,單純針刺或其配合術后常規(guī)治療在促進腹部術后胃腸功能紊亂恢復方面的總有效率高于術后常規(guī)治療,在縮短術后腸鳴音恢復時間、術后首次排氣、排便時間方面較單純術后常規(guī)治療可能更占優(yōu)勢;但由于納入文獻偏倚風險多不清楚,尚不能得出肯定性結論,仍然需要設計更完善的大樣本,多中心的隨機對照試驗進行驗證,才能為臨床應用提供真實、可靠、客觀的依據(jù)。