術(shù)前各類型甲狀旁腺分型在甲狀腺癌開(kāi)放性手術(shù)中的臨床應(yīng)用研究

趙金來(lái)

近年來(lái)，甲狀腺癌已成為1種最為常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，TC按病理劃分可分為乳頭狀腺癌，濾泡狀癌、未分化癌、和髓樣癌4種類型[1-3]。其中乳頭狀腺癌的發(fā)生率最高?，F(xiàn)如今，甲狀腺癌手術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥是甲狀旁腺功能衰退癥。術(shù)中甲狀旁腺誤切以及甲狀旁腺血運(yùn)受損是甲狀旁腺損傷的兩大主要原因[4-5]。甲狀旁腺受損后患者極易發(fā)生甲狀旁腺功能衰退癥，而HPT又分為THPT和PHPT[6-7]。本研究對(duì)接受開(kāi)放性甲狀腺癌手術(shù)患者采取了兩種保護(hù)策略，統(tǒng)計(jì)并分析兩組患者甲狀旁腺功能衰退癥的發(fā)生率，目的在于降低甲狀腺癌患者手術(shù)后甲狀旁腺功能衰退癥的發(fā)生率，從而減輕患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 基本資料

隨機(jī)抽取200例從2011年7月到2016年7月入我院接受開(kāi)放性甲狀腺癌手術(shù)治療的患者資料。其中男性57例，女性143例；乳頭狀癌196例，濾泡狀癌2例，髓樣癌1例，未分化癌1例。隨機(jī)抽取100例患者作為Ⅰ組，將Ⅰ組按照甲狀旁腺分型對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行保護(hù)；將另外的100例患者作為Ⅱ組，在開(kāi)放型甲狀腺癌手術(shù)中按照傳統(tǒng)方法對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行保護(hù)。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前甲狀旁腺激素水平正常；無(wú)其它甲狀旁腺疾??；未接受過(guò)影響甲狀旁腺功能的頸部手術(shù)；病理證實(shí)為甲狀腺癌等；本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書(shū)。

1.3 術(shù)后監(jiān)測(cè)

分析測(cè)定兩組患者在接受手術(shù)治療后第2～3天的血漿白蛋白以及血清鈣離子在血清中的濃度，統(tǒng)計(jì)并分析兩組患者甲狀旁腺功能衰退癥的發(fā)生率。當(dāng)血清中的鈣離子濃度小于2.0 mmol/L時(shí)，即可判定為術(shù)后低鈣血癥。

1.4 隨訪

所有診斷為低鈣血癥的患者全部在術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄并統(tǒng)計(jì)HPT的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件，比較兩組HPT發(fā)生率的差異性，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患者病情

Ⅰ組校正后共有16例患者總鈣離子濃度小于2.0 mmol/L，Ⅱ組校正后共有30例患者總鈣離子濃度小于2.0 mmol/L，將其考慮為HPT患者。術(shù)后Ⅰ組的神經(jīng)-肌肉癥狀的發(fā)生率顯著低于Ⅱ組，兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后發(fā)生神經(jīng)-肌肉癥狀的具體病例數(shù)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后發(fā)生神經(jīng)-肌肉癥狀統(tǒng)計(jì)表/例

2.2 隨訪結(jié)果比較

分別對(duì)Ⅰ組的16例患者、Ⅱ組的30例患者進(jìn)行隨訪調(diào)查6個(gè)月，Ⅰ組中16例患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)停止治療后，血鈣水平恢復(fù)了正常，沒(méi)有出現(xiàn)神經(jīng)-肌肉癥狀，均將其考慮為THPT；在對(duì)Ⅱ組的隨訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，Ⅱ組的30例患者中有28例患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)停止治療后，血鈣水平恢復(fù)了正常，沒(méi)有出現(xiàn)神經(jīng)-肌肉癥狀，將其考慮為THPT，1例在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)血鈣水平低于最低正常值，且仍有神經(jīng)-肌肉癥狀的發(fā)生，將其考慮為PHPT。隨訪結(jié)果中發(fā)現(xiàn)Ⅰ組HTP、PHTP、THTP發(fā)病率均明顯低于Ⅱ組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，兩組HPT、PHPT、THPT發(fā)生率見(jiàn)表2。

表2 兩組HPT、PHPT、THPT發(fā)生率比較/%

2.3 兩組低鈣血癥發(fā)生情況的比較

Ⅰ組患者共有4例發(fā)生低鈣血癥，Ⅱ組患者共有8例術(shù)后發(fā)生低鈣血癥。Ⅰ組、Ⅱ組患者低鈣血癥發(fā)生率分別為16.00%、32.00%。Ⅰ組低鈣血癥發(fā)生率[16%(4/25)]明顯低于Ⅱ組32%(8/32)。兩組數(shù)據(jù)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異χ2=6.8(P<0.05)。

3 討論

甲狀旁腺功能衰退癥是甲狀腺術(shù)后的并發(fā)癥之一，而目前尚未找到治療PHPT的有效方法，如何在手術(shù)中保留甲狀旁腺功能成為困擾當(dāng)今外科醫(yī)生的難題[8]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，越來(lái)越多的臨床實(shí)踐表明，甲狀腺術(shù)后患者HPT的發(fā)生率與患者的性別、甲狀旁腺的解剖關(guān)系等自身狀態(tài)有著密切的關(guān)系[9-10]。由于甲狀旁腺的變異性很高，對(duì)于PTG的保護(hù)也異常的難。PTG數(shù)量上的變異、形態(tài)變異、位置變異、功能變異為PTG的主要四大變異，這四大變異對(duì)于PTG的保護(hù)增大了難度[11-12]。在過(guò)去，由于外科醫(yī)生對(duì)甲狀旁腺的功能保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)甲狀旁腺的解剖關(guān)系也相對(duì)陌生，采用傳統(tǒng)的甲狀旁腺保護(hù)太過(guò)籠統(tǒng)，對(duì)于A2型和A3型PTG起不到保護(hù)作用。而改良的PTG保護(hù)策略建立在傳統(tǒng)的PTG保護(hù)策略的基礎(chǔ)上，對(duì)于不同的PTG分型采取了不同的保護(hù)策略。由于A1型PTG緊貼于甲狀腺的背側(cè)，這對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)不難發(fā)現(xiàn)，所以，對(duì)于A1型PTG的損傷原因主要是血運(yùn)受損而非誤切，因此在手術(shù)中應(yīng)盡量避免結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈的主干，手術(shù)結(jié)束前醫(yī)生應(yīng)再次檢查A1型的血運(yùn)情況。對(duì)于A2型PTG，由于部分PTG嵌入甲狀腺腺體體內(nèi)部，故其在手術(shù)中易被誤切以及血運(yùn)受損。而A3型PTG完全包裹于甲狀腺內(nèi)部，因此極其容易被誤切，因此外科醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)應(yīng)該在剖開(kāi)離體甲狀腺腺體上。在對(duì)B型及T型PTG的保護(hù)上，應(yīng)用多種方法的聯(lián)合來(lái)提高對(duì)PTG的保護(hù)效率，如使用肉眼識(shí)別法、比重法、冰凍切片確認(rèn)法等方法[13]。當(dāng)PTG因?yàn)榛颊叩牟±眍愋突蚱渌蚴蛊洳荒苄性槐Ａ魰r(shí)，不論何種分型，均應(yīng)行PTG自體移植[14-15]。

在甲狀腺癌手術(shù)中，PTG極易受損，其一，由于存在甲狀旁腺的四種變異，導(dǎo)致外科醫(yī)生容易誤切PTG；其二，甲狀旁腺的血液供應(yīng)大多來(lái)自甲狀腺下動(dòng)脈，由于甲狀腺癌患者手術(shù)后結(jié)扎了甲狀腺下動(dòng)脈主干，導(dǎo)致PTG血運(yùn)受損，從而引起HPT的發(fā)生。在本研究中，對(duì)于不同分型的甲狀旁腺采用不同的保護(hù)策略，相較于傳統(tǒng)的對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)方法，改良型的保護(hù)策略更具體，也更人性化，對(duì)不同的甲狀旁腺的保護(hù)作用更為明顯。其有效的避免了甲狀旁腺受損以及甲狀旁腺血運(yùn)受損的情況。由于在對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)中，改良型保護(hù)策略更注重對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)，故接受改良型保護(hù)策略的一組患者的HPT的發(fā)生率顯著低于接受傳統(tǒng)型保護(hù)策略，本研究中，Ⅰ組患者共有4名發(fā)生低鈣血癥，Ⅱ組患者共8名患者發(fā)生低鈣血癥，兩組低鈣血癥的發(fā)生率分別為16%、30%。在對(duì)患者隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，Ⅰ組患者的HTP發(fā)生率為16%，而Ⅱ組患者的HTP的發(fā)生率高達(dá)30%，顯著高于Ⅰ組患者。

綜上所述，將術(shù)前各類型甲狀旁腺分型應(yīng)用在甲狀腺癌開(kāi)放性手術(shù)中的甲狀旁腺保護(hù)策略，可有效降低術(shù)后HPT的發(fā)生率。外科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)意識(shí)，以減少甲狀旁腺功能衰退癥的發(fā)生。