全中樞放射治療所致放射性腦水腫的影響因素

孔 瑜 黃 穎 白永瑞 吳 崢 趙新鮮

全中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療在臨床上應(yīng)用于腦髓母細(xì)胞瘤、室管膜母細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤、腦淋巴瘤等惡性度高的腫瘤[1]。生殖細(xì)胞瘤與髓母細(xì)胞瘤均是好發(fā)于青少年的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS) 惡性腫瘤，生殖細(xì)胞瘤有CNS播散傾向，髓母細(xì)胞瘤更是具有隨腦脊液轉(zhuǎn)移的能力，因此術(shù)后予以全中樞放療具有重要意義[2-3]。放射性腦水腫是顱內(nèi)腫瘤放射治療后常見的并發(fā)癥[4-6]，可發(fā)生于放療的各個(gè)階段，急性放射性腦水腫在放射治療即刻至10 h內(nèi)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等腦水腫顱壓增高表現(xiàn)[7]，不但限制了放療的如期進(jìn)行，是導(dǎo)致放療時(shí)間延長(zhǎng)的首要因素，嚴(yán)重者可使治療中斷，發(fā)生腦疝危急生命[8]，須加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，避免患者相關(guān)性死亡的發(fā)生。本文將報(bào)道本院29例全中樞放射治療后放射性腦水腫的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般情況

分析2010年10月至2014年2月在我院行全中樞放射治療的29例顱內(nèi)腫瘤患者。男性18 例，女性11 例；中位年齡12歲(4～42歲)。患者一般情況良好， KPS評(píng)分中位值為90(70～100)。15例患者放療前接受了手術(shù)治療，13例患者在2～4周內(nèi)開始放射治療。術(shù)后病理診斷為髓母細(xì)胞瘤7例、生殖細(xì)胞瘤8例；另14例根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)并經(jīng)診斷性放射治療診斷為生殖細(xì)胞瘤。髓母細(xì)胞瘤位于小腦(5例)和第四腦室(2例)；生殖細(xì)胞瘤位于松果體(14例)、鞍區(qū)(6例)、其他(2例)。

電化學(xué)原理是高中化學(xué)的重要理論之一，這部分的內(nèi)容之所以為難點(diǎn)，原因之一是涉及面很廣，其中包括：構(gòu)成要素，電極反應(yīng)，電子和電流方向判斷，裝置判別，能量形成轉(zhuǎn)換，離子放電順序，溶液的酸堿性，濃度變化等，還有電極放出氣體量，陰極增重量，陽(yáng)極材料消耗量，電解質(zhì)溶液的濃度，pH值，電解時(shí)耗電量等計(jì)算。知識(shí)點(diǎn)如此復(fù)雜，似乎頭緒難理，但教師只要深入探究這兩種系統(tǒng)中的變化，就不難發(fā)現(xiàn)：這一切都離不開一個(gè)微觀粒子——電子，而電子的行為正是電化學(xué)理論的核心所在。

1.2 放射治療

所有患者均接受了全中樞放射和腫瘤局部加量?；颊呷「┡P位，身下墊泡沫板，頭部用真空枕及面膜固定。全腦采用采用6MV-X線、兩側(cè)平行對(duì)穿野、等中心技術(shù)照射。全脊髓放射上界接全腦放射野下界，下界至骶4下緣，采用后野、根據(jù)脊髓深度選擇9～12 MeV電子線照射。全中樞放射采用常規(guī)分割放射至中位劑量34.2 Gy(30.60～40.0 Gy)，19例采用常規(guī)放射縮野對(duì)腫瘤原發(fā)灶追加劑量中位劑量20 Gy(10.8～22.0 Gy)，總劑量至中位54.2 Gy(48.6～56.0 Gy)，另10例行頭部立體定向放療(伽瑪?shù)?，腫瘤周邊劑量為50%等劑量線11.5 Gy(9.0～17.0 Gy)。

選取福建水利電力職業(yè)技術(shù)學(xué)院為例，到2012年為止，該校區(qū)擁有五千余名全日制在校學(xué)生，在該校的一卡通系統(tǒng)中，每一名學(xué)生都對(duì)應(yīng)有多個(gè)選項(xiàng)，因此在數(shù)據(jù)挖掘之前，要首先預(yù)處理相關(guān)數(shù)據(jù)，把一些無(wú)關(guān)緊要的數(shù)據(jù)去除掉。本文主要目的是評(píng)定貧困生，所以我們?nèi)コ伺c貧困相關(guān)不大的性別、年齡等數(shù)據(jù)項(xiàng)，保留了能表明學(xué)生消費(fèi)行為和消費(fèi)習(xí)慣相關(guān)的數(shù)據(jù)項(xiàng)。

1.3 急性放射性腦損傷的診斷

急性放射性腦損傷發(fā)生在放療期間，診斷需根據(jù)臨床表現(xiàn)并結(jié)合影像學(xué)檢查。放射治療期間下列癥狀新出現(xiàn)或加重：頭痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、神經(jīng)功能障礙；影像學(xué)檢查排除腫瘤進(jìn)展。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

放射性腦水腫的發(fā)生情況：23例(79.3%)患者發(fā)生了急性放射性腦水腫，表現(xiàn)為不同程度的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，1例患者放療期間出現(xiàn)癲癇。其中8例無(wú)癥狀患者，另15例患者在原有癥狀加重。根據(jù)患者的具體情況給予地塞米松和甘露醇處理。

2 結(jié)果

應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,用卡方檢驗(yàn)組間差異，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

那只是表面的繁榮，曇花一現(xiàn)。高文鵬說(shuō)，你是老拋光了，你應(yīng)該知道，咱們拋光廠端的多是鐘表五金廠的飯碗，而目前大陸的鐘表訂單主要來(lái)自歐洲。

表1 放射性腦水腫的相關(guān)影響因素(例，%)

本組23例放射性腦水腫患者經(jīng)對(duì)癥處理，均順利完成了既定的放療計(jì)劃。治療主要采用地塞米松(5～10 mg/天)和甘露醇，注意電解質(zhì)紊亂及其他對(duì)癥支持治療。

3 討論

急性放射性腦水腫是由于電離輻射破壞腦組織的血腦屏障，導(dǎo)致局部血管原性腦水腫。本組病人放射性腦水腫發(fā)生率為79.3%(23例)。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院曾報(bào)道了34例髓母細(xì)胞瘤全中樞放射治療的預(yù)后分析[4]，其中29例患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀，發(fā)生率為85.3%。林瑞英[7]報(bào)道84例顱內(nèi)腫瘤采用局部放射，28例(33.3%)發(fā)生了放射性腦水腫。全中樞放射后腦水腫的發(fā)生率為80%左右，而局部放射后僅1/3的患者出現(xiàn)放射性腦水腫，全中樞放療因受照射正常腦組織多導(dǎo)致放射性腦水腫機(jī)率明顯高于顱腦局部放射。因此，全中樞放射的患者是放射性腦水腫的高危人群，在臨床工作中，對(duì)全中樞放射治療的患者醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該給予高度重視。

放射性腦水腫的危險(xiǎn)因素：對(duì)放射性腦水腫的危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，手術(shù)后聯(lián)合放射治療腦水腫發(fā)生率為66.7%，而單純放射治療其發(fā)生率為92.8%。手術(shù)治療具有降低放射性腦水腫發(fā)生的趨勢(shì)(P=0.082)，而年齡、性別、診斷與放射性腦水腫無(wú)相關(guān)性，見表1。

髓母細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤、部分原發(fā)顱內(nèi)淋巴瘤需要進(jìn)行包括顱腦和脊髓的全中樞放射治療。因而可能在放射治療中和放射治療后出現(xiàn)放射性腦損傷，放射性腦損傷分為3個(gè)時(shí)期：急性期(放射治療中)、亞急性期(放射后6個(gè)月內(nèi))和后期(放療后數(shù)月至數(shù)年)。急性放射性腦損傷發(fā)生于放射治療中；亞急性放射性腦損傷發(fā)生于放療后6個(gè)月內(nèi)；后期放射性腦損傷發(fā)生與放療后數(shù)月或數(shù)年后[9]。后期放射性腦損傷因其長(zhǎng)期性、不可逆性而倍受關(guān)注[10-11]而急性和亞急性放射性腦損傷通常為暫時(shí)性而被忽視，尤其是急性放射性腦損傷，急性放射性腦損傷如果處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致放射治療的中斷而影響療效，甚至治療相關(guān)性死亡[12]。查閱全中樞放射治療相關(guān)學(xué)術(shù)論文，均未對(duì)放射性腦損傷的危險(xiǎn)因素做深入分析。本研究總結(jié)了29例全中樞放射治療后腦水腫的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素，將有助于在臨床護(hù)理中針對(duì)高危患者進(jìn)行密切觀察、及時(shí)處理，保障放射治療的順利進(jìn)行。

進(jìn)一步分析本組患者全中樞放射的危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，放射性腦水腫的發(fā)生與性別、年齡和病理均無(wú)明顯相關(guān)性。而手術(shù)治療具有降低放射性腦水腫發(fā)生的趨勢(shì)(P=0.082)，手術(shù)后聯(lián)合放射治療的腦水腫的發(fā)生率為66.7%，而單純放射治療的發(fā)生率為92.8%。這可能與手術(shù)切除了部分腫瘤體積，從而減輕了腫瘤導(dǎo)致的腦水腫有關(guān)。未行手術(shù)治療的全中樞放射治療的患者發(fā)生放射性腦水腫的概率超過(guò)90%，嚴(yán)重的放射性腦水腫可發(fā)生腦疝危急生命[12]。因此，在臨床工作中需對(duì)無(wú)手術(shù)患者更加注意并且觀察，如新出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀或原有癥狀加重，應(yīng)及時(shí)給予治療，避免進(jìn)展至嚴(yán)重放射性腦水腫導(dǎo)致治療中斷或腦疝，降低治療相關(guān)性死亡的發(fā)生。放射性腦水腫可促使功能區(qū)神經(jīng)元異常興奮導(dǎo)致癲癇發(fā)作，本組有1例患者在放療期間出現(xiàn)癲癇發(fā)作，給予苯巴比妥鈉控制抽搐，并配合脫水、吸氧、保持呼吸道通暢等處理，患者順利完成了治療。

曾經(jīng)在西班牙塞哥維亞MesondeCandido餐廳吃過(guò)鼎鼎大名的烤乳豬的她，對(duì)曾作為西班牙殖民地的菲律賓也有烤乳豬這道菜，感到意料之外，又有點(diǎn)在情理之中。

放射性腦水腫的治療首選地塞米松，同時(shí)給予甘露醇。甘露醇是1種大分子物質(zhì)，利用其高滲作用，促進(jìn)腦組織內(nèi)水分回流入血管，使腦組織脫水，同時(shí)以原型從尿中排出，帶走大量水分而起到利尿作用，是最廣泛應(yīng)用的滲透性脫水劑[13]。本組23位腦水腫患者根據(jù)癥狀的不同程度給予相應(yīng)劑量的地塞米松和甘露醇治療，癥狀均得到了緩解。由于甘露醇脫水作用快而強(qiáng)，在使用過(guò)程中需注意不宜過(guò)量給藥、時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，對(duì)較長(zhǎng)期用藥者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)尿量變化及腎功能及血電解質(zhì)指標(biāo)，如有異常及時(shí)處理。近期有報(bào)道，對(duì)頑固性放射性腦水腫的患者，聯(lián)合使用神經(jīng)節(jié)苷脂可增強(qiáng)效果[14]。

放射性腦水腫是全中樞放療中最為常見的毒副反應(yīng)，放射性腦水腫的發(fā)生與年齡、性別、病理無(wú)相關(guān)性，未接受手術(shù)治療的患者是放射性腦水腫的高危人群，臨床中應(yīng)加強(qiáng)無(wú)手術(shù)患者的毒副反應(yīng)的觀察。合理的治療方案、嚴(yán)密的病情觀察、積極的藥物干預(yù)、是可以保證全中樞放療順利進(jìn)行。