腎部分切除術(shù)后短期留置導(dǎo)尿管拔除的循證實(shí)踐

任 憑，郭先娟，程 欣，韋 唯，曹 潔

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433）

留置導(dǎo)尿技術(shù)是一項(xiàng)被廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期的侵入性操作，其導(dǎo)致的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥也廣泛存在，如尿路感染、失禁性皮炎、尿潴留、尿道損傷、腎功能不全等，其中導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（catheter associated urinary tract infection，CAUTI）最為常見［1］。腎腫瘤是常見的泌尿系腫瘤，為了更多地保留腎功能，腎部分切除術(shù)已成為治療腎臟實(shí)質(zhì)性小腫瘤的常見手術(shù)方式［2］。且術(shù)后患者多需絕對(duì)臥床，傳統(tǒng)理念需絕對(duì)臥床2周，現(xiàn)多臥床5～7 d［3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，尿管留置超過7 d的感染風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)67.2%［4］。CAUTI的發(fā)生不僅增加患者負(fù)擔(dān)，如住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加等，且導(dǎo)致患者舒適度下降，因而導(dǎo)尿管的拔除時(shí)機(jī)選擇尤為重要。為了幫助形成導(dǎo)尿管拔除和管理規(guī)范，降低留置尿管感染風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，提高患者舒適度，本研究探討短期留置尿管拔除策略在腎部分切除術(shù)后患者中的證據(jù)應(yīng)用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次證據(jù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐地點(diǎn)為海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科，證據(jù)應(yīng)用前后分別納入腎腫瘤未侵犯腎盂的腎部分切除術(shù)后留置尿管患者20例，臨床護(hù)士24名。

1.2 方法 本研究遵循JBI循證護(hù)理中心（Joanna Briggs Institute，JBI）的臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)（practical application of clinical evidence system，PACES）的標(biāo)準(zhǔn)程序，分證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、實(shí)踐變革和證據(jù)應(yīng)用后再審查3個(gè)階段進(jìn)行。

1.2.1 證據(jù)應(yīng)用前的基線審查

1.2.1.1 確定臨床問題 基于循證短期留置導(dǎo)尿管拔除在的腎部分切除術(shù)后患者中是否可行。

1.2.1.2 組建實(shí)踐小組 小組成員共13名，包括護(hù)理部主任1名、科室主任1名、總護(hù)士長(zhǎng)2名、護(hù)士長(zhǎng)4名、護(hù)理帶教及骨干護(hù)士5名，分工負(fù)責(zé)證據(jù)提供、證據(jù)應(yīng)用實(shí)施、數(shù)據(jù)匯總、質(zhì)量審查方法培訓(xùn)等。

1.2.1.3 獲取證據(jù) 計(jì)算機(jī)檢索 The Cochrane Library，Ovid-JBI， Embase， MEDLINE， CINAHL， Elsevier，Ebsco，BEST PRACTICE網(wǎng)站，SinoMed，CBM，CNKI，萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2016年10月。英文檢索詞包括：Short-term indwelling urethral catheter，Removal，Urethral catheter，Catheter associated urinary infection，Nursing，Management，Strategy；中文檢索詞包括：留置導(dǎo)尿管、拔除、時(shí)機(jī)、策略、導(dǎo)尿管相關(guān)感染等。由2名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題，排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文并摘要，以確定是否納入。初步篩選出相關(guān)文獻(xiàn)311篇，根據(jù)與主題的密切關(guān)系和證據(jù)的等級(jí)，最終納入8篇文獻(xiàn)。

研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)所檢索文獻(xiàn)資料最終納入6條證據(jù)如下：①泌尿外科手術(shù)后留置導(dǎo)尿在午夜拔管的患者第1次尿液的排泄量較大［5-6］（Ⅰ級(jí)證據(jù)A級(jí)推薦）。②泌尿外科手術(shù)（包括婦產(chǎn)科手術(shù)）患者，推薦午夜拔除尿管［7］（Ⅰ級(jí)證據(jù)A級(jí)推薦）。③早期拔除尿管可以降低泌尿系感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，但可能會(huì)存在尿頻的問題［8］（Ⅰ級(jí)證據(jù)A級(jí)推薦）。④早期拔除尿管可以縮短住院時(shí)間［9］（Ⅰ級(jí)證據(jù)A級(jí)推薦）。⑤每天查看尿管及附屬裝置，7 d內(nèi)拔管，可預(yù)防CAUTI［10］（Ⅰ級(jí)證據(jù)A級(jí)推薦）。早期拔除尿管可以降低導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的發(fā)生率，提升住院患者安全［11-12］（Ⅰ級(jí)證據(jù)A級(jí)推薦）。⑥α受體阻滯劑可預(yù)防尿管重置，增加拔除成功率和促進(jìn)正常排尿，盡管證據(jù)量有限［13-14］（Ⅰ級(jí)證據(jù)A級(jí)推薦）。

1.2.1.4 確定基于證據(jù)的審查指標(biāo) 采納JBI證據(jù)推薦級(jí)別（2012版），A級(jí)推薦證據(jù)為證據(jù)有力支持可以應(yīng)用［15-16］，由研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)以上證據(jù)制定以下4條審查指標(biāo)：①腎部分切術(shù)后患者在午夜（22：00—24：00）拔尿管；②腎部分切術(shù)后留置導(dǎo)尿患者7 d內(nèi)拔除尿管；③護(hù)士主導(dǎo)評(píng)估尿管拔除時(shí)機(jī)；④拔除導(dǎo)尿管前給予單劑量α受體阻滯劑。

1.2.1.5 確定數(shù)據(jù)收集方法 根據(jù)每條審查標(biāo)準(zhǔn)，選定適合、科學(xué)、可行的數(shù)據(jù)收集方法。①現(xiàn)場(chǎng)觀察法：采用單盲法由循證小組成員觀察護(hù)士主導(dǎo)拔除尿管后效果。②結(jié)果質(zhì)量審核：由總護(hù)士長(zhǎng)2名及科室護(hù)士長(zhǎng)4名每天審查護(hù)士組員的證據(jù)實(shí)施及數(shù)據(jù)匯總情況，由護(hù)士組員每天收集和記錄腎部分切除術(shù)后護(hù)士主導(dǎo)拔除尿管的結(jié)果質(zhì)量。③護(hù)理病歷記錄查閱：查閱完成循證步驟后的護(hù)理記錄、效果評(píng)估等；④問卷調(diào)查法：?jiǎn)柧碚{(diào)查患者拔除尿管后舒適度水平。

1.2.1.6 基線審查 2016年 10—12月，我院泌尿外科的20例腎部分切除手術(shù)患者納入調(diào)查組，由實(shí)踐小組成員對(duì)患者完成基線審查，分析出應(yīng)用研究中的障礙因素，并根據(jù)病區(qū)現(xiàn)狀擬訂策略進(jìn)行整改。由研究團(tuán)隊(duì)擬訂拔除導(dǎo)尿管指征評(píng)估表，導(dǎo)尿管拔除質(zhì)量審查表，導(dǎo)尿管拔除后癥狀評(píng)估表，并由臨床護(hù)士跟蹤評(píng)估及記錄，由研究小組成員匯總結(jié)果。

1.2.2 證據(jù)應(yīng)用 根據(jù)JBI臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)，將證據(jù)融入實(shí)踐，分以下步驟進(jìn)行：①調(diào)查泌尿外科護(hù)士對(duì)留置導(dǎo)尿管相關(guān)知識(shí)水平及掌握情況；②調(diào)查泌尿外科護(hù)士對(duì)腎部分切除患者術(shù)后導(dǎo)尿管拔除質(zhì)量審查指標(biāo)的執(zhí)行情況；③數(shù)據(jù)分析導(dǎo)尿管留置時(shí)長(zhǎng)差異。1.2.2.1 午夜（22：00—24：00）拔尿管 ①避免醫(yī)師于日間查房或工作、手術(shù)間隙開具停尿管醫(yī)囑或拔除尿管，安排主班護(hù)士于每日晨交班后統(tǒng)一提醒醫(yī)師關(guān)注腎部分切除術(shù)后留置尿管患者的尿管情況并開具相關(guān)醫(yī)囑；②增加晚間護(hù)理人力，增加機(jī)動(dòng)輔助班，重設(shè)晚班工作流程，繪制拔除導(dǎo)尿管操作流程圖，提高拔除尿管執(zhí)行力。

1.2.2.2 腎部分切除術(shù)后留置尿管控制于7 d內(nèi)①加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、醫(yī)患之間有效溝通；②護(hù)士工作班班交接，并由護(hù)士長(zhǎng)和研究負(fù)責(zé)人每日督查審核，完成盡早拔除尿管；③加強(qiáng)患者的健康教育，避免患者主觀不愿拔除尿管。

1.2.2.3 保證護(hù)士主導(dǎo)拔除尿管時(shí)機(jī)的準(zhǔn)確性 ①加強(qiáng)護(hù)士關(guān)于導(dǎo)尿管拔除評(píng)估的知識(shí)培訓(xùn)；②科室開設(shè)關(guān)于導(dǎo)尿管拔除的相關(guān)培訓(xùn)，增設(shè)考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)導(dǎo)尿管相關(guān)感染的重視程度。

1.2.2.4 拔除導(dǎo)尿管前使用α受體阻滯劑 ①醫(yī)師開注停尿管醫(yī)囑的同時(shí)開α受體阻滯劑的醫(yī)囑，并由辦公班護(hù)士及時(shí)通知醫(yī)院藥房下放送藥至科室；②科室設(shè)定α受體阻滯劑基數(shù)備藥，確保藥物的及時(shí)使用。

1.3 評(píng)價(jià)方法 對(duì)證據(jù)應(yīng)用前后腎部分切除術(shù)后短期留置導(dǎo)尿管拔除的結(jié)果質(zhì)量評(píng)價(jià)。①護(hù)士主導(dǎo)拔除尿管時(shí)機(jī)的依從性改變。采用1～0計(jì)分法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，1分代表存在依從性，0分代表不存在依從性；②留置尿管感染風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我院泌尿外科近5年來(lái)CAUTI發(fā)生率為0.37%，且留置尿管時(shí)間與CAUTI發(fā)生率成正比，以留置尿管時(shí)間長(zhǎng)短為依據(jù)評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。③患者舒適度。設(shè)計(jì)問卷，包括有排尿不盡感、排尿后刺痛感、排尿不能等待、排尿無(wú)力、尿中帶血、尿線變細(xì)、尿失禁、尿潴留等共8個(gè)條目，采用0～5計(jì)分法，0分為無(wú)癥狀、5分為癥狀嚴(yán)重或無(wú)法忍受，總分40分，設(shè)定0～15分為不舒適、16～30分為較舒適、31～40分為舒適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析，比較證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士依從性；采用t檢驗(yàn)比較證據(jù)應(yīng)用前后導(dǎo)尿管平均留置時(shí)長(zhǎng)。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士循證行為依從性審查結(jié)果見表1。

表1 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士循證行為依從性審查結(jié)果

表2 證據(jù)應(yīng)用前后導(dǎo)尿管平均留置時(shí)間比較

2.3 證據(jù)應(yīng)用前后患者舒適度水平變化 見表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后患者舒適度水平變化

3 討論

3.1 腎部分切除術(shù)后短期留置導(dǎo)尿管拔除的最佳證據(jù)應(yīng)用可提高臨床護(hù)理質(zhì)量 留置導(dǎo)尿技術(shù)是一項(xiàng)被廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期的侵入性操作，長(zhǎng)期留置尿管不僅會(huì)有引發(fā)導(dǎo)尿管相關(guān)感染的可能，而且會(huì)導(dǎo)致患者舒適度下降、患者滿意度下降。由于在循證項(xiàng)目開展前，我院泌尿外科腎部分切除術(shù)后患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間平均為（135.75±11.70）h，在 7 d內(nèi)，審查指標(biāo)“腎部分切術(shù)后留置導(dǎo)尿患者7 d內(nèi)拔除尿管”應(yīng)用后結(jié)果不明顯；但應(yīng)用前后患者導(dǎo)尿管平均留置時(shí)間明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由護(hù)士主導(dǎo)的早期拔尿管能降低尿管相關(guān)感染發(fā)生率，增加患者舒適度，從而提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

3.2 腎部分切除術(shù)后短期留置導(dǎo)尿管拔除的最佳證據(jù)應(yīng)用能規(guī)范護(hù)士行為 往往留置尿管的拔除以醫(yī)師主導(dǎo)、經(jīng)驗(yàn)操作為主，未能形成規(guī)范的導(dǎo)尿管拔除管理規(guī)范。本研究遵循JBI“證據(jù)的臨床應(yīng)用模式”［15-16］，將已被歸納整理、明確認(rèn)證的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，經(jīng)過培訓(xùn)考核、制度修訂、流程重造、分級(jí)管理等系統(tǒng)進(jìn)行改革，以相對(duì)完善的管理規(guī)范來(lái)規(guī)范護(hù)士的行為。

3.3 臨床實(shí)踐、團(tuán)隊(duì)協(xié)作是本證據(jù)能夠成功應(yīng)用于臨床的關(guān)鍵因素 本證據(jù)應(yīng)用選擇我院泌尿外科部分切除術(shù)患者為研究對(duì)象，因腎部分切除術(shù)后留置尿管時(shí)間一般為3～7 d，符合留置導(dǎo)尿管拔除的最佳證據(jù)應(yīng)用環(huán)境。本次研究過程中通過多輪的質(zhì)量審查、教育培訓(xùn)、知識(shí)技能考核來(lái)鞏固臨床護(hù)士的能力及行為，通過再次審查來(lái)發(fā)現(xiàn)障礙因素或新問題，并及時(shí)上報(bào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，討論解決方案，及時(shí)實(shí)施于臨床實(shí)踐。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人實(shí)行分級(jí)管理、逐層監(jiān)督、保證證據(jù)應(yīng)用的有效性和連續(xù)性。此外，關(guān)注證據(jù)的更新，及時(shí)引入并應(yīng)用，保證臨床護(hù)理質(zhì)量的可持續(xù)發(fā)展。

4 小結(jié)

腎部分切除術(shù)后短期留置導(dǎo)尿管拔除的最佳證據(jù)應(yīng)用是以分析腎部分切除術(shù)后留置尿管拔除的最佳證據(jù)為例，通過培訓(xùn)考核、制度修訂、流程重造、分級(jí)管理等方式，以提高護(hù)士主導(dǎo)拔除尿管依從性，降低患者留置尿管相關(guān)感染發(fā)生率，提高患者舒適度，從而規(guī)范護(hù)士行為，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。