肝移植受者出院后服藥依從性現(xiàn)狀與相關(guān)因素分析

徐 慧，王紅霞

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

肝移植在臨床上常被用于終末期肝硬化、肝臟惡性疾病或急性、亞急性肝功能衰竭等多種疾病的治療［1］。目前我國(guó)約有80家醫(yī)院開展了肝移植，且術(shù)后療效較好。研究顯示，我國(guó)目前肝移植術(shù)后1年的存活率＞90%，5年存活率約為70%～85%，接近國(guó)際先進(jìn)水平［2］。肝移植受者術(shù)后大多會(huì)出現(xiàn)排斥反應(yīng)，需終身服用免疫抑制藥物從而減少排斥反應(yīng)的發(fā)生，因此受者的服藥依從性對(duì)于術(shù)后的治療至關(guān)重要［3］。研究表明，服藥依從性較低的肝移植受者其術(shù)后生存率以及生存質(zhì)量也往往較低［4］。國(guó)外大多學(xué)者認(rèn)為影響服藥依從性的因素與受者的一般情況、精神心理情況以及疾病治療情況相關(guān)，但不同的研究得出的具體影響因素也不盡相同。本研究比較了肝移植受者的服藥依從性，分析其影響因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2013年5月—2016年9月就診于我院的肝移植受者，移植術(shù)后時(shí)間＞1個(gè)月，年齡＞18周歲，意識(shí)清楚，能正常交流，排除重大精神疾病及其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。本研究以自變量個(gè)數(shù)的5～10倍設(shè)置樣本量，因研究所采用量表共計(jì)16個(gè)維度，考慮10%～15%的無應(yīng)答率，擬抽取約200例肝移植術(shù)后受者作為研究對(duì)象。

1.2 調(diào)查工具 使用自行設(shè)計(jì)的量表對(duì)患者的服藥依從性進(jìn)行調(diào)查，量表設(shè)有16個(gè)維度，包括服用免疫藥物、自我監(jiān)測(cè)、良好習(xí)慣以及隨訪依從性等，每個(gè)條目采用0～4分評(píng)分制，各條目得分相加即為總分，分值越高，表示依從性越好。調(diào)查受者的一般情況，包括性別、年齡、文化程度、家庭平均月收入、醫(yī)保情況、術(shù)后時(shí)間、免疫制劑不良反應(yīng)等，并使用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)受者的心理狀況進(jìn)行調(diào)查，均采用4級(jí)評(píng)分，將20個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目相加得分再乘以1.25，取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分。分值越高，表示其焦慮或抑郁癥狀越嚴(yán)重。正式調(diào)查前，抽取36例研究對(duì)象進(jìn)行預(yù)調(diào)查，在其初次完成調(diào)查問卷的2～3周內(nèi)進(jìn)行量表的再次填寫，重測(cè)信度為0.802；計(jì)算得到量表總的Cronbach’sα信度系數(shù)為0.862，各維度因子載荷均＞0.7；量表的專家內(nèi)容效度指數(shù)在0.921～1.000的范圍內(nèi)。與正式研究無重復(fù)病例。

1.3 調(diào)查方法 研究人員采用問卷的方式對(duì)患者或家屬進(jìn)行面對(duì)面詢問或電話訪問，調(diào)查其受者服藥依從性，收集相關(guān)資料。共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷184份，有效回收率92%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)、方差分析及多元線性逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 肝移植受者的依從性 本次調(diào)查結(jié)果顯示，肝移植受者的總體依從性得分為23～46分，平均得分（39.2±4.7）分，服用免疫藥物、自我監(jiān)測(cè)、良好習(xí)慣以及隨訪依從性平均每條目得分分別為（3.6±0.4）分、（2.2±0.8）分、（3.4±0.5）分和（3.3±0.7）分。

2.2 肝移植受者服藥依從性的單因素分析

2.2.1 肝移植受者一般資料與服藥依從性的關(guān)系見表1。

表1 肝移植受者一般資料與服藥依從性的關(guān)系（分，±s）

表1 肝移植受者一般資料與服藥依從性的關(guān)系（分，±s）

因素 例數(shù)（n） 依從性總分 t／F值 P值性別15 31.5±3.4 0.92 ＞0.05男126 40.1±4.4女58 39.2±6.8年齡1.55 ＞0.05≤50 131 38.9±5.3＞50 53 37.4±6.2文化程度 5.54 ＜0.05小學(xué)及以下 26 36.1±5.2初中 75 36.5±4.8高中 45 37.1±4.7大專及以上 38 42.4±3.1家庭平均月收入（元） 5.64 ＜0.05＜3 000 45 36.4±5.3 3 000～6 000 72 39.2±4.9＞6 000 67 41.5±3.6醫(yī)保情況 5.78 ＜0.05有173 40.4±4.1無11 34.8±4.2術(shù)后時(shí)間（月） 5.57 ＜0.05 1～3 51 40.9±3.9 4～6 60 39.5±4.8 7～12 30 36.1±3.7＞12 43 34.6±4.1免疫制劑不良反應(yīng) 1.92 ＞0.05有98 38.5±5.2無86 39.9±4.7心理狀況-焦慮 1.84 ＞0.05無150 39.6±4.4輕度 34 38.2±3.9心理狀況-抑郁 8.70 ＜0.05無120 39.8±4.1輕度 30 37.5±4.6中度 19 36.2±4.2重度

2.2.2 肝移植受者的SAS、SDS評(píng)分情況 肝移植受者的SAS評(píng)分為27～54分，平均評(píng)分（39.6±6.2）分，顯著高于國(guó)內(nèi)常模（33.8±5.9）分；SDS評(píng)分為24～76分，平均評(píng)分（41.8±10.6）分，顯著高于國(guó)內(nèi)常模（41.8±10.6）分，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 肝移植受者出院后服藥依從性多因素回歸分析見表2。

本研究中，自變量對(duì)服藥依從性影響作用從大到小依次是文化程度、抑郁、移植術(shù)后時(shí)間和醫(yī)保情況。R2值顯示，這4個(gè)變量共解釋了服藥依從性總方差變異的20.6%。其中，文化程度、醫(yī)保情況與服藥依從性呈正相關(guān)，表明文化程度越高，服藥依從性越好；有醫(yī)保的受者，服藥依從性越好。移植術(shù)后時(shí)間、抑郁情況與服藥依從性呈負(fù)相關(guān)，表明術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)，服藥依從性越差；抑郁程度越高，服藥依從性越差。

表2 肝移植受者出院后服藥依從性多因素回歸分析

3 討論

3.1 肝移植受者的服藥依從性會(huì)隨術(shù)后時(shí)間變化本研究顯示，患者的依從性是動(dòng)態(tài)變化的，隨著移植術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的依從性也逐漸降低。這可能是術(shù)后初期肝移植受者感受到了生命的重生，因而對(duì)移植肝倍感愛護(hù)，遵從醫(yī)囑服藥。但隨著移植時(shí)間的延長(zhǎng)，受者感覺逐漸變淡，對(duì)肝的關(guān)注力也下降，隨之服藥依從性也變差［4］。也可能與術(shù)后移植受者逐漸感覺機(jī)體功能穩(wěn)定后，隨之感受到的藥物不良反應(yīng)癥狀越發(fā)突出，使患者的依從性變差［5］。研究表明，受者術(shù)前的服藥依從性對(duì)其術(shù)后服藥依從性具有預(yù)測(cè)作用。因此，在肝移植患者等待移植期間，就采取干預(yù)措施提高其服藥依從性；對(duì)于術(shù)后時(shí)間較長(zhǎng)依從性較差的受者，可與受者居住地的社區(qū)服務(wù)中心建立聯(lián)系，由社區(qū)責(zé)任醫(yī)師電話或上門隨訪，對(duì)受者及其家屬強(qiáng)調(diào)按時(shí)、按量遵醫(yī)囑服藥的重要性，并督促其定期去醫(yī)院檢查。

3.2 肝移植受者受教育程度越高，服藥依從性越好本研究顯示，文化程度成為影響受者服藥依從性的首要因素。學(xué)歷越高，其服藥依從性較好，與其他文獻(xiàn)報(bào)道研究相符［6］，其中接受過大學(xué)教育者其服藥依從性更高。究其原因，可能為學(xué)歷越高者更能夠正確理解治療方案，掌握藥物知識(shí)，藥物依從性也愈高。因收治的患者受教育程度相對(duì)不高，可以將其家人、朋友作為自身的支持系統(tǒng)，維持良好的依從性。在可行的前提下，簡(jiǎn)化藥物治療方案。準(zhǔn)備諸如藥盒等輔助服藥工具，使移植受者將服用免疫抑制藥物融入日常的行為習(xí)慣中。

3.3 肝移植受者的家庭收入、醫(yī)保情況影響其服藥依從性 本研究顯示，家庭收入和有無醫(yī)保均顯著影響受者的服藥依從性。移植術(shù)后受者服用的免疫抑制藥物價(jià)格高昂。在我國(guó)，即使有各種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)，移植受者仍需要承擔(dān)部分免疫抑制藥物的費(fèi)用；且由于各類醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的比例、額度不同，移植受者需要承擔(dān)的費(fèi)用不同。對(duì)于較年輕的患者可鼓勵(lì)其恢復(fù)工作或再就業(yè)，樹立對(duì)未來生活的信心，減輕經(jīng)濟(jì)壓力的同時(shí)，也有助于緩解受者的抑郁情緒。

3.4 肝移植受者的抑郁程度影響其服藥依從性 本研究顯示，抑郁程度顯著影響服藥依從性。受者以情緒低落為主要特征，主要表現(xiàn)為自責(zé)內(nèi)疚、消極悲觀、對(duì)前途喪失信心，甚者出現(xiàn)自殺傾向。這類患者住院后因?yàn)槭芟麡O情緒影響，往往拒絕治療。護(hù)理工作中，可采用認(rèn)知和支持性心理護(hù)理，使患者非理性認(rèn)知改變?yōu)槔硇哉J(rèn)知，擺脫舊的不合理信念和思維方式，以理性信念面對(duì)現(xiàn)實(shí)生活，從而增強(qiáng)其治療依從性［7］。

4 小結(jié)

提高肝移植受者的服藥依從性對(duì)于提高其術(shù)后生存率以及生存質(zhì)量有著重要意義。服藥依從性的單因素分析顯示，不同文化程度、家庭平均月收入、醫(yī)保情況、術(shù)后時(shí)間以及抑郁情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肝移植受者的SAS、SDS評(píng)分均顯著高于國(guó)內(nèi)常模，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)多元回歸分析，影響受者服藥依從性的主要因素為移植術(shù)后時(shí)間、文化程度、醫(yī)保情況及抑郁情況。臨床上需要采取針對(duì)性護(hù)理措施，提高服藥依從性。