早期妊娠婦女維生素D水平的研究

袁程蓉，華 凱，孟公平，商良波，鄭幽冰，章曉豐，俞鐘瀅

(1.嵊州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，浙江 嵊州 312400；2.紹興市婦幼保健院 醫(yī)聯(lián)體單位，浙江 紹興 312000)

目前認(rèn)為維生素D是一種類固醇激素，可以促進(jìn)腸道對鈣的吸收，強(qiáng)健骨骼，增加肌肉控制力和神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，以往作為鈣促進(jìn)劑，在補(bǔ)鈣的同時補(bǔ)充維生素D。近年來發(fā)現(xiàn)，維生素D在生殖內(nèi)分泌方面具有重要作用，可通過多種途徑影響人類的生殖。有報道顯示，維生素D與多囊卵巢綜合征[1]、子宮內(nèi)膜異位癥[2]及妊娠相關(guān)疾病如子癇前期、妊娠期糖尿病、細(xì)菌性陰道病等[3-4]具有一定的相關(guān)性。25-羥基維生素D[25-(OH)D]在血液中濃度高、穩(wěn)定、半衰期較長，是反映維生素D營養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)[5]。目前，國內(nèi)關(guān)于早期妊娠婦女維生素D水平的相關(guān)報道較少。本研究通過檢測早期妊娠婦女血清25-(OH)D水平，以揭示本地早期妊娠婦女的維生素D水平及其對早期妊娠結(jié)局的影響，為本地孕前婦女保健和孕期管理提供相關(guān)的證據(jù)。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選擇2017年6至11月在嵊州市婦幼保健院婦科就診的難免流產(chǎn)患者和進(jìn)行人工流產(chǎn)的正常早孕婦女作為研究對象。難免流產(chǎn)組的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：①有停經(jīng)史，孕周在7～10周，妊娠早期有妊娠反應(yīng)史，妊娠初期懷孕征象逐漸消退；②陰道出血，伴或不伴腹痛；③子宮增大；④實驗室檢查尿妊娠試驗陽性及血hCG升高；⑤B超確診宮內(nèi)妊娠，胚胎停止發(fā)育，無妊娠繼續(xù)的可能。正常早孕組的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿接受早期人工流產(chǎn)的孕婦；②有停經(jīng)史，孕周在7～10周；③無陰道出血及腹痛；④實驗室檢查尿妊娠試驗陽性及血hCG升高；⑤B超確診宮內(nèi)妊娠，孕單活胎。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的難免流產(chǎn)組、正常早孕組孕婦分別為70例和75例。

所有入組孕婦均為長期生活在本地的孕婦，均無藥物補(bǔ)充維生素D史，無自然流產(chǎn)史及死胎死產(chǎn)史，無家族遺傳性疾病史、無自身免疫性疾病史。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1樣本采集

空腹?fàn)顟B(tài)下用采血針和真空分離膠管采集觀察組及對照組靜脈血5mL，常規(guī)EDTA抗凝后采用離心機(jī)進(jìn)行離心，3 500r/min，離心10min，收集血清于4℃冰箱保存，用于指標(biāo)檢測。

1.2.2研究方法與儀器

采用高效液相色譜—串聯(lián)質(zhì)譜法檢測兩組孕婦外周血中血清25-(OH)D濃度。本次研究委托杭州金域醫(yī)學(xué)檢驗機(jī)構(gòu)進(jìn)行。采用美國AB公司的液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜儀(API4000)；采用美國SIGMA公司的標(biāo)準(zhǔn)品和內(nèi)標(biāo)品(生產(chǎn)批號：SA072314、CA005732)；采用德國RECIPE公司的質(zhì)控品(生產(chǎn)批號：CFS93742)；采用美國標(biāo)準(zhǔn)化委員會給出的用于核查25-(OH)D檢測方法準(zhǔn)確度的標(biāo)準(zhǔn)品SRM97(生產(chǎn)批號：736410)。高效液相色譜—串聯(lián)質(zhì)譜法步驟如下：①吸取200μL血清+蛋白沉淀試劑+內(nèi)標(biāo)；②震蕩后加入萃取溶劑，震蕩萃?。虎畚∩锨逡?，氮氣吹干；④定容100μL上機(jī)測試。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn)

維生素D營養(yǎng)狀況的判定采用美國內(nèi)分泌協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)，即血清25-(OH)D含量<20ng/mL判定為維生素D缺乏，20～<30 ng /mL為維生素D不足，≥30ng/mL屬于維生素D充足[6]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般結(jié)果

在收入院的難免流產(chǎn)患者140人，正常早孕婦女420人中，知情同意后自愿參加課題，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的難免流產(chǎn)患者有70例，正常早孕婦女有75例。難免流產(chǎn)組平均年齡(26.24±3.67)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)[(20.79±1.96)kg/m2]；正常早孕組平均年齡(27.50±4.78)歲，平均BMI(21.15±2.00)kg/m2。兩組患者年齡、BMI等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 25-(OH)D水平比較

難免流產(chǎn)組的25-(OH)D水平明顯低于正常早孕組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，難免流產(chǎn)組25-(OH)D缺乏比例高于正常早孕組，而不足和充足比例低于正常早孕組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1兩組25(OH) D水平比較[n(%)]

Table 1 Comparison of 25 (OH) D levels between two groups[n(%)]

注：★中位數(shù)(四分位間距)。

2.3正常早孕組25-(OH)D水平分布情況

隨著孕周的增加，正常早孕組維生素D缺乏率有下降趨勢，但受限于樣本數(shù)量無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2不同孕期正常早孕組血清25-(OH)D缺乏狀況[n(%)]

Table 2 Deficiency of serum 25 (OH) D levels in normal early pregnant women in different pregnant periods[n (%)]

組別例數(shù)(n)25-(OH)D缺乏25-(OH)D不足25-(OH)D充足妊娠7～8周3122(70.97)9(29.03)0妊娠>8～9周2517(68.00)8(32.00)0妊娠>9～10周1910(52.63)7(36.84)2(10.53)χ21.871P0.394

2.4難免流產(chǎn)組25-(OH)D水平分布情況

難免流產(chǎn)組維生素D缺乏率在不同孕期差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，妊娠9周以后，維生素D缺乏率不但未隨孕周的增加而下降，反而有明顯的升高，見表3。

表3不同孕期難免流產(chǎn)組血清25-(OH)D缺乏狀況[n(%)]

Table 3 Deficiency of serum 25 (OH) D levels in inevitable abortion women in different pregnant periods[n(%)]

組別例數(shù)(n)25-(OH)D缺乏25-(OH)D不足25-(OH)D充足妊娠7～8周1615(93.75)1(6.25)0妊娠>8～9周127(58.33)5(41.67)0妊娠>9～10周4237(88.09)5(11.91)0χ27.644P0.029

3討論

3.1維生素D生物轉(zhuǎn)化過程

維生素D為脂溶性類固醇衍生物，在人體內(nèi)主要有兩種形式：維生素D2(麥角骨化醇)和維生素D3(膽骨化醇)，其中維生素D3占人體維生素D總量的90%～95%。維生素D3主要經(jīng)紫外線照射皮膚時由7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化而來，這是人體獲得維生素D的主要途徑，由食物中獲得的維生素D只占少部分。體內(nèi)維生素D受紫外線輻射程度、膳食補(bǔ)充量、年齡、體重及機(jī)體吸收和代謝等多種因素影響。

3.2我國維生素D缺乏情況的概述

在我國，孕婦維生素D缺乏或不足現(xiàn)象較為普遍。Song等[7]對北京地區(qū)孕婦的調(diào)查結(jié)果顯示，100%孕婦維生素D不足，90%孕婦維生素D缺乏。Tao等[8]對上海孕婦維生素D營養(yǎng)狀況的調(diào)查顯示，90.5%以上孕婦維生素D達(dá)不到充足水平。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是正常早孕婦女，還是難免流產(chǎn)患者，維生素D充足率不到3%，在本地婦女中維生素D不足或缺乏呈普遍現(xiàn)象，需要重視。難免流產(chǎn)組25-(OH)D水平明顯低于正常早孕組，說明維生素D不足或缺乏與自然流產(chǎn)具有一定的相關(guān)性。本地婦女中維生素D不足或缺乏可能與以下因素有關(guān)：①以白為美的價值觀拒絕日光浴，阻斷或縮小了人體獲得維生素D的主要途徑。②孕期戶外活動相對減少，日曬更加不足。③缺乏相應(yīng)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，沒能及時通過藥物和食物補(bǔ)充維生素D。

3.3難免流產(chǎn)與正常妊娠孕婦25-(OH)D水平的比較

有研究表明，妊娠期女性體內(nèi)維生素D水平隨著妊娠進(jìn)展逐漸升高。因妊娠期母體腎臟1α羥化酶活性增加，1,25-(OH)2D合成增加，且1,25-(OH)2D半衰期延長[9]。子宮內(nèi)膜、蛻膜組織可合成1,25-(OH)2D和24，25-(OH)2D，胎盤可合成24,25-(OH)2D。胎盤合成的24,25-(OH)2D累積在骨組織中，參與胎兒骨骼骨化，導(dǎo)致妊娠期婦女體內(nèi)維生素D水平升高[10]。張名旭等[11]研究發(fā)現(xiàn)妊娠早期婦女25-(OH)D水平低于妊娠中期。基于此，本課題又分析了早期正常妊娠婦女和早期異常妊娠婦女(難免流產(chǎn)組)血清25-(OH)D水平分布情況。在正常早孕婦女中，隨著孕周的增加血清25-(OH)D水平有所增加，維生素D缺乏率從趨勢上看有下降趨勢，但無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，可能與本研究的樣本數(shù)量不夠大有關(guān)。難免流產(chǎn)患者維生素D缺乏率在不同孕周有統(tǒng)計學(xué)差異，妊娠9周以后，維生素D缺乏率不但未隨孕周增加而降低，反而有明顯的升高，這與相關(guān)文獻(xiàn)報道不相符[1]，是否在難免流產(chǎn)患者中子宮內(nèi)膜、蛻膜組織合成維生素D等機(jī)制也受影響，有待進(jìn)一步研究證實。

3.4維生素D水平缺乏對早孕婦女的危害

正常妊娠的維持，除了良好的胚胎這個內(nèi)因外，還與子宮內(nèi)膜容受性、子宮腔形態(tài)、生殖內(nèi)分泌狀態(tài)和病原體的影響等外因都有一定的關(guān)系,自然流產(chǎn)與免疫因素的相關(guān)性已得到相關(guān)研究的支持[12]。以往認(rèn)為，維生素D的功能主要是參與鈣磷代謝，維持骨骼穩(wěn)態(tài)，近年來的許多研究發(fā)現(xiàn)，維生素D還具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、緩解胰島素抵抗等作用，與心血管疾病、糖尿病、自身免疫性疾病、感染性疾病、腫瘤等疾病的發(fā)生有密切關(guān)系[13-14]。維生素D是一種類固醇激素，在生殖內(nèi)分泌方面，包括對正常妊娠的維持等具有重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，難免流產(chǎn)患者的維生素D水平明顯低于正常早孕婦女，難免流產(chǎn)患者的維生素D不足或缺乏影響度明顯高于正常早孕婦女。說明維生素D不足或缺乏與自然流產(chǎn)相關(guān)。我們的發(fā)現(xiàn)與相關(guān)文獻(xiàn)報道相符[15]。

綜上所述，嵊州本地早期妊娠婦女普遍存在維生素D不足和缺乏的現(xiàn)象，需要重視。早期自然流產(chǎn)患者的維生素D水平明顯低于正常早孕婦女，維生素D低水平的孕婦更易發(fā)生自然流產(chǎn)。因此，有必要對有生育要求的婦女加強(qiáng)宣傳力度，普及維生素D相關(guān)知識，在孕前指導(dǎo)生育期婦女改變生活方式，增加日照時間，營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充不應(yīng)僅關(guān)注傳統(tǒng)意義上的鈣、鐵、葉酸等，應(yīng)同時補(bǔ)充維生素D。