中國婦女孕前肥胖合并多囊卵巢綜合征診治路徑

中國婦女孕前肥胖診治路徑專家委員會(huì)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性最常見的代謝性疾病和內(nèi)分泌紊亂，其特點(diǎn)是稀發(fā)排卵或無排卵、雄激素過多和卵巢多囊樣改變，多數(shù)病人伴有超重或肥胖。這些問題影響女性一生健康，本文通過對婦女孕前肥胖合并PCOS臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診治路徑進(jìn)行詳細(xì)闡述，為臨床實(shí)踐提供一定的指導(dǎo)。

問題1.什么是多囊卵巢綜合征？

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡婦女常見的一種復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常所致的疾病，以慢性無排卵和高雄激素血癥為特征，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂、不孕、多毛和/或痤瘡。目前不同地區(qū)統(tǒng)計(jì)PCOS的患病率(采用1990年NIH診斷標(biāo)準(zhǔn)來確定)為6%～12%。

PCOS病因不清，某種程度上受環(huán)境因素(比如，飲食和肥胖的發(fā)生)影響而發(fā)病?？赡芘c調(diào)節(jié)促性腺激素分泌和作用、胰島素分泌和作用、體重和能量調(diào)節(jié)以及雄激素生物合成和作用方面的基因變異有關(guān)。

問題2.懷疑多囊卵巢綜合征病史詢問什么？

包括：①現(xiàn)病史：患者年齡、就診的主要原因、月經(jīng)情況[如有月經(jīng)異常應(yīng)仔細(xì)詢問異常的類型(稀發(fā)、閉經(jīng)、不規(guī)則出血)，月經(jīng)情況有無變化，月經(jīng)異常的始發(fā)年齡等]，婚姻狀況，有無不孕病史和目前是否有生育要求；②一般情況：體質(zhì)量的改變(超重或肥胖患者應(yīng)詳細(xì)詢問體質(zhì)量改變情況)，飲食和生活習(xí)慣；③既往史：既往就診的情況、相關(guān)檢查的結(jié)果、治療措施及治療效果；④家族史：家族中糖尿病、肥胖、高血壓、體毛過多的病史，以及女性親屬的月經(jīng)異常情況、生育狀況、婦科腫瘤病史。

問題3.懷疑多囊卵巢綜合征體格檢查需注意什么？

包括：①全身體格檢查：身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓、乳房發(fā)育、有無擠壓溢乳、體毛多少與分布、有無黑棘皮征、痤瘡；②婦科檢查：陰毛分布及陰蒂大小。

問題4.高雄激素的臨床表現(xiàn)是什么？

高雄激素的主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂、不孕、多毛和/或痤瘡。多毛(一般采用Ferriman-Gallwey評分)，特別是男性型黑粗毛，但需考慮種族差異，漢族人群常見于上唇、下腹部、大腿內(nèi)側(cè)等，乳暈、臍部周圍可見粗毛也可診斷為多毛。在青年女性中，僅多毛癥是生化高雄激素的替代。

問題5.什么是多囊卵巢(polycystic ovarian morphology，PCOM)

PCOM是超聲檢查對卵巢形態(tài)的一種描述。PCOM超聲相的定義為：一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～9 mm的卵泡數(shù)≥12個(gè)，和/或卵巢體積≥10 mL(卵巢體積按0.5×長徑×橫徑×前后徑計(jì)算)。但在過去的幾年來，隨著超聲波技術(shù)的迅速進(jìn)步，在一個(gè)卵巢里觀察到的小卵泡數(shù)增加了至少2倍。而臨床醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到卵巢超聲檢查的結(jié)果很大程度上取決于超聲波的靈敏度。美國雄激素學(xué)會(huì)(AES)指南建議，超聲機(jī)器使用新的卵泡自動(dòng)編號(hào)軟件，至少8 mHz頻率的探頭評價(jià)卵巢形態(tài)學(xué)是最佳的。鹿特丹指南建議PCOM在整個(gè)卵巢測量2～9mm中至少有12個(gè)卵泡或發(fā)現(xiàn)卵巢體積增大(>10mL)。新的AES指南，基于新的超聲波技術(shù)數(shù)據(jù)的匯總，提高了小卵泡計(jì)數(shù)的門檻至25個(gè)。因此使用新的超聲波技術(shù)，患者診斷PCOM需整個(gè)卵巢測量2～9mm中至少有25個(gè)卵泡，卵巢大小閾值不受新技術(shù)的影響，10mL仍然是正常卵巢和卵巢增大之間的閾值。如果臨床醫(yī)生不確定用哪種超聲技術(shù)診斷，PCOM診斷不應(yīng)基于卵泡計(jì)數(shù)，而應(yīng)僅基于卵巢的大小。

問題6.超聲檢查前的注意事項(xiàng)有什么？

超聲檢查前應(yīng)停用性激素類藥物至少1個(gè)月。稀發(fā)排卵患者若有卵泡直徑>10mm或有黃體出現(xiàn)，應(yīng)在以后的月經(jīng)周期進(jìn)行復(fù)查，應(yīng)盡量選擇經(jīng)陰道超聲檢查。

問題7.什么情況下可以出現(xiàn)PCOM？

PCOM并非PCOS患者所特有。正常育齡期婦女中20%～30%可有PCOM，也可見于口服避孕藥后、閉經(jīng)等情況時(shí)。

問題8. PCOS的性激素改變有哪些？

包括：①高雄激素血癥：血清總睪酮水平正?；蜉p度升高，通常不超過正常范圍上限的2倍，檢測血清總睪酮水平最好方法是液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法游離睪酮是確定高雄激素最敏感的檢查，但當(dāng)前市售的游離睪酮測定多不可靠，因此，不推薦常規(guī)檢測。其他可伴有雄烯二酮水平升高，脫氫表雄酮(dehydroepiandrosterone，DHEA)、硫酸脫氫表雄酮水平正常或輕度升高，不建議對懷疑有PCOS的女性常規(guī)測定DHEAS，但推薦對有重度雄激素過高的女性測定DHEAS，因?yàn)橛心I上腺皮質(zhì)癌的女性中該值特別高；②抗苗勒管激素：PCOS患者的血清抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)水平可較正常明顯增高；③其他生殖內(nèi)分泌激素：部分PCOS患者伴有黃體生成素(luteinizing hormone，LH)升高，與卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)的比值(LH/FSH)≥2，但LH∶FSH比值不是PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，20%～35%的PCOS 患者可伴有血清催乳素(prolactin，PRL)水平輕度增高。

問題9. PCOS需評估的代謝指標(biāo)有什么？

口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)或測定空腹血糖、服糖后2 小時(shí)血糖水平，空腹血脂指標(biāo)測定，肝功能檢查。

問題10. PCOS需評估哪些其他內(nèi)分泌激素？

酌情選擇甲狀腺功能、胰島素釋放試驗(yàn)、皮質(zhì)醇、腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、17-羥孕酮測定。

問題11.育齡期PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

根據(jù)2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組及指南專家組推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用以下診斷名稱：

(1)疑似PCOS：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷的必需條件。另外再符合下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)：①高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；②超聲下表現(xiàn)為PCOM。

(2)確診PCOS：具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定PCOS的診斷。

問題12.高雄激素血癥或高雄激素癥狀的鑒別診斷有哪些？

(1)庫欣綜合征：是由多種病因引起的以高皮質(zhì)醇血癥為特征的臨床綜合征。約80%的患者會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，并常出現(xiàn)多毛體征。根據(jù)測定血皮質(zhì)醇水平的晝夜節(jié)律、24 h尿游離皮質(zhì)醇、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可確診庫欣綜合征。

(2)非經(jīng)典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生(atypical congenital adrenocortical hyperplasia， NCCAH)：占高雄激素血癥女性的1%～10%。臨床主要表現(xiàn)為血清雄激素水平和(或)17-羥孕酮、孕酮水平的升高，部分患者可出現(xiàn)超聲下的PCOM及月經(jīng)紊亂。根據(jù)血基礎(chǔ)17α羥孕酮水平[≥6.06nmol/L(即2ng/mL)]和ACTH刺激60分鐘后17α羥孕酮反應(yīng)[≥30.3nmol/L(即10ng/mL)]可診斷NCCAH。鑒于以上相關(guān)檢查須具備特殊的檢查條件，可轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科會(huì)診以協(xié)助鑒別診斷。中劑量地塞米松抑制試驗(yàn)對診斷有一定的幫助。

(3)卵泡膜細(xì)胞增生癥：臨床表現(xiàn)類似PCOS，有月經(jīng)稀發(fā)和高雄激素血癥，多見于30～40歲，隨年齡的增長，卵巢分泌雄激素的量逐漸增加，男性化表現(xiàn)明顯。病理：卵巢間質(zhì)增生顯著，內(nèi)有許多彌散性的黃素化卵泡膜細(xì)胞小島。

(4)卵巢或腎上腺分泌雄激素的腫瘤：患者快速出現(xiàn)男性化體征，血清睪酮或DHEA 水平顯著升高，血清睪酮水平高于5.21～6.94nmol/L(即150～200ng/dL)或高于檢測實(shí)驗(yàn)室上限的2.0～2.5倍?？赏ㄟ^超聲、MRI等影像學(xué)檢查協(xié)助鑒別診斷。

(5)其他：藥物性高雄激素血癥須有服藥史。

(6)特發(fā)性多毛：有陽性家族史，血睪酮水平及卵巢超聲檢查均正常。

問題13.排卵障礙的鑒別診斷有哪些？

(1)功能性下丘腦性閉經(jīng)：通常血清FSH、LH水平低或正常、FSH水平高于LH水平，雌二醇相當(dāng)于或低于早卵泡期水平，無高雄激素血癥，在閉經(jīng)前常有快速體質(zhì)量減輕或精神心理障礙、壓力大等誘因。

(2)甲狀腺疾病：根據(jù)甲狀腺功能測定和抗甲狀腺抗體測定可診斷。建議疑似PCOS的患者常規(guī)檢測血清促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平及抗甲狀腺抗體。

(3)高PRL血癥：血清PRL水平升高較明顯，而LH、FSH水平偏低，有雌激素水平下降或缺乏的表現(xiàn)，垂體MRI檢查可能顯示垂體占位性病變。

(4)早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)：主要表現(xiàn)為40歲之前出現(xiàn)月經(jīng)異常(閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā))、促性腺激素水平升高(FSH>25U/L)、雌激素缺乏。

問題14.PCOS相關(guān)疾病和評估有哪些？

(1)皮膚表現(xiàn)：查體時(shí)應(yīng)記錄PCOS相關(guān)的皮膚表現(xiàn)，包括：多毛癥(使用Ferriman Gallwey評分來評估多毛的程度)、痤瘡、脫發(fā)、黑棘皮癥和皮膚結(jié)節(jié)。

(2)不孕癥：PCOS患者排卵停止的可能性增加；若未出現(xiàn)排卵停止，則無法確定不孕癥風(fēng)險(xiǎn)。有生育意向的PCOS患者(患者應(yīng)通過月經(jīng)史進(jìn)行排卵情況篩查)。對于一部分月經(jīng)周期正常的PCOS患者，也可能存在排卵停止。這類患者應(yīng)加測黃體中期孕酮水平。對于PCOS患者，夫妻雙方應(yīng)同時(shí)篩查除排卵障礙以外的其它可致不孕原因。

(3)產(chǎn)科并發(fā)癥：由于合并肥胖的PCOS患者出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加(包括妊娠糖尿病、早產(chǎn)和子癇前期)，此類患者應(yīng)在產(chǎn)前接受體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、血壓和口服葡萄糖耐量等篩查。

(4)子宮內(nèi)膜癌：子宮內(nèi)膜癌與PCOS存在諸多相同的風(fēng)險(xiǎn)因子，包括肥胖、高胰島素血癥、糖尿病和陰道異常出血等。

(5)肥胖：體脂的增加，特別是腹部脂肪，與高雄激素血癥及代謝性風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。所有出現(xiàn)體脂增加的PCOS患者(包括青春期患者和成年患者)，接受針對BMI值和腰圍的篩查。

(6)抑郁：對備孕期的PCOS患者進(jìn)行病史詢問，以確定是否存在抑郁和焦慮。如果存在，則及時(shí)轉(zhuǎn)診和/或治療。

(7)睡眠呼吸障礙/阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)：針對超重/肥胖的PCOS患者，建議明確是否存在OSA相關(guān)癥狀。如果存在，建議使用多導(dǎo)睡眠描記術(shù)明確診斷。一旦診斷為OSA，患者應(yīng)轉(zhuǎn)介至相關(guān)?？平邮苤委煛?/p>

(8)非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)：對PCOS患者進(jìn)行NAFLD和NASH患病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。

(9)2型糖尿病(T2DM)：對于備孕期的PCOS患者，建議利用OGTT糖負(fù)荷量下的空腹及2小時(shí)血糖水平進(jìn)行篩查。如果患者無法或不愿意進(jìn)行OGTT，則可以糖化血紅蛋白(hemoglobin a1c，HbA1c)測定作為替代。此后每3至5年進(jìn)行復(fù)查。若患者合并腹型肥胖、體重大幅度增加、和/或出現(xiàn)糖尿病癥狀，則增加復(fù)查頻率。

(10)心血管風(fēng)險(xiǎn)：對于處于備孕期的PCOS患者，若合并以下風(fēng)險(xiǎn)因子的，建議進(jìn)行常規(guī)篩查：早發(fā)型心血管疾病家族史、吸煙、IGT/T2DM、高血壓、血脂異常、OSA和肥胖(特別是腹型肥胖)。

表1 多囊卵巢綜合征定義

注：文獻(xiàn)[1]。

表2 懷疑多囊卵巢綜合征需進(jìn)行的評估及檢查

注：文獻(xiàn)[2]。

表3 多囊卵巢綜合征相關(guān)并發(fā)癥評價(jià)

注：文獻(xiàn)[3-5]。

表4 多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型及鑒別診斷

2013 AES指南診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下3條中的2條,并排除其他疾病導(dǎo)致的類似臨床表現(xiàn),即可診斷 PCOS有雄激素過多癥的臨床和/或生化表現(xiàn)稀發(fā)排卵和/或無排卵超聲示多囊卵巢:單側(cè)卵巢體積增大超過10mL(排除囊腫及優(yōu)勢卵泡)和/或單側(cè)卵巢內(nèi)有超過12個(gè)的直徑2～9mm卵泡。多囊卵巢綜合征的分型A型高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥+排卵功能障礙+超聲表現(xiàn)為PCOMB型高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥+排卵功能障礙C型高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥+超聲表現(xiàn)為PCOMD型排卵功能障礙+超聲表現(xiàn)為PCOM鑒別診斷高雄激素血癥或高雄激素癥狀的鑒別診斷排卵障礙的鑒別診斷庫欣綜合征約80%的患者會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂,并常出現(xiàn)多毛體征。根據(jù)測定血皮質(zhì)醇水平的晝夜節(jié)律、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可確診庫欣綜合征。功能性下丘腦性閉經(jīng)通常血清FSH、LH水平低或正常、FSH水平高于LH水平,雌二醇相當(dāng)于或低于早卵泡期水平,無高雄激素血癥,在閉經(jīng)前常有快速體質(zhì)量減輕或精神心理障礙、壓力大等誘因。非經(jīng)典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生(NCCAH)主要表現(xiàn)為血清雄激素水平和(或)17α羥孕酮、孕酮水平的升高,部分患者可出現(xiàn)超聲下的PCOM及月經(jīng)紊亂。根據(jù)血基礎(chǔ)17α羥孕酮水平[≥6.06nmol/L(即2ng/mL)]和ACTH刺激60min后17α羥孕酮反應(yīng)[≥30.3nmol/L(即10ng/mL)]可診斷NCCAH。甲狀腺疾病根據(jù)甲狀腺功能測定和抗甲狀腺抗體測定可診斷。建議疑似PCOS的患者常規(guī)檢測血清促甲狀腺素(TSH)水平及抗甲狀腺抗體。卵巢或腎上腺分泌雄激素的腫瘤患者快速出現(xiàn)男性化體征,血清睪酮或DHEA水平顯著升高,如血清睪酮水平高于5.21～6.94nmol/L(即150～200ng/dL)或高于檢測實(shí)驗(yàn)室上限的2.0～2.5倍?？赏ㄟ^超聲、MRI等影像學(xué)檢查協(xié)助鑒別診斷。高PRL血癥血清PRL水平升高較明顯,而LH、FSH水平偏低,有雌激素水平下降或缺乏的表現(xiàn),垂體MRI檢查可能顯示垂體占位性病變。其他藥物性高雄激素血癥須有服藥史。特發(fā)性多毛有陽性家族史,血睪酮水平及卵巢超聲檢查均正常。早發(fā)性卵巢功能不全(POI)主要表現(xiàn)為40歲之前出現(xiàn)月經(jīng)異常(閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā))、促性腺激素水平升高(FSH>25IU/L)、雌激素缺乏。

注：文獻(xiàn)[1-2,6]。

表5 多囊卵巢綜合征的治療目標(biāo)和方案

注：文獻(xiàn)[2]。

表6 多囊卵巢綜合征的治療

高雄激素的治療藥物選擇適合人群缺點(diǎn)用法不良反應(yīng)禁忌癥短效復(fù)方口服避孕藥育齡期PCOS 患者高雄激素血癥及多毛、痤瘡的首選治療。停藥后可能復(fù)發(fā)。治療痤瘡,一般用藥3～6個(gè)月可見效;如為治療性毛過多,服藥至少需要6個(gè)月才顯效。同上表中所述同上表中所述螺內(nèi)酯適用于短效復(fù)方口服避孕藥治療效果不佳、有OC禁忌或不能耐受短效復(fù)方口服避孕藥的高雄激素患者。大劑量需注意高鉀血癥。育齡期患者在服藥期間建議采取避孕措施。每日劑量50～200mg,推薦劑量為100mg/d至少使用6個(gè)月才見效?！ぽ^常見的不良反應(yīng):高鉀血癥、胃腸道反應(yīng)·較少見的不良反應(yīng):低鈉血癥、乳房脹痛、聲音變粗、毛發(fā)增多、月經(jīng)失調(diào)、性機(jī)能下降、行走不協(xié)調(diào)、頭痛?！ず币姷牟涣挤磻?yīng):過敏反應(yīng)、暫時(shí)性血漿肌酐、尿素氮升高、輕度高氯性酸中毒、發(fā)生乳腺癌·高鉀血癥患者禁用慎用:·無尿·腎功能不全?！じ喂δ懿蝗?因本藥引起電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)肝昏迷?！さ外c血癥?！に嶂卸尽と榉吭龃蠡蛟陆?jīng)失調(diào)者代謝調(diào)整治療適合人群方法肥胖PCOS患者調(diào)整生活方式、減少體脂(詳見生活方式干預(yù)治療部分),肥胖無排卵PCOS患者體重下降至少5%～10%通常能恢復(fù)排卵周期。可選藥物適應(yīng)癥用法不良反應(yīng)禁忌癥二甲雙胍推薦用于伴胰島素抵抗及OC禁忌或不能耐受短效復(fù)方口服避孕藥的月經(jīng)紊亂患者開始一次0.25g,一日2～3次,以后根據(jù)療效逐漸加量,一般每日量1～1.5g最多每日不超過2g①常見的有:惡心、嘔吐、腹瀉、口中有金屬味;②有時(shí)有乏力、疲倦、頭暈、皮疹;③乳酸性酸中毒雖然發(fā)生率很低,但應(yīng)予注意;④可減少腸道吸收維生素B12,使血紅蛋白減少,產(chǎn)生巨紅細(xì)胞貧血,也可引起吸收不良;⑤美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)PCOS指南建議應(yīng)在發(fā)現(xiàn)妊娠后停用二甲雙肽①2型糖尿病伴有酮癥酸中毒、肝及腎功能不全肌酐>123.8μmol/L(1.4mg/dL)或預(yù)估腎小球?yàn)V過率(eGFR)<45mL/min、肺功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、嚴(yán)重感染和外傷、重大手術(shù)以及臨床有低血壓和缺氧情況;②造影檢查前;③全身情況較差的患者(如營養(yǎng)不良、脫水)。吡格列酮可提高胰島素敏感性并似乎改善高雄激素血癥,推薦用于伴有糖代謝紊亂的患者 每天15～30mg①輕中度水腫;②貧血;③誘發(fā)心力衰竭;④低血糖反應(yīng),合并使用其它降糖藥物時(shí),有發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn);⑤肝功能異常,均為輕中度轉(zhuǎn)氨酶升高,并且可逆;⑥血脂增高;⑦長期服用吡格列酮有膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)增加的趨勢。有心力衰竭(紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上)、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值上限2.5倍及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折史的患者?，F(xiàn)有或既往有膀胱癌病史的患者或存在不明原因的肉眼血尿的患者禁用本品。

孕前咨詢、檢查適合人群方案促進(jìn)生育治療之前應(yīng)先對夫婦雙方進(jìn)行檢查,確認(rèn)和盡量糾正可能引起生育失敗的危險(xiǎn)因素,如肥胖、未控制的糖耐量異常、糖尿病、高血壓等。具體措施包括減輕體質(zhì)量、戒煙酒、控制血糖血壓等,并指出減重是肥胖PCOS不孕患者促進(jìn)生育的基礎(chǔ)治療。在代謝和健康問題改善后仍未排卵者,可予藥物促排卵。參考孕前肥胖管理路徑與糖耐量異常、高血壓等管理路徑促進(jìn)生育治療藥物治療適合人群藥物地位用法不良反應(yīng)禁忌癥適用于有生育要求但持續(xù)性無排卵或稀發(fā)排卵的PCOS患者。用藥前應(yīng)排除其他導(dǎo)致不孕的因素和不宜妊娠的疾病?？肆_米芬傳統(tǒng)一線用藥從自然月經(jīng)或撤退性出血的第2～5天開始,50mg/d,共5d;如無排卵則每周期增加50mg,直至150mg/d。如卵泡期長或黃體期短提示劑量可能過低,可適當(dāng)增加劑量;如卵巢刺激過大可減量至25mg/d。·較常見的不良反應(yīng):腫脹、胃痛、盆腔或下腹部痛(卵巢增大或囊腫形成或卵巢纖維瘤增大?！ぽ^少見的不良反應(yīng):視力模糊、復(fù)視、眼前感到閃光、眼睛對光敏感、視力減退、皮膚和鞏膜黃染?！は铝蟹磻?yīng)持續(xù)存在時(shí)應(yīng)予以注意:潮熱、乳房不適、便秘或腹瀉、頭昏或暈眩、頭痛、月經(jīng)量增多或不規(guī)則出血、食欲和體重增加、毛發(fā)脫落、精神抑郁、精神緊張、好動(dòng)、失眠、疲倦、惡心嘔吐、皮膚紅疹、過敏性皮炎、風(fēng)疹塊、尿頻等,也可有體重減輕。國外有極個(gè)別發(fā)生乳腺癌的報(bào)告?！ぴ虿幻鞯牟灰?guī)則陰道出血·子宮肌瘤·卵巢囊腫·肝功能損害·精神抑郁·血栓性靜脈炎來曲唑一線用藥;并可用于克羅米芬抵抗或失敗患者的治療。從自然月經(jīng)或撤退性出血的第2～5天開始,2.5mg/d,共5d;如無排卵則每周期增加2.5mg,直至5.0～7.5 mg/d?！ぽ^常見的不良反應(yīng):惡心、頭痛、骨痛、潮熱和體重增加·較少見不良反應(yīng):便秘、腹瀉、瘙癢、皮疹、關(guān)節(jié)痛、胸痛、腹痛、疲倦、失眠、頭暈、水腫、高血壓、心律不齊、血栓形成、呼吸困難、陰道流血促性腺激素作為克羅米芬或來曲唑的配合用藥,也可作為二線治療。適用于克羅米芬抵抗和(或)失敗的無排卵不孕患者。①聯(lián)合來曲唑或克羅米芬使用,增加卵巢對促性腺激素的敏感性,降低促性腺激素用量;②低劑量逐漸遞增或常規(guī)劑量逐漸遞減的促性腺激素方案?！ぽ^常見的不良反:惡心、頭疼、骨痛、潮熱、體重增加。·少見的不良反應(yīng):便秘、腹瀉、瘙癢、皮疹、關(guān)節(jié)痛、胸痛、腹痛、疲倦、失眠、頭暈、水腫、高血壓、心律不齊、血栓形成、呼吸困難、陰道流血?！岩捎写贵w增生或腫瘤·診斷未明的陰道流血·子宮肌瘤·卵巢囊腫或卵巢腫大·血栓性靜脈炎·對性激腺刺激激素有過敏史

促進(jìn)生育治療手術(shù)治療術(shù)式 適合人群地位腹腔鏡卵巢打孔術(shù)適用于克羅米芬抵抗、來曲唑治療無效、頑固性LH分泌過多、因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔、隨診條件差不能進(jìn)行促性腺激素治療監(jiān)測者。建議選擇體質(zhì)指數(shù)(BMI)≤34kg/m2、基礎(chǔ)LH>10IU/L、游離睪酮水平高的患者。不常規(guī)推薦體外受精-胚胎移植(IVF)PCOS患者經(jīng)上述治療均無效時(shí)或者合并其他不孕因素(如高齡、輸卵管因素或男性因素等)時(shí)需采用IVF治療。三線治療方案體外成熟培養(yǎng)主要適應(yīng)證為:①對促排卵藥物不敏感,如對克羅米芬抵抗、對低劑量促性腺激素長時(shí)間不反應(yīng),而導(dǎo)致卵泡發(fā)育或生長時(shí)間過長;②既往在常規(guī)低劑量的促性腺激素作用下,發(fā)生過中重度卵巢過度刺激綜合征的患者。應(yīng)用仍有爭議

注：文獻(xiàn)[2,7-8]。

表7 多囊卵巢綜合征的預(yù)后及隨訪

注：文獻(xiàn)[3,9-10]。