早產(chǎn)低體質量兒經(jīng)彩色多普勒超聲引導下臍靜脈置管可行性研究*

陳獻明，余春柳，郭建平，張艷紅，黃嘉成

（1.深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院 超聲科，廣東 深圳 518100；2.深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院 超聲科，廣東 深圳 5181000）

在過去的幾十年，臍靜脈置管術（umbilical venous catheter,UVC）被廣泛的用于危重新生兒的搶救[1]，是新生兒重癥監(jiān)護的重要技術，臨床上用于腸外靜脈營養(yǎng)、輸注藥物、血液置換及中心靜脈壓監(jiān)測等，是極低體質量兒重要生命通道[2]。經(jīng)外周置入中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter,PICC）也是現(xiàn)今臨床上常用的一項技術[3-4]，但由于低體質量兒血管極細及其PICC插管過程相對復雜，成功率低。而臍靜脈比外周血管管徑粗、管壁厚，且臍靜脈置管導管管徑較PICC管徑大，可直接輸注血液及血液制品，操作比PICC簡單。臍靜脈置管術導管尖端位置與并發(fā)癥密切相關，通常確定導管尖端位置可靠的方法是置管固定后行X線攝片，X線攝片只能根據(jù)靜脈的解剖定位及骨骼標示判斷導管是否異位，對導管尖端的定位往往不太精確。近年來超聲引導臍靜脈置管的方式逐漸被使用[5]，但是超聲引導的臍靜脈置管術仍存在爭議。因此，本研究對彩色多普勒超聲引導下臍靜脈置管的可行性進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2016年2月-2018年2月新生兒科病房收治的早產(chǎn)低體質量兒80例，早產(chǎn)低體質量兒選擇胎齡在37周以前出生的活產(chǎn)嬰兒，體質量在2 500 g以下；早產(chǎn)低體質量兒均排除心臟先天疾患，生命體征平穩(wěn)；臍部無畸形；本研究經(jīng)本院倫理委員會同意，所有患兒家屬簽署知情同意書。將早產(chǎn)低體質量兒隨機分為兩組，一組為經(jīng)彩色多普勒超聲引導下臍靜脈置管組，其中男19例，女21例；平均胎齡（31±5.31）周，平均體質量（2 130±170）g；另一組為對照組，其中男22例，女18例；平均胎齡（32±4.99）周，平均體質量（2 091±189）g，采用常規(guī)臍靜脈置管術。兩組患兒的體質量、性別及孕周差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 置管方法

所有置管由新生兒科具有PICC操作資格的護士操作，彩色多普勒超聲引導由指定超聲醫(yī)師完成。彩超引導組：在患兒安靜狀態(tài)下進行超聲引導下置管，常規(guī)消毒、鋪巾，距離臍帶根部10 mm處再次斷臍，選定臍靜脈，使導管內(nèi)充滿含有肝素的生理鹽水，慢慢插入導管，利用彩色高頻超聲的高分辨率特點，在上腹、胸部及劍突下采用橫切、縱切及斜切等多切面動態(tài)觀察導管的整個置入過程（見圖1），結合彩色多普勒超聲心動圖檢查，顯示肝左葉長短軸、下腔靜脈長軸、四腔心、兩房心等切面使導管尖端定位于下腔靜脈內(nèi)距離右心房5～10 mm處（圖見2），避免出現(xiàn)導管異位的發(fā)生，臍殘端縫合并將導管固定于腹壁。

圖1 臍靜脈導管進入門靜脈左外葉上段支內(nèi)

圖2 下腔靜脈內(nèi)正常位置的臍靜脈導管

對照組采用盲穿法，患兒取仰臥位于保溫臺上，測量患兒肩部到臍帶根部的距離以判斷置管的長度。將患兒固定于保溫臺上，常規(guī)消毒，鋪巾，剪開臍帶，將置管插入患兒臍靜脈，置管后行床旁X線攝片觀察導管尖端位置，并根據(jù)具體情況進行調(diào)整。所有超聲圖像均存儲保存，記錄操作時間及有無并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.3 檢測指標

①置管一次性成功率：置管一次性成功率 =置管一次性成功的例數(shù)/全部患兒例數(shù) ×100%；② 置管留置時間：記錄兩組患兒置管留置時間，進行兩組間比較；③并發(fā)癥發(fā)生率：對兩組患兒置管后的并發(fā)癥進行記錄，并計算每種并發(fā)癥及總的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

對置管一次性成功率、置管時間及并發(fā)癥進行數(shù)據(jù)整理，對彩色多普勒超聲引導組與對照組相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0版本軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 彩超引導組與常規(guī)對照組置管結果比較

彩超引導組置管一次性成功率為100%，而常規(guī)對照組置管一次性成功率為77.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；彩超引導組置管留置時間為（11.51±1.29）d，而常規(guī)對照組置管留置時間為（8.74±1.33）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組置管一次性成功率及置管留置時間比較

2.2 彩超引導組與常規(guī)對照組置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較

彩超引導組置管后總并發(fā)癥發(fā)生率為5%，而常規(guī)對照組置管后總并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

早產(chǎn)低體質量兒因胎齡小，并發(fā)癥較多，經(jīng)口喂養(yǎng)困難，往往需要靜脈給藥及營養(yǎng)支持[6-7]。雖然臨床上開通靜脈通道的方式有很多，如經(jīng)外周置入中心靜脈置管（PICC）、外周淺靜脈置管（peripherally inserted vein,PIV）等，但是都存在一些不足[8-9]。

近年來臍靜脈置管術（UVC）因其操作簡單且并發(fā)癥較少得到較好的應用。目前常規(guī)的UVC是在盲插后經(jīng)X線檢測對導管末端進行定位，由于是導管插入后再行X線對導管末端進行檢查，這對操作人員的技術要求較高，而且一次性成功率也會大大降低。同時X線也會對患兒造成損傷。最近有臨床學者提出可以用彩色超聲引導臍靜脈置管代替常規(guī)的UVC，主要因為超聲能夠實時監(jiān)測插管的方向、深度及置管情況，從而保證插管的成功率，而且超聲無輻射不會像X線對新生兒造成損害[10-11]。目前的導管采用的都是一次性硅膠材料制備，與血管組織具有較好的組織相容性，可延長導管的留置時間。本研究也發(fā)現(xiàn)，彩色超聲引導臍靜脈置管極大提高置管的一次性成功率，甚至可達100%，而且導管的留置時間也明顯高于傳統(tǒng)的盲插法。

UVC是一種具有創(chuàng)傷性的操作，如果一次性插管不成功則需要再次進行插管，這會加重對臍靜脈的損傷[12]，同時，UVC很多并發(fā)癥是由于導管末端進入肝臟或導管末端異位造成內(nèi)膜損傷[13]。而彩超引導下的UVC因可以實時監(jiān)測導管的深度、走向極大地提高置管的一次性成功率，避免導管末端損傷肝臟或內(nèi)膜。本研究也發(fā)現(xiàn)彩色超聲引導臍靜脈置管的并發(fā)癥率明顯低于常規(guī)的盲法，這與之前的研究結果相符[14]。

本研究主要對比探討彩色超聲引導臍靜脈置管與常規(guī)置管的優(yōu)缺點，致力于尋求更為簡單、有效的臍靜脈插管方法，以解除患兒的痛苦。本研究因采用回顧性的分析方法，可能受到各種因素的影響，如操作人員、操作環(huán)境及護理情況等，后續(xù)可把這些因素考慮進去綜合比較。

綜上所述，彩超引導下的UVC不論在置管的效果，還是置管后的并發(fā)癥發(fā)生率都明顯優(yōu)于常規(guī)的UVC，說明早產(chǎn)低體質量兒經(jīng)彩超引導下的UVC是可行的。